汪佳婧，鄂海燕，魏永春，董玉霞，秦沙沙

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

出口梗阻型便秘又稱直腸型便秘或盆底肌功能不良，是指排便出口附近組織、器官的改變，導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。出口梗阻型便秘約占慢性便秘的60%［1］。從臨床治療的角度考慮，將出口梗阻型便秘分為直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、盆底失弛緩綜合征3個類型，其中盆底肌失弛緩是導(dǎo)致出口梗阻型便秘的主要原因，在排便時恥骨直腸肌及肛門括約肌因矛盾收縮而無法放松，肛管無法打開，表現(xiàn)為排便不盡感、肛門堵塞、手助摳便、排便費力，蹲便時間長等［2］。

中醫(yī)認(rèn)為便秘的關(guān)鍵病機是大腸傳導(dǎo)失常，腸道氣機郁滯；涉及的臟腑以大腸為主，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的關(guān)系密切，《圣濟(jì)總錄·卷第九十五·大小便門·大小便統(tǒng)論》中記載：“是以小腸為受盛之官，水谷初未分也，及其化物，歸于膀胱而為溺，傳于大腸而為糟粕，必曰氣化則能出矣，或陰陽之氣不平，寒熱相勝，或氣實塞而不通，或氣虛損而遺泄，或燥而結(jié)，或熱而秘，皆陰陽不和之病也?！敝嗅t(yī)治療便秘歷史已久，其注重從便秘疾病的病因病機入手，用損益實虛平衡陰陽的方法糾正人體陰陽虛實的失衡，恢復(fù)人體正常排便功能。

通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，采用醫(yī)護(hù)患一體化模式，以患者的需求為起點，以患者的滿意為結(jié)果，醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)合作，調(diào)動患者積極性，共同戰(zhàn)勝疾病，完成醫(yī)療服務(wù)［3］。醫(yī)護(hù)患一體化模式下，治療、護(hù)理、康復(fù)呈現(xiàn)一體化，醫(yī)生、護(hù)士、患者之間互相溝通，能夠為患者提供人性化的、連續(xù)性的治療和護(hù)理服務(wù)，滿足患者生理、心理、社會和精神的需求。本文總結(jié)醫(yī)護(hù)患一體化模式下1例盆底失弛緩綜合征患者的治療和護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，85歲，主因大便排出困難3年，加重2個月，于2021年7月8日收入北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科?；颊?年來無誘因出現(xiàn)大便排出困難，2次/周，便質(zhì)略稀，排便費力。應(yīng)用麻仁潤腸丸、牛黃清心丸及開塞露等藥物協(xié)助排便，曾給予中藥口服治療，療效欠佳?？滔掳Y：2個月來患者排便費力情況加重，3次/d，便質(zhì)干硬呈球形，排便費力，依靠開塞露納肛排便，伴排便不盡感及肛門部下墜感，小便排出不暢，納可，眠差。中醫(yī)診斷：便秘；辨證分型：濕熱壅滯。西醫(yī)診斷：出口梗阻型便秘。舌紅，苔白厚膩中央有裂痕，脈浮細(xì)滑。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

2 治療和護(hù)理

2.1 診斷評估

診斷評估包括以下幾個方面：①中醫(yī)診斷：患者為老年男性，中醫(yī)考慮脾胃虛弱，運化失常，水谷不化，蘊濕生熱，致使腸道氣機不利，發(fā)為本病。舌紅，苔白厚膩中央有裂痕，脈浮細(xì)滑。均為濕熱壅滯之象。故本病病位在大腸，病性屬虛實夾雜，證屬濕熱壅滯。②西醫(yī)診斷：因工作性質(zhì)等原因，患者有長期忍便的習(xí)慣，發(fā)病機制可能和長期忍便導(dǎo)致肛提肌過度收縮，使肌肉勞損，排便動作時橫紋肌不能協(xié)調(diào)松弛，反而反常收縮，從而形成盆底（恥骨直腸肌群）失弛緩綜合征。③排便評估：根據(jù)布里斯托大便分類法［4］評估，患者大便成硬球形，考慮為便秘。④心理狀態(tài)評估：盆底正常肌肉群生理功能產(chǎn)生變化，而長期便秘得不到改善會降低生活質(zhì)量，會進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)，因此采用焦慮自評量表（SAS）［5］對患者進(jìn)行評估，評分70分，屬于重度焦慮。

