艾霖霞，高 蕾，王 軍

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

馬培之（1820－1903），名文植，字培之，江蘇武進(jìn)孟河人，清末著名醫(yī)家。馬培之家族世代業(yè)醫(yī)，其隨祖父馬省三學(xué)醫(yī)十六年盡得其傳，同時(shí)師從中醫(yī)名家費(fèi)伯雄，又旁及王九峰之學(xué)，存真務(wù)實(shí)，精通內(nèi)、外、喉三科，尤以外科見長(zhǎng)。馬培之治療外科疾病亦闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》要旨，“《靈》《素》不可不參，張、劉、李、朱四家尤不可不研究。假如內(nèi)、外兩證夾雜，當(dāng)如何下手，豈可舍內(nèi)而治乎外”[1]710，治療時(shí)內(nèi)、外兼施，在刀、針、火灸的應(yīng)用上頗有經(jīng)驗(yàn)，并錄前賢經(jīng)驗(yàn)及參自己心得制成諸多丸散膏丹，多收錄于《外科傳薪集》中，對(duì)現(xiàn)代臨床應(yīng)用影響深遠(yuǎn)。下面以馬培之醫(yī)案為例介紹馬培之治療外科病的經(jīng)驗(yàn)。

1 色脈合參，細(xì)辨寒熱虛實(shí)

治咽痛1例 某患咽痛3日，喉癢作嗆，痰多，飲食難進(jìn)。望其咽喉，色白，咽門兩條紅筋。診脈沉遲且細(xì)。此為體虛，寒克肺系，用溫開之法。方：前胡、半夏、橘紅、枳殼、杏仁、蘇子、牛蒡子、瓜蔞皮、桔梗、枇杷葉[2]13。

治喉癥1例 桂某患喉癥數(shù)日，前醫(yī)投以附子、細(xì)辛等診治無效。時(shí)在冬月，久未雨雪，天氣亢燥。延至室內(nèi)，見病人伏床，室中煤火兩盆甚旺，急令撤去火盆。觀喉間，腫而色淡，痰護(hù)于咽，舌苔后半白滑，邊間淺絳，脈浮洪，右滑，不甚數(shù)，已四日不進(jìn)飲食。遂用郁礬散泡水含之，吹以秘藥，片刻即能飲茶一碗，后以清咽利膈方治之。次日復(fù)診，腫消一半，痰涎已少，脈已收斂[3]。

馬培之治療外科疾病，先查看內(nèi)在的病因病機(jī)，診視疾病之時(shí)，全在察脈觀色觀形。對(duì)于喉痛之癥，馬氏指出，“色白不紅不腫者寒也，紅而腫者火也。然色白者，亦有因風(fēng)；白而微腫者，痰與氣也”[4]，以顏色分寒熱，以形態(tài)分病因，診治之中，用思精專，細(xì)辨癥之寒熱，審寒熱之真假，達(dá)權(quán)通變。對(duì)于寒熱疑似之時(shí)，指出，不可全依《內(nèi)經(jīng)》驟起非火，緩起非寒的論述，若有伏邪在內(nèi)，也會(huì)導(dǎo)致寒熱有別，可先投姜湯，試其寒熱，最為穩(wěn)妥。此例診脈沉遲且細(xì)為陽(yáng)氣不足之證，望診咽門雖有兩條紅筋，但咽喉色白，色脈證合參為寒邪克肺之證，故用溫開之法，上藥合用奏溫肺利咽化痰之功，一劑痛減半，原方兩劑而愈。馬培之指出，咽痛雖然以屬火者居多，但“不可因其痛，疑以為火，而投涼劑者必?cái)馈盵2]14，指出了外科病辨寒熱虛實(shí)的重要性。

馬培之診療時(shí)膽大心細(xì)，雖注重氣候因素對(duì)疾病的影響，但不泥于定式。治喉癥一例中，查其癥狀，知患喉痹之癥[5]。望診喉間，喉腫色淡，痰護(hù)于咽，舌苔后半白滑，又值冬天，故前醫(yī)以寒證論治，多投熱藥加以化濕之品，經(jīng)診脈察時(shí)，可知前醫(yī)誤治無疑。患者雖于冬天發(fā)病，馬培之并未以寒證立論，因氣候雖是冬天，但久未雨雪，且天氣干燥，屋內(nèi)爐火又旺，必然傷津耗氣，此為熱毒與燥風(fēng)相結(jié)所致，故先令撤去火盆以除熱毒之患。望診咽喉，因有“痰護(hù)于咽”，馬培之述“有痰者稍輕，無痰者重”[6]，因此診療時(shí)胸有成竹，有條不紊，先以郁礬散和馬培之秘方開痹豁痰，急則治標(biāo)，刻后即飲茶一碗。按脈后指出，“本為少陰不足，冬溫之氣伏逆于里”[3]，冬天脈應(yīng)沉，而患者脈浮洪，為體內(nèi)陰液不足，虛熱之邪氣外達(dá)所致，且與誤服熱藥有關(guān)，滑為痰象，開痹豁痰后以清咽利膈法治之，腫消痰少，脈亦好轉(zhuǎn)。寒熱錯(cuò)用，必致病危，察色按脈是診療疾病寒熱的重要手段，氣候、環(huán)境的影響亦需明察。

