蔡 勇，李 璟，歐 琴

糖尿病患者因胰島素缺乏或/和胰島素生物利用障礙而致糖代謝紊亂，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)更為多見，占糖尿病患者90%左右，主要以出現(xiàn)胰島素抵抗(IR)為主[1，2]。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)肝組織學(xué)改變與酒精性肝病類似，但患者無過量酒精攝入史，表現(xiàn)為肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積[3]。據(jù)調(diào)查顯示[4]，T2DM患者NAFLD發(fā)生率高達21%～78%左右，遠高于普通人群，而T2DM的發(fā)生可導(dǎo)致NAFLD患者病情惡化，造成肝炎和肝纖維化進展，肝細胞癌(HCC)發(fā)生風險也增加。網(wǎng)膜素(omentin)在網(wǎng)膜脂肪組織中特異性表達，循環(huán)于血液，參與胰島素刺激的糖代謝[5]。在炎癥狀態(tài)下，脂肪細胞分泌的視黃醇結(jié)合蛋白4(retionol binding protein 4，RBP4)水平明顯升高，干擾胰島素受體，致使信號傳導(dǎo)障礙，外周組織葡萄糖利用率進一步降低，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂[6]。Ⅰ型原膠原氨基端前肽(propeptide of typeⅠprocollagen，PINP)反映骨代謝水平，與糖脂代謝和IR存在密切的關(guān)系[7]。本研究檢測了T2DM合并NAFLD患者血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP水平變化，分析了它們變化的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月～2021年12月我院診治的T2DM合并NAFLD患者102例[男性58例，女性44例；年齡為41～72歲，平均年齡為(56.8±10.3)歲]和T2DM患者98例[男性56例，女性42例；年齡為42～71歲，平均年齡為(57.7±10.1)歲]。符合中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[8]和《中國2型糖尿病診斷指南》的診斷標準[9]。排除標準：1型糖尿病或特殊類型的糖尿病、高滲性高血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、病毒性肝炎、存在全身炎癥性疾病、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎或惡性腫瘤、其他臟器功能嚴重損害、近期急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況、妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、通過。

1.2 NAFLD嚴重程度評估 根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》超聲診斷分度標準[10]，將NAFLD程度分為輕度、中度和重度。在下列表現(xiàn)中，具備①和②～④項中一項為輕度；具備①項和②～④項中的兩項為中度；具備①項和②～④項中的兩項及第⑤項則為重度。①肝區(qū)近場回聲呈現(xiàn)彌漫性增強，強于腎臟和脾臟，遠場回聲衰減；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)不清晰；③肝臟輕至中度腫大，邊緣角較圓鈍；④多普勒血流顯示肝內(nèi)血流信號減少，且血管走向正常；⑤肝右葉包膜、橫膈回聲不清晰或不完整。

1.3 血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP水平檢測 取空腹外周靜脈血4 mL，3000 r/m離心10 min，取血清，采用ELISA法檢測(上海江萊生物科技)。

2 結(jié)果

2.1 兩組BMI和血糖血脂水平比較 T2DM合并NAFLD患者BMI、 HOMA-IR、TG和LDL-C水平顯著高于T2DM患者(P<0.05，表1)。

表1 兩組BMI和血糖血脂水平比較

2.2 兩組血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP水平比較 T2DM合并NAFLD患者血清網(wǎng)膜素和PINP水平顯著低于T2DM患者，而RBP4水平顯著高于T2DM患者(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP水平比較

2.3 輕度、中度和重度NAFLD患者血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP水平比較 重度NAFLD患者血清RBP4水平顯著高于中度或輕度患者，而血清網(wǎng)膜素和和PINP水平顯著低于中度或輕度患者(P<0.05，表3)。

表3 三組血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP水平比較

2.4 血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP診斷T2DM合并重度NAFLD的效能情況 應(yīng)用血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP聯(lián)合檢測診斷T2DM合并重度NAFLD的效能顯著高于三項指標單獨評估(表4、圖1)。

表4 血清網(wǎng)膜素-1、RBP4和PINP診斷T2DM合并重度NAFLD的效能

圖1 血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP診斷T2DM合并重度NAFLD的效能

3 討論

近年來，T2DM合并NAFLD發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。研究顯示[11]，在NAFLD患者中僅3%～4%進展為肝硬化，而合并T2DM狀態(tài)下，患者發(fā)生肝纖維化的風險超過正常人的2倍，肝臟疾病所致死亡率提高20倍。與此同時，NAFLD還可刺激機體炎癥因子的釋放，造成血液高凝，促進心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。對于T2DM合并NAFLD進行有效的診斷，及時予以干預(yù)，對改善預(yù)后具有重要的價值。

