陳 卓，劉 娜，尤 欣，孫紅艷，李 丹，趙春華

（1.北京電力醫(yī)院乳腺科，北京，100073；2.北京電力醫(yī)院護(hù)理部，北京，100073）

壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和或皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨骼隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷，表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍病，可伴有疼痛，劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)［1］。2012年，一項(xiàng)我國12所綜合性醫(yī)院壓力性損傷患病率調(diào)查顯示，成人壓力性損傷患者中Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷約占13.47%～14.58%［2］。并且該病發(fā)癥會給患者的身體、心理和精神造成極大痛苦，特別是長期居家臥床的患者，而且會給照護(hù)者帶來很大的照護(hù)困難以及心理壓力。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是通過對傷口壞死組織和滲出液及時(shí)引流，保證傷口的干凈，減少內(nèi)毒素被吸收入血，促進(jìn)肉芽組織再生的技術(shù)［3］。由于負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合濕性愈合作用于慢性傷口患者，效果優(yōu)于單純濕性愈合，更優(yōu)于干性愈合［4］，而一次負(fù)壓封閉引流技術(shù)引流可維持有效吸引5～7 d，有效減少了患者及家屬來醫(yī)院就診的次數(shù)以及就診時(shí)間間隔。本文探討在壓力性損傷患者居家延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用胃腸減壓器代替負(fù)壓吸引裝置的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月30例醫(yī)院收治的Ⅲ期及以上壓力性損傷患者為研究對象，患者均接受居家換藥護(hù)理，但缺乏負(fù)壓吸引裝置。患者年齡56～95歲，臥床時(shí)間4個(gè)月～19年。壓力性損傷患者臨床特點(diǎn)：①位置均在骶尾部；②其中6例為Ⅲ期壓力性損傷，可見皮下脂肪，但不可見骨骼，肌腱和肌肉組織；5例為Ⅳ期，可見骨骼、肌腱或肌肉組織；4例為難以分期，傷口底部覆蓋有黃褐色腐肉，傷口床部分被黑色焦痂附著。③2例合并糖尿病、腦梗塞后遺癥，因長期臥床產(chǎn)生的壓力性損傷；其余13例均因腦中風(fēng)后遺癥長期臥床產(chǎn)生的壓力性損傷。

1.2 方法

1.2.1 傷口床準(zhǔn)備：徹底清潔創(chuàng)口，將已經(jīng)腐敗壞死的組織用器械去除，潔凈傷口周圍皮膚［5］，在傷口無感染，傷口感染的情況已經(jīng)控制，方可使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。因此治療的第一步是徹底清創(chuàng)并控制感染。15例患者中有5例為Ⅳ期和4例為難以分期，護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生協(xié)同合作，在手術(shù)室開展清創(chuàng)，去除黑色焦伽和壞死的組織和腐肉。但考慮到患者高齡、耐受、凝血狀況、心臟功能（左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)）等身體綜合情況，經(jīng)與家屬溝通后，其中1位年齡56歲、身體各項(xiàng)機(jī)能較好的患者選擇手術(shù)室清創(chuàng)，其余8位患者和另1例Ⅲ期患者，在門診逐步清創(chuàng)，采用器械清創(chuàng)與自容清創(chuàng)相結(jié)合的方式。清創(chuàng)結(jié)束后，9例患者均可確定為Ⅳ期，其中有2例臀裂頂點(diǎn)處可見竇道和尾骨；另外1例Ⅲ期壓力性損傷分期仍然為Ⅲ期。每次行負(fù)壓封閉引流技術(shù)前，采用機(jī)械性清創(chuàng)技術(shù)和者生理鹽水清洗的方式對將患者傷口中的組織碎片以及腐肉加以處理［6］，醫(yī)用殺菌液體敷料（德維可）濕敷20 min。德維可是臨床中一種應(yīng)用較為廣泛的一種殺菌液，具有消毒殺菌以及沖洗清潔和潤滑保濕等作用，能夠減小患者的細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，提升治療的效果［7］。

1.2.2 連接負(fù)壓吸引裝置：考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況，15例患者均使用一次性吸痰管帶代替?zhèn)诜忾]式引流套裝。首先對傷口的深度以及面積進(jìn)行測量，結(jié)合測量結(jié)果裁剪制作濕性敷料，并將裁剪做好的抗感染濕性敷料含銀敷料（德濕銀）［8］在傷口上加以覆蓋或者填充。放置于傷口處，并保證一次性吸痰管的引流孔位于德濕銀敷料當(dāng)中。順著傷口邊緣從傷口引出，并用半透膜敷料把傷口密封。圍繞著引流管，將敷料的邊緣粘于皮膚上，并將敷料的其他部位無張力的粘于皮膚上，密封后再次檢查敷料是否完好粘于皮膚上。將一次性胃腸減壓器調(diào)整到負(fù)壓≤120～130 mm Hg［9］，與一次性吸痰管連接并且密封連接處，確保整個(gè)封閉式負(fù)壓引流裝置無漏氣，可正常將傷口內(nèi)的滲出液有效引流出來，觀察并記錄滲出液量，7 d更換一次敷料、一次性胃腸減壓器以及一次性吸痰管。