2.2 基于醫(yī)護(hù)患一體化模式的治療和護(hù)理

2.2.1 醫(yī)生對癥診療

2.2.1.1 生物反饋療法：生物反饋療法具有臨床操作安全、可重復(fù)治療的優(yōu)點，主要包含肌電生物反饋、壓力探針生物反饋、腔內(nèi)球囊反饋、超聲生物反饋等方式，目的在于訓(xùn)練患者盆底肌的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、肌力力量及直腸敏感性，重建神經(jīng)-肌肉排便反射［6-7］。該療法是盆底失弛緩綜合征的首選治療方法，其通過對恥骨直腸肌和肛門外括約肌進(jìn)行再訓(xùn)練，重建和改善患者盆底肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，對功能性便秘有較好的療效。

2.2.1.2 中藥方劑治療：醫(yī)生按時查房，觀察患者動態(tài)病情變化，給予對癥的中藥方劑治療，根據(jù)患者情況隨時調(diào)整方劑，做到辨證施藥，因病施治。本病證屬濕熱雍滯，治療宜健脾化濕，給予參苓白術(shù)散合五苓散加減，方劑組成：黨參10 g、山藥10 g（健脾益氣）、蒼術(shù)10 g（健脾燥濕）、黃連3 g（清熱燥濕）、茯苓12 g、澤瀉15 g、薏仁30 g、黨參10 g（利濕）、桂枝6 g（溫通經(jīng)脈）、扁豆10 g、砂仁6 g（醒脾化濕）、熟地10 g（補精益血）。中藥制成配方顆粒，口服，2次/d。①患者訴夜間口干明顯，伴盜汗。天花粉10 g清熱生津止渴，丹皮10 g涼血清瘀熱，桔梗10 g清熱利咽。②患者訴小便排出不暢，加滑石10 g利濕通淋。經(jīng)過3周的健脾化濕治療，濕熱明顯減輕，舌質(zhì)淡紅，苔黃中有裂紋，脈滑。③患者年老體虛，氣血不足，訴納差，乏力，宜培補氣血，給予八珍湯加生薏苡仁30 g健脾利水滲濕，山藥健脾生津。出院前患者舌苔明顯較前變薄，口干癥狀明顯改善，排便較前順暢。

2.2.2 護(hù)士辨證施護(hù)

2.2.2.1 中醫(yī)特色護(hù)理：護(hù)理人員對患者進(jìn)行辨證施護(hù)，通過“望、聞、問、切”四診結(jié)果分析患者的臨床證候，辨明其病變的本質(zhì)，針對不同病因采取措施，給予推拿八髎穴聯(lián)合中藥熱奄包治療。①操作前準(zhǔn)備：患者取平臥位，暴露腹部，注意保暖和保護(hù)個人隱私。②便秘推拿：操作者雙手涂抹適量凡士林，采用潤摩法、按法、推法。潤摩法：環(huán)形有節(jié)律的左往右順時針摩腹，以患者產(chǎn)生透熱感為宜；按法：手指著力于相應(yīng)穴位中脘穴、天樞穴、氣海穴、神闕穴，逐漸用力下壓“按而留之”；推法：手掌著力于腹部從左向右單方向直線移。③中藥熱奄包治療：吳茱萸200 g、粗粒鹽200 g加熱后外敷，溫度以患者耐受為宜（溫度不超過50℃），待10 min后即可取下中藥熱奄包。④穴位按摩：手法采取點按法和掌摩法。穴位選取腎俞穴、八髎穴，每個穴位點按30 s，再用掌摩法按壓每個穴位30 s，力度以患者耐受為宜。操作后協(xié)助患者整理衣物，注意保暖。⑤治療療程：2次/d，7 d為1個療程，共做4療程。⑥注意事項：實施時力量要適中，操作過程控制約15 min，過久易使患者疲倦，過短則達(dá)不到治療作用。操作過程中應(yīng)詢問患者溫度是否適宜，以免燙傷皮膚。應(yīng)隨時詢問患者的感受，若出現(xiàn)燒灼、熱燙等不適應(yīng)立即停止治療。操作后若有局部發(fā)紅屬正常反應(yīng)，囑患者不必?fù)?dān)心，不久即可自行消退。運用補瀉結(jié)合的推拿手法，可以改善胃腸道蠕動功能，提高排便效率，再通過按摩腎俞、八髎穴位起到補益腎氣、促進(jìn)氣血運化的特定功效，調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)功能［8］。經(jīng)過幾個療程的干預(yù)，患者排便明顯較前順暢。