網(wǎng)膜素可通過旁分泌使得胰島素敏感性增強，進一步促進糖代謝，調(diào)節(jié)體脂分布，而在血漿循環(huán)的網(wǎng)膜素則可調(diào)節(jié)肝臟、骨骼肌、皮下脂肪等胰島素的敏感性[12]。相關(guān)研究顯示[13]網(wǎng)膜素可糾正肝細胞內(nèi)應(yīng)激，具有肝細胞保護作用。NAFLD患者血清網(wǎng)膜素水平明顯降低。本研究發(fā)現(xiàn)相較于T2DM患者，T2DM合并NAFLD患者血清網(wǎng)膜素水平進一步降低。分析可能的原因為，血清網(wǎng)膜素下降致脂肪細胞胰島素敏感性下降，胰島素抵抗加重，脂肪分解加強，游離脂肪酸經(jīng)門靜脈在肝細胞中堆積，造成NAFLD的發(fā)生。同時，高胰島素血癥使得葡萄糖降解增加，增加脂肪酸合成，加重脂肪在肝臟蓄積，促進NAFLD的發(fā)生發(fā)展。此外，網(wǎng)膜素抑制白細胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白等炎性因子的分泌，血清網(wǎng)膜素下降加重機體的炎癥反應(yīng)，促進NAFLD的發(fā)生發(fā)展[14]。本研究依據(jù)超聲檢查分度標準將NAFLD患者分為輕度、中度和重度，比較不同嚴重程度的脂肪肝患者血清網(wǎng)膜素水平差異，結(jié)果顯示重度患者顯著低于中度患者，中度患者顯著低于輕度患者，進一步說明血清網(wǎng)膜素低水平參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展。網(wǎng)膜素通過增加脂肪細胞對葡萄糖的攝取和胰島素敏感性促進葡萄糖代謝，同時網(wǎng)膜素具有血管舒張和抑制炎癥作用，對NAFLD發(fā)生發(fā)展具有保護作用[15]。

RBP4是視黃醇運送至靶組織的運載蛋白[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，伴有T2DM的代謝綜合征患者血清RBP4水平相較于健康者顯著升高，而T2DM合并NAFLD患者血清RBP4進一步升高。本研究T2DM合并NAFLD患者血清RBP4水平顯著高于T2DM患者，與上述研究結(jié)果一致。一方面，RBP4水平升高與脂代謝異常相關(guān)，可導(dǎo)致肌肉和肝臟脂肪酸代謝失調(diào)，致使脂肪在肝內(nèi)堆積；另一方面，RBP4參與胰島素抵抗。RBP4可降低PI3K活性，影響胰島素作用，誘導(dǎo)磷酸烯醇、丙酮酸激酶表達，肝糖元輸出增加，參與胰島素抵抗，促進NAFLD發(fā)展。此外，RBP4能激活脂肪組織中的主要炎癥效應(yīng)，引起脂質(zhì)過氧化，對T2DM患者構(gòu)成“第二次打擊”。既往研究[18]在經(jīng)肝組織活檢檢查診斷的NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)血漿RBP4水平與肝臟損傷程度呈正相關(guān)。本研究比較輕度、中度和重度NAFLD患者血清RBP4水平，發(fā)現(xiàn)隨著脂肪變程度的加重，血清RBP4水平也隨之升高。血清RBP4水平可在一定程度上反映T2DM合并NAFLD患者肝脂肪變的嚴重程度。

近年來，骨與能量代謝間的關(guān)系研究備受關(guān)注。骨骼被認為在糖脂代謝和胰島素抵抗方面均發(fā)揮重要的作用[19]。既往研究表明[20]，骨骼與能量代謝間的關(guān)系可能是通過骨轉(zhuǎn)換標志物聯(lián)系起來的，骨鈣素促進胰島素分泌和胰島素抵抗改善等途徑參與能量代謝調(diào)節(jié)。在骨轉(zhuǎn)換標志物中，PINP敏感和特異性均較高。本研究在T2DM合并NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)血清PINP水平相較于T2DM患者進一步降低，T2DM合并NAFLD 患者糖脂代謝紊亂可能抑制了成骨細胞，促使骨形成減少，且隨疾病程度的加重，血清PINP水平進一步降低，導(dǎo)致高甘油三酯血癥、胰島素抵抗和高血糖，進一步降低骨轉(zhuǎn)換率。本研究應(yīng)用ROC曲線分析血清網(wǎng)膜素、RBP4和PINP三者聯(lián)合檢測對T2DM合并NAFLD患者肝脂肪變嚴重程度的預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的曲線下面積較高，顯著高于三項指標單獨檢測，提示這種聯(lián)合檢測具有較高的評估效能。

綜上所述，T2DM合并NAFLD患者血清網(wǎng)膜素和PINP水平降低，而血清RBP4水平升高，這種變化規(guī)律可以用來預(yù)測肝脂肪變的嚴重程度，可作為分子標志物幫助臨床判斷。