居星星，于 瑞

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科，廣東 廣州，510080）

肝腎聯(lián)合移植術(shù)是治療不可逆肝、腎功能不全最有效的手段，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后留置多條引流管和長期使用免疫抑制劑等因素，患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，其中肺部感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是由患者在免疫低下狀態(tài)時感染條件致病菌卡氏肺孢子菌而引起的間質(zhì)性非化膿性肺炎，該病起病隱匿，臨床癥狀缺乏典型性，病情發(fā)展迅猛，是導(dǎo)致移植術(shù)后患者移植物失功及死亡的重要原因之一［2］。本文總結(jié)1例肝腎聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)PCP的患者的護(hù)理體會，以期為臨床開展此類護(hù)理工作提供參考。

1 臨床資料

患者男性，58歲，2020年1月10日診斷為多囊肝合并多囊腎行肝腎聯(lián)合移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用免疫抑制劑。患者術(shù)后6個月余，因反復(fù)發(fā)熱7 d，最高體溫37.9℃，遂至本院門診就診，門診抽血結(jié)果示：肌酐154 mmol/L，白細(xì)胞5.15×109/L，中性分葉粒細(xì)胞占比0.711%。新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陰型。胸部CT平掃示：雙肺呈“馬賽克征”，右肺下葉見條片狀密度增高影；余雙側(cè)肺野清晰，未見異常密影。移植物B超未見異常。門診以“肝腎聯(lián)合移植術(shù)后6月余，發(fā)熱1天”收治入院。入院后給予舒普深（1.5 g，每12小時1次）、丙種球蛋白（5 g，1次/d）治療，并篩查曲霉菌隱球菌三項(xiàng)、呼吸道病原體8項(xiàng)、結(jié)核抗體、巨細(xì)胞病毒抗體組合及DNA測定、EB病毒抗體組合及DNA測定、（1，3）-β-D葡聚糖檢驗(yàn)等，均為陰性。住院第3天，患者出現(xiàn)高熱，熱峰39.4℃，伴畏寒、寒顫、胸悶、呼吸急促，監(jiān)測血氧飽和度為94%，考慮存在免疫抑制宿主肺炎，遂予停用口服抗排斥藥物，停用舒普深，改用美平（1 g，每8小時1次）+科賽斯50 mg（首劑70 mg，1次/d）+荷普欣（0.125 g，每12小時1次）+復(fù)方磺胺甲噁唑（0.48 g，每12小時1次）聯(lián)合抗感染，增加丙種球蛋白（15 g，1次/d）、甲強(qiáng)龍（40 mg，1次/d）治療。高熱時口服美林布洛芬混懸液退熱，配合高流量面罩吸氧，氧氣霧化吸入，緩解患者咳嗽、胸悶氣促等癥狀。8月2日床邊胸片結(jié)果示：雙側(cè)肺野透亮度減低，見大片狀高密度影；8月3日患者無發(fā)熱，活動后仍有胸悶氣促；8月5日CT平掃示：雙肺多發(fā)滲出性病變，mNGS檢測示：卡氏肺孢子菌感染，停用荷普欣，增加斯沃注射液（0.6 g，每12小時1次）抗菌治療；8月6日患者胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，改雙腔鼻導(dǎo)管中流量給氧，血氧飽和度達(dá)99%；8月7日停用甲強(qiáng)龍，改甲潑尼龍片（6 mg，1次/d）口服并維持，加用他克莫司（1 mg，每12小時1次）口服，并逐漸增加用量；8月11日他克莫司用量增加至（3.5 mg，每12小時1次）口服并維持；8月13日增加麥考酚鈉腸溶片（0.18 g，每12小時1次）口服并維持；8月23日患者癥狀完全緩解，CT提示雙肺多發(fā)滲出性病變，較前略有吸收，肝腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)良好，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 減停免疫抑制劑：實(shí)體器官移植受者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部真菌感染時，應(yīng)立即減少或停用抗排斥藥物［3］，停藥期間動態(tài)監(jiān)測患者肝腎功能情況。

2.1.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：該患者停用免疫抑制劑期間，給予靜脈甲強(qiáng)龍維持，減輕免疫抑制劑對機(jī)體免疫的抑制，發(fā)揮激素的抗炎作用，減少炎癥滲出。用藥期間密切監(jiān)測血壓、血糖以及可能出現(xiàn)的胃腸道不適，警惕消化道潰瘍性出血，并配合使用保護(hù)胃黏膜的藥物。減停藥物注意循序漸進(jìn)，改為口服用藥后注意指導(dǎo)患者餐后服用，同時注意預(yù)防感染。該患者用藥期間偶有惡心、嘔吐等不適，應(yīng)用制酸、止嘔藥物得以緩解。

2.1.3 復(fù)方磺胺甲噁唑：復(fù)方磺胺甲噁唑是治療PCP首選藥物，有效率達(dá)77%［2］，用藥途徑常為經(jīng)口服用。該藥物常見的較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝腎功能損害，需動態(tài)監(jiān)測肝腎功能，指導(dǎo)患者服藥后大量飲水，避免尿中結(jié)晶析出，同時可輔助口服碳酸氫鈉片，堿化尿液。該患者住院期間肝腎功能良好。皮疹是使用復(fù)方磺胺甲噁唑后可能出現(xiàn)得不良反應(yīng)之一，該例患者在服藥后第11天出現(xiàn)全身散在的皮疹，經(jīng)口服開瑞坦后得以緩解。