2 內(nèi)外兼重，適時(shí)外用刀針膏丹

治正對(duì)口1例 姚左，年近五旬，夏月患正對(duì)口十日（對(duì)口指生于腦后枕骨之下，大椎穴之上的癰疽），瘡平，頂起蜂窠大如錢，四圍平板，如茶碗口大，微紅微熱，不甚知痛，胸痞，舌苔白膩。此為暑濕熱交蒸于上，始用疏散劑，腫仍不收，后用蟾酥條插入蜂窠內(nèi)，貼以紅膏，四圍用鐵箍散，內(nèi)服荊芥、防風(fēng)、厚樸、滑石、藿香、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、陳皮、薄荷，兩劑根腳守定，胸次漸舒，原方去荊、防加當(dāng)歸，又兩劑，漸腐漸膿，換服養(yǎng)陰解暑化濕劑至腐脫生新，以沙參、懷山藥、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)陰養(yǎng)胃之品，兩月收工[1]705。

馬培之曰：“凡業(yè)瘍科者，必須先究?jī)?nèi)科”[1]710，“夫癥之現(xiàn)于外，要知即微芒癬疥，無一非臟腑經(jīng)脈所發(fā)，所謂‘有諸內(nèi)必形諸外也’”[1]710，施治之時(shí)亦應(yīng)察色按脈，別其陰陽(yáng)，內(nèi)外合用，不可不辨色脈而盲目使用舊方，一概行托補(bǔ)之法以使瘡?fù)鉂ⅲ粞a(bǔ)益過早則閉門留寇，留毒邪為患?！爸伟b疽大癥，須要活變，審定內(nèi)因外感”[1]681，內(nèi)因七情，外因六淫，再參脈之虛實(shí)，投以湯散之劑，自然可愈，“至外用之丹散，亦當(dāng)詳審看癥”[1]711，外用之藥，亦當(dāng)結(jié)合其寒熱虛實(shí)之因而用。馬培之尤看重藥力的作用，他指出，“辨癥全憑眼力，而內(nèi)服外敷，又在藥力”[1]711，注重方中君臣佐使、藥物的炮制及升降浮沉之性，使用時(shí)應(yīng)考慮藥物的作用部位，“君以何藥而能中病之，佐以何藥而能達(dá)病之里……若者養(yǎng)榮，若者和衛(wèi)，若者入于經(jīng)絡(luò)，若者通乎臟腑，若者治乎三焦”[1]678，古人處方用藥，“皆幾費(fèi)經(jīng)營(yíng)，配合而成，大有精意存乎其間”[1]678。用藥時(shí)以患者疼痛與否作為判斷向愈的標(biāo)準(zhǔn)，患病痛最難忍，“痛則傷脾，飲食頓減，形神頓消，故瘡瘍以止痛為要”[1]711，故此皮色紅熱及色白而皮膚燥裂之熱證者，不可涂以溫燥之藥，用之癢痛甚，只可性涼之品以免疼痛；而瘰疬、乳巖等不可作痛，“痛則焮熱，皮現(xiàn)紅紫，勢(shì)必穿潰”[1]711。此例對(duì)口，以止痛為要，內(nèi)以清熱化濕疏散，外以蟾酥條、紅膏等去腐生肌，內(nèi)外同用，兩月而愈。

馬培之在刀針的使用上頗有建樹，“針固瘍科之首務(wù)”[1]721，但不可亂用刀針，對(duì)其何時(shí)應(yīng)用及針刺禁忌提出了自己的見解：“大凡外瘍腫痛者，膿成至七分，即當(dāng)針刺……故膿成尤宜早刺”[1]721；疔瘡急用針于斑點(diǎn)上挑刺；溺孔緊小之癥，溺出脹痛難忍，不得不用針。指出外科瘡瘍排膿引流的適應(yīng)癥和重要性，以及切開的時(shí)機(jī)和方式。又指出針刺禁忌：若膿在筋骨間，“刺早反泄其氣”[1]721，膿亦難出，必脹至肌肉上，才可用針；腫而膚急，內(nèi)必是血，慎不可刺；癭瘤、石疽、乳巖等堅(jiān)硬之癥，并禁用針；病在頭項(xiàng)以上，當(dāng)慎用針；癰疽可刺，但咽中之癥，不可輕刺。此外，亦用扎法治療癰疽潰后流膿不止治不收口，“以草紙疊折四層，填肩背兜膿處，紙上以三寸寬白布，纏繞極緊三日，膿盡三日后去其縛，而孔亦閉矣”[1]715；又有用蜘蛛絲纏繞肉瘤根蒂[3]，半月余肉瘤脫落之治，因《本草綱目》記載“草上花蜘蛛絲最毒，能纏斷牛尾”[7]，馬培之勤求古書，驗(yàn)之于臨床多效，為后世外科病的外治法提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3 注重氣運(yùn)，巧辨寒熱真假