2.2.2.2 心理護(hù)理：出口梗阻型便秘是現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下的一種典型的心身疾病，精神心理因素與多種因素相互作用，形成了復(fù)雜的發(fā)病機制［9］。抑郁和焦慮是慢性便秘發(fā)病的兩大精神心理因素［10-11］，護(hù)理人員與患者之間加強溝通，通過交流與傾聽、教育與指導(dǎo)、激勵與保證等方法［12］，對患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者的焦慮、抑郁情緒等，對便秘的防治有重要意義。同時，護(hù)理人員的耐心疏導(dǎo)及貼心關(guān)注能夠幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患者能夠積極配合治療和護(hù)理。

2.2.2.3 健康宣教：增加纖維素和水分的攝入，指導(dǎo)患者每天攝入膳食纖維25～35 g，飲水1.5～2.0 L，適量補充蜂蜜水。避免食用油膩食物，多食用新鮮蔬菜、水果，清淡飲食，忌食產(chǎn)氣食品如豆類、牛奶，忌食生冷、辛辣、刺激性食物。鼓勵患者適當(dāng)運動，可以慢走、練習(xí)八段錦。指導(dǎo)患者行功能鍛煉提肛功，晨起拍打大腸經(jīng)促進(jìn)排氣排便。告知患者應(yīng)建立良好的排便習(xí)慣，晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力。

2.2.3 患者自身配合

通過醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)合作，調(diào)動患者積極性，患者起初的消極態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)，積極配合治療和護(hù)理?；颊咴敢庵鲃雍歪t(yī)護(hù)人員交流治療的心得體會，及時反饋治療效果，和醫(yī)護(hù)人員達(dá)成默契，治療依從性高。

2.2.4 效果評估

經(jīng)過40 d的治療，患者于2021年8月17日出院，出院前布里斯托大便分類法評估為香蕉形軟便，為正常大便，SAS焦慮評分也降至15分。出院1個月后回訪，得知患者排便正常，偶爾借助開塞露排便，心理狀況良好，治療后滿意度高。

3 討論

醫(yī)護(hù)患一體化模式下，醫(yī)生護(hù)士共同查房并討論患者的治療及護(hù)理方案，協(xié)同合作解決患者問題；共同對患者進(jìn)行健康教育，有利于提高患者疾病認(rèn)知程度。同時，醫(yī)護(hù)患一體化模式加強了醫(yī)生、護(hù)士與患者之間的溝通，有利于提高患者滿意度及醫(yī)護(hù)配合程度。對于護(hù)理人員來說，通過查房，對患者的治療、檢查、康復(fù)護(hù)理等知識有了系統(tǒng)、全面的認(rèn)識，進(jìn)一步學(xué)習(xí)了中西醫(yī)結(jié)合的診療思路，促進(jìn)了中醫(yī)特色護(hù)理能力的提升，提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)水平，也體現(xiàn)了護(hù)士的價值和提升了職業(yè)認(rèn)同感［13］。

醫(yī)護(hù)患一體化模式在實踐的過程中仍存在一些問題，如部分護(hù)理人員中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱、護(hù)理工作量增加等。在今后的實施中，科室將努力解決現(xiàn)存的問題，并進(jìn)一步完善醫(yī)護(hù)患一體化模式，醫(yī)護(hù)協(xié)同合作，共同創(chuàng)造有利于實施醫(yī)護(hù)患共同決策醫(yī)療模式的健康環(huán)境。增強患者的信任感和能動性，多方共同努力營造醫(yī)護(hù)患共同決策的實踐氛圍及實施基礎(chǔ)，使其真正成為一種常規(guī)、有效的醫(yī)療模式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。