1.3 家庭護(hù)理措施

1.3.1 封閉持續(xù)負(fù)壓裝置的觀察與處理：保持負(fù)壓吸引持續(xù)有效是引流及治療壓力性損傷成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容［10］。首先要確保負(fù)壓力合適，由于患者均使用一次性胃腸減壓器，所以在彈簧回彈、負(fù)壓力減小時(shí)，首先要把引流管回折，避免引流物回流到傷口內(nèi)，引起感染；其次打開一次性胃腸減壓器的氣孔，壓回彈簧，使一次性胃腸減壓器處于負(fù)壓較大狀態(tài)。注意整個(gè)過程引流管始終處于回折狀態(tài)，絕不可以使引流出來的滲出液回流于傷口內(nèi)。若滲出液過多不好操作，則記錄引滲出液量，然后倒掉，再做上述操作。

一次性胃腸減壓器放置的位置要低于傷口，以便有利于引流滲出滲出液，一次負(fù)壓封閉引流可保持有效引流5～7 d，一般7 d后拔出或者重新行負(fù)壓封閉引流［11］，可以減輕患者換藥時(shí)的疼痛，減少醫(yī)療費(fèi)用和往返醫(yī)院就診耗費(fèi)的經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本、人力成本。

1.3.2 引流液的觀察與護(hù)理：常規(guī)每4 h清倒1次引流液，并記錄引流液量、顏色、性質(zhì)；如果有大量新鮮血液被引流出來，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生就醫(yī)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下做出相應(yīng)正確的急救處理；負(fù)壓封閉引流濕性敷料內(nèi)會殘留部分壞死組織和滲出液殘留，有時(shí)會從半透膜中發(fā)散出臭味，但是不會影響治療效果，一般不需要做特殊的處理。皮膚黏貼半透膜是應(yīng)避免用力抻拉、多次粘貼，防止出現(xiàn)張力性水泡。半透膜非常薄，應(yīng)注意保護(hù)，避免破損。

1.3.3 管路護(hù)理：①引流管護(hù)理：穩(wěn)妥固定一次性吸痰管，固定一次性吸痰管管時(shí)，既要防止張力過大而導(dǎo)致一次性吸痰管從傷口脫出，也要防止一次性吸痰管太長導(dǎo)致折疊不暢通?；顒?dòng)時(shí)一次性吸痰管不可以受壓、牽拉，經(jīng)常擠壓用手?jǐn)D壓一次性吸痰管，防止一次性吸痰管堵塞。②胃腸減壓器護(hù)理：定期更換一次性胃腸減壓器，更換時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，為了防止引流液回流到負(fù)壓封閉引流敷料內(nèi)，先回折或用夾子夾住引流管，然后連接新的一次性胃腸減壓器。

1.4 營養(yǎng)支持分析與護(hù)理

本組2例患者合并高血糖。高血糖對壓力性損傷愈合的影響：①組織修復(fù)能力減退［12］：糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出高血糖危害阻礙，降低局部組織的修復(fù)能力。此外，因血糖升高造成蛋白質(zhì)合成減少，傷口的抗張力的能力不足，當(dāng)傷口愈合時(shí)，缺少一種來自血小板的生長因子，導(dǎo)致傷口愈合緩慢。②血管阻塞，導(dǎo)致局部組織缺乏營養(yǎng)和缺氧。③高血糖使得白細(xì)胞的殺菌力能力減退，且高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長繁殖；再加上血管病變造成的缺氧環(huán)境，提供了有利于細(xì)菌生長的條件，從而而導(dǎo)致組織損傷后亦不易修復(fù)。④較高的血糖是致病微生物良好的培養(yǎng)基，容易引起傷口感染，導(dǎo)致傷口不易愈合。因此應(yīng)確?；颊叩难撬奖３衷谡Ｖ捣秶畠?nèi)，定期檢測血糖值，包括空腹、餐前、餐后2 h血糖等，以確?；颊哐堑玫接行Э刂啤?/p>

2 結(jié)果

經(jīng)過3～6個(gè)月的治療，15例患者中，7例患者傷口完全愈合，1例患者由Ⅳ期轉(zhuǎn)歸成例Ⅲ期傷口，1例患者由Ⅳ期轉(zhuǎn)歸成Ⅱ期傷口，還有1例因?yàn)榉尾扛腥舅劳?，死亡前傷口已?jīng)由Ⅳ期轉(zhuǎn)歸成例Ⅲ期。

3 討論

本研究中，針對15例Ⅲ期及以上的壓力性損傷患者，科室均應(yīng)用一次性胃腸減壓器和一次性吸痰管代替負(fù)壓吸引裝置、傷口封閉式引流套裝進(jìn)行負(fù)壓封閉引流操作。盡管傷口愈合速度雖然可能較傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)慢，但仍優(yōu)于傳統(tǒng)的單純濕性愈合。壓力性損傷重在預(yù)防，有研究表明，約45%的壓力性損傷是可以完全預(yù)防的，且治療的費(fèi)用是預(yù)防費(fèi)用的2.5倍。因此本研究結(jié)果提示使用一次性胃腸減壓器代替常規(guī)負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行負(fù)壓封閉引流治療也可以得到很好的治療效果，同時(shí)也可以降低治療成本（包括醫(yī)療費(fèi)用、往返醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用、家屬陪同看病請假的誤工費(fèi)等），提高患者家屬的滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。