治陰疽1例 光緒五年，歲在己卯，陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉，三之氣小滿至小暑，少陽(yáng)相火主事，客氣又屬燥金，夏秋所患皮白諸癥，屬熱者多，四之氣大暑至白露，太陰濕土司令，客氣雖屬寒水，然有伏熱在里，一二日后，寒亦化熱，當(dāng)時(shí)治法，均以涼劑而效，投溫劑者十無一消，此歲運(yùn)之熱癥也[1]709。

治濕腫1例 胡左，患濕腫病四年，今值辛丑之年，為太陰濕土司天，濕令早行，腫病舉發(fā)，腹膨腰滿，少腹堅(jiān)硬，腿足腫而木硬，成為石水之證。小溲數(shù)而不暢，似覺不禁，動(dòng)則作喘，脾腎陽(yáng)衰，氣不化濕。姑擬東垣天真丹溫下法，以逐寒濕。肉桂、沉香、小茴香（鹽炒香去心用）、破故紙（炒香）、萆薢（酒浸炒香）、杜仲、琥珀、葫蘆巴（炒香）、巴戟天（酒炒去心）、煨黑丑（鹽炒香）、沒藥[8]。

馬培之曰，“天時(shí)有寒暑，土氣有燥濕，稟賦有清濁，固自不同，而歲運(yùn)之感，南北之異，嗜好之殊，又自有其偏勝”[1]677，治療外科疾病時(shí)亦要診察歲運(yùn)之偏。他指出病無常病，藥無常方，不可拘泥成法，須得變通。治療陰疽時(shí)，馬培之認(rèn)為，陳實(shí)功立方是考慮了“當(dāng)時(shí)之氣運(yùn)，以施其治療，非拘托補(bǔ)也”[1]711，應(yīng)用時(shí)不可認(rèn)為是疽，而一概與陽(yáng)和湯治療，應(yīng)須辨別疽的顏色之紅白，察看其根基的顏色以判斷寒熱，頂雖白而根基紅，或癢或痛為熱所致；又重視按法，須按其熱與涼，疽的皮色雖白，但按之烙手愈按愈熱為陽(yáng)癥，初按不熱按久覺熱、初按覺熱按久不熱為陰陽(yáng)參半，按之全不熱才為陰癥；又須旁參歲氣分析其病因寒熱。又有暑、濕、熱三氣混雜之疽，狀類陰疽而寒熱有異。本例疽癥雖皮白，參其歲氣為陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉，故人應(yīng)天時(shí)，三之氣夏秋之時(shí)患病為熱證者多，四之氣時(shí)，雖主氣太陰濕土，客氣太陽(yáng)寒水，但有燥金、君火之熱邪伏于內(nèi)，故以涼劑治之多效，正如《內(nèi)經(jīng)》所說，“必先歲氣，毋伐天和”。

馬培之在臨床上應(yīng)用運(yùn)氣學(xué)說多有心得，在治療疾病時(shí)遵從《內(nèi)經(jīng)》之法，“司天之氣。風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之……濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”。對(duì)于疾病發(fā)病時(shí)間與歲運(yùn)關(guān)系上，指出“流注生于夏令，太陰司天在泉之歲最多”[8]，他認(rèn)為流注多因濕痰凝聚而致[8]，易與太陰濕土之濕氣相引為病，故太陰司天在泉之歲發(fā)病最多。在治療濕腫病一案中，因值辛丑太陰濕土司天之年，故濕令早行，查其癥狀知為石水，為脾腎陽(yáng)衰，氣不化濕所致，濕腫本為陰邪致病，又逢太陰濕土當(dāng)令之時(shí)，故為寒證，治療以溫陽(yáng)化濕為要，擬東垣天真丹溫下法以逐寒濕。方中黑丑、葫蘆巴、沒藥、萆薢均味苦，苦以燥濕；琥珀甘平，甘淡以滲濕；杜仲辛平，余藥肉桂、沉香等味辛溫，辛溫以散寒濕，諸藥合用，正應(yīng)《內(nèi)經(jīng)》療司天之氣致病之用藥理法，為臨床應(yīng)用運(yùn)氣學(xué)說提供了指導(dǎo)意義。

4 三因制宜，善于察體觀時(shí)