2.1.4 靜脈輸注人免疫球蛋白（IVIG）：早期聯(lián)合使用IVIG可以增強(qiáng)患者抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能，有效降低實(shí)體器官移植術(shù)后重癥肺炎的發(fā)生率和死亡率［4］。IVIG屬于異體蛋白，有過敏史或其他嚴(yán)重過敏史者禁用，有抗IgA抗體的選擇性IgA缺乏者禁用。IVIG屬于血液制品，需2～8℃冷藏保存，使用前應(yīng)提前20 min取出常溫下復(fù)溫，不得與其他藥物混用，輸注前后可使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡糖糖注射液沖洗輸液管道。輸注時注意控制速度，避免出現(xiàn)一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應(yīng)，另外，輸注IVIG可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)觀察。該患者入院初期IVIG用量為5 g/d，住院第3天開始增加劑量至15 g/d維持10 d。用藥期間指導(dǎo)患者床上活動及踝泵運(yùn)動，給藥前保證患者充分的輸液，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 液體及出入量管理

重癥肺炎患者往往表現(xiàn)為高通透性肺水腫，又因張口呼吸、高熱出汗、進(jìn)食少等原因容易出現(xiàn)失水，因此在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善重癥肺炎患者的氧合和肺損傷［5-6］。該患者同時應(yīng)用多種抗感染藥物和大劑量IVIG，且存在低蛋白血癥需要補(bǔ)充白蛋白，因此在應(yīng)用膠體液時需聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，并指導(dǎo)患者嚴(yán)格記錄出入量，保證二者平衡。

2.3 對癥支持治療

2.3.1 高熱的護(hù)理：Q4h監(jiān)測患者體溫，觀察每日熱峰及間隔時間，有助于幫助判斷感染情況有無好轉(zhuǎn)，同時觀察患者有無寒顫、頭暈、頭痛等。高熱期間臥床休息，減少活動耗氧量，使用冰袋、退熱貼、溫水擦浴等方法進(jìn)行物理降溫，體溫＞38.5℃時可遵醫(yī)囑使用藥物降溫。該患者體溫升高時，伴有畏寒、寒顫，因此，早期應(yīng)注意增加被服，退熱發(fā)汗時注意減少被蓋，及時更換汗?jié)褚挛?，保持病房溫濕度適宜。

2.3.2 呼吸支持與肺部護(hù)理：使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者血氧飽和度、心率、呼吸、血壓變化，給予持續(xù)吸氧，保持血氧飽和度＞90%，指導(dǎo)半臥位或坐位。遵醫(yī)囑進(jìn)行氧氣霧化吸入治療，指導(dǎo)患者有效咳痰、深呼吸及練習(xí)腹式呼吸，利用氣球或呼吸功能煅煉器加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張。該患者早期胸悶、呼吸困難明顯，使用面罩高流量7～10 L/min給氧，后期病情有一定好轉(zhuǎn)之后改為雙腔鼻導(dǎo)管2～3 L/min給氧，血氧飽和度維持在98～99%之間，CT提示右肺階段性不張較前復(fù)張。

2.3.3 加強(qiáng)營養(yǎng)支持：嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，使得患者營養(yǎng)消耗巨大，因此需要關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。另外，在肺部感染之后，患者氧合能力下降，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)可以達(dá)到補(bǔ)充血容量的作用，改善組織缺氧［7］?；颊咧委熎陂g胃納一般，按照指導(dǎo)進(jìn)食軟、易消化、清淡飲食，同時經(jīng)營養(yǎng)科會診，予本院營養(yǎng)餐廳配制腸內(nèi)營養(yǎng)液（200 mL，3次/d）加餐。

2.4 預(yù)防感染及交叉感染

指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔及會陰部清潔，患者自理能力下降時應(yīng)予以協(xié)助生活護(hù)理。器官移植的患者免疫力較差，卡氏肺孢子菌屬于條件致病菌，需要預(yù)防交叉感染，盡量予單間病房處置，做好病房空氣消毒，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范，切斷傳播途徑。

2.5 心理護(hù)理

患者自行肝腎聯(lián)合移植術(shù)后，曾出現(xiàn)術(shù)后傷口愈合不良、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，此次又并發(fā)PCP，心理負(fù)擔(dān)大，對治療持消極態(tài)度，負(fù)性情緒嚴(yán)重。護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹PCP發(fā)生的原因、治療的進(jìn)展及預(yù)后，告知患者經(jīng)過及時正確的診治是可以取得良好的預(yù)后的，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

PCP常以發(fā)熱、干咳和呼吸困難等不典型臨床癥狀起病，普通痰液及血液病原學(xué)檢出率低，雖然支氣管鏡肺泡灌洗及肺活檢有助于幫助診斷，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)操作，部分患者可能出現(xiàn)不耐受的情況［8］。因此對于實(shí)體器官移植術(shù)后患者，在排除常見病原體感染如巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，應(yīng)作出搶先性診治。護(hù)理方面，要加強(qiáng)對患者呼吸道癥狀、用藥護(hù)理和排斥反應(yīng)的觀察，及時指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)疾病預(yù)防知識宣教，通過早期識別、及早干預(yù)、全程治療，幫助患者恢復(fù)健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。