龔安安，葉丹妮，張思遙，陳正，許芳沈，任沈利，胡振華

（1.義烏市中心醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 義烏 322000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院普外科，浙江義烏 322000）

慢加急性肝衰竭（acute-chronic liver failure，ACLF）是一種嚴(yán)重的疾病，發(fā)生于先前診斷或未診斷的慢性肝病患者，它的特征是急性肝功能失代償、器官系統(tǒng)衰竭和28 d 高于15%的病死率［1-2］。迄今為止，肝移植（liver transplantation， LT）是治療ACLF 的唯一有效方法［3］。但是隨著等待接受移植患者的數(shù)量不斷增多，供體與受體之間的不平衡逐漸明顯。一些邊緣供肝漸漸被人們所考慮，糖尿病供體就是其中一種［4］。然而，供體糖尿病狀態(tài)對ACLF 患者肝移植結(jié)果的影響尚未得到充分研究。因此，在本研究中，我們使用了美國移植受體科學(xué)注冊中心（Scientific Registry of Transplant Recipients ，SRTR）的數(shù)據(jù)來研究供體糖尿病對ACLF 患者肝移植結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究方法，選取SRTR 數(shù)據(jù)庫中2013 年1 月1 日— 2013 年12 月31 日接受肝移植的ACLF 患者共839 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：受體年齡≥18 歲；根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)-慢性肝功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)確定肝移植時(shí)的慢加急性肝衰竭患者，并根據(jù)器官衰竭的數(shù)量將患者分為ACLF1、ACLF2、ACLF3 三級［5-6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝移植或多器官移植史；診斷為1A 狀態(tài)或肝細(xì)胞癌；移植等待隊(duì)列中等待時(shí)間超過28 d 的患者；糖尿病狀態(tài)信息缺失的供體。末次隨訪時(shí)間截止到2018 年12 月31 日。按照供體是否有糖尿病分成2 組，其中糖尿病供體組93 例，非糖尿病供體組746 例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較連續(xù)變量的基線特征，使用卡方檢驗(yàn)比較分類變量的基線特征。用Kaplan-Meier 法評估總體存活率，用Log-rank 檢驗(yàn)比較各組間的差異。使用單因素分析來確定總體存活率的潛在預(yù)測因素，單因素分析中P ＜0.05 的變量進(jìn)一步納入到Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析都是用SPSS 22.0 版進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征：2 組間受體的基本情況沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在供體變量中，非糖尿病供體比糖尿病供體要更年輕（P ＜0.001），在種族及死亡原因上也具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.001）。其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 慢加急性肝功能衰竭肝移植受體和供體的臨床基本情況

續(xù)表1 慢加急性肝功能衰竭肝移植受體和供體的臨床基本情況

2.2 總體存活率：我們分別在3 個(gè)ACLF 分級的肝移植受體中比較糖尿病供體組和非糖尿病供體組的總體生存率。在ACLF1 中，非糖尿病供體組的1、3、5 年的總體生存率分別是92.5%、87.6%、82.9%，糖尿病供體組的1、3、5 年的總體生存率分別 是89.7%、82.8%、75.1%（P = 0.34）（ 圖1A）；在ACLF2 中，非糖尿病供體組的1、3、5 年的總體生存率分別是92.4%、88.6%、84.3%，糖尿病供體組的1、3、5 年的總體生存率分別是97.3%、86.5%、80.1%（P=0.63）（圖1B）；在ACLF3 中，非糖尿病供體組的1、3、5 年的總體生存率分別是84.3%、78.3%、72.4%，糖尿病供體組的1、3、5 年的總體生存率分別是70.4%、55.6%、51.9%（P=0.016）（圖1C）。我們觀察到在ACLF3 中，糖尿病供體組和非糖尿病供體組的總體生存率是具有顯著差異的。

圖1 供體糖尿病組與非糖尿病組ACLF 肝移植受者術(shù)后生存曲線

2.3 單因素分析與多因素分析：我們進(jìn)一步對ACLF3 受體總體存活率進(jìn)行單因素與多因素分析。在單因素分析中P ＜0.05 的變量進(jìn)一步納入到Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析（表2）。多因素分析顯示，受者年齡（P=0.001） 和供者糖尿?。≒=0.007）是ACLF3 受體總體存活率的獨(dú)立預(yù)測因子（表3）。

表2 ACLF3 肝移植受體總體存活率的單因素分析

續(xù)表2 ACLF3 肝移植受體總體存活率的單因素分析

表3 ACLF3 肝移植受體總體存活率的多因素分析

3 討 論

目前，關(guān)于供體糖尿病對ACLF 患者肝移植的預(yù)后影響的研究較少，所以我們進(jìn)行了相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)只有ACLF3 患者的總體生存率在糖尿病供體與非糖尿病供體之間有顯著差異，而在其他ACLF 分級中沒有觀察到，說明供體糖尿病狀態(tài)對ACLF3 患者的影響更大。根據(jù)ACLF 的分級，ACLF 級別越高，衰竭器官數(shù)量越多，基礎(chǔ)情況相對較差，那么糖尿病供體所產(chǎn)生的不利影響就更明顯。顯然非糖尿病供體組的預(yù)后要好于糖尿病供體組。這也在單因素和多因素分析中得到了驗(yàn)證，供者糖尿病和受者年齡是ACLF3 受者肝移植術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。研究表明，糖尿病與肝脂肪變性的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這將導(dǎo)致肝功能損害，甚至嚴(yán)重的肝硬化［7-10］。因此，在一定程度上，患有糖尿病的供體肝功能相對來說要差一些，這對移植預(yù)后也有一定的影響。此外，糖尿病與脂肪肝的互相損害關(guān)系得到了充分的證明，糖尿病患者有更大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生脂肪肝，且脂肪肝進(jìn)展為肝硬化等疾病的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加［11-13］。而供體脂肪肝對于肝移植預(yù)后是有一定影響，輕度脂肪肝影響較小，中度脂肪肝在大部分研究中是移植預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的脂肪肝供體則被禁止用于肝移植［14-16］。但是目前我們使用的數(shù)據(jù)庫缺乏脂肪肝的數(shù)據(jù)，對于糖尿病供者脂肪肝對肝移植的預(yù)后影響需要進(jìn)一步的研究。而隨著年齡的增長，全身器官功能結(jié)構(gòu)退化，心血管疾病、糖尿病等疾病增多，在不考慮肝病的情況下，老年受者比年輕受者具有更多的合并癥，更高的等待病死率和移植后病死率［17-18］。老年受者的總體生存率要低于年輕受者。所以對于老年受者的肝移植，我們應(yīng)該更慎重。

綜上所述，從不同ACLF 等級的移植預(yù)后差異來看，我們在進(jìn)行肝移植器官分配時(shí)，對于ACLF3患者，可以優(yōu)先考慮沒有糖尿病的供體；而將糖尿病供體提供給ACLF 等級較低，年輕的受者。然而，本研究的數(shù)據(jù)較少，結(jié)果可能存在偏差，對于ACLF 患者的器官分配應(yīng)進(jìn)行更多更詳細(xì)的研究，為器官分配提供有效的參考意見。