治流注1例 某患肝風(fēng)暈厥之疾數(shù)年，素體木旺水虧，脾多痰濕，去年冬天漸漸臥床不起，肝腎血液俱虛。春分后風(fēng)木夾相火用事，濕痰隨風(fēng)火之氣充斥三焦，致眩暈發(fā)熱遍體作痛。隨后脊骨之旁結(jié)出癰毒，此處是肝經(jīng)部位，火濕凝聚絡(luò)中所致。患者齒干苔燥，脈沖和，而關(guān)微弦象。擬用甘寒育陰，兼和中潤(rùn)下之法治之。南沙參、麥冬、石斛、貝母、柏子仁、瓜蔞仁、薏苡仁、茯苓、天花粉、藕、青皮甘蔗[2]59。

治頸項(xiàng)結(jié)塊1例 某患，頸側(cè)頤頷之下，多有結(jié)塊，且大小不一，質(zhì)硬，癥由悒郁不舒，肝陽(yáng)亢逆，痰凝氣滯，早期失治而成。暫用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以咸能軟堅(jiān)之法使其化膿，化膿后方可再用藥，若潰破后流水出血，則難治。病由情志不舒而來，應(yīng)急早怡悅情志為良，徒恃藥力，難以見功[9]。

馬培之指出，“況歲運(yùn)相感，而今之氣候益薄，南北異宜……方藥原宜祥慎，尤當(dāng)審其平日體質(zhì)之強(qiáng)弱，性情之好尚……”[1]677，可見馬培之治病除考慮氣運(yùn)影響外，亦考慮氣候、地域、體質(zhì)及性情的影響，氣候之寒溫、地域之燥濕、體質(zhì)之虛實(shí)、性情之動(dòng)靜，對(duì)疾病的產(chǎn)生及治療都有重要指導(dǎo)意義，馬培之治療時(shí)正是遵循于此。治流注一則，雖為肝風(fēng)暈厥，慮其久臥傷氣血，體質(zhì)較虛，在氣候上為春分，春分后又夾相火，致使?jié)裉惦S風(fēng)火之氣充斥三焦，致陰傷而濕火不化，故用甘寒育陰，兼和中潤(rùn)下之法治療，治療時(shí)對(duì)體質(zhì)及氣候的影響加以干預(yù)。又有治瘰疬，充分考慮患者肝腎不足的體質(zhì)[3]191，治療時(shí)藥物中配伍當(dāng)歸、白芍、牡丹皮等滋肝腎之陰，配伍清肝化痰之品對(duì)治病因，瘰疬易消。治療時(shí)注重天時(shí)、地域、體質(zhì)的影響，并應(yīng)用于臨床中，對(duì)后世內(nèi)外科的臨床治療有深刻的意義。

馬培之治療時(shí)注重情志的影響，認(rèn)為“瘡瘍之生也，六淫傷于外，七情擾于中”[1]678。如治療頸項(xiàng)結(jié)塊，癥由悒郁不舒所致，情緒郁結(jié)日久，癥狀加重，雖有藥物可使其化膿，但其后仍需調(diào)暢情志。治療乳巖時(shí)指出，速宜撇去塵情，開懷解郁。治療馬刀疬指出，勿怒勿勞為要。治療顴疽指出，需怡悅情懷緩緩圖之?，F(xiàn)代人生活壓力大，情志不舒者多見，注重情志致病因素對(duì)臨床具有實(shí)用價(jià)值。

馬培之在治療外科疾病時(shí)亦注重人體氣血之盛衰及經(jīng)絡(luò)部位，如多骨疽的病機(jī)在于“榮衛(wèi)不利，脾氣不從，以致濕痰停滯，郁蒸化熱，而為腐骨”[9]80，初起氣血尚盛，治以消散為主，后期氣血已虛，治應(yīng)調(diào)補(bǔ)氣血，注重托補(bǔ)；龜背的病因雖多，而就病位而言，其認(rèn)為，“突于脊之第三椎者，肺臟受??；突于第五椎以下者，厥陰肝經(jīng)受??；十椎十一椎者，屬太陰脾經(jīng)；受病十二椎以下者，足少陰腎經(jīng)”[8]，治療時(shí)應(yīng)據(jù)部位用藥，適時(shí)應(yīng)用引經(jīng)藥以助藥力。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，馬培之治療外科病時(shí)，先究其在內(nèi)之病因病機(jī)，察色按脈，先別陰陽(yáng)，察寒熱虛實(shí)，以正方藥，不拘泥于古人之言，而是親自驗(yàn)之于臨床。治療時(shí)內(nèi)外合用，借助外用之丸散膏丹配合使用，適時(shí)應(yīng)用刀針之法，以解病痛，助藥力；治療時(shí)旁參氣運(yùn)，巧辨疾病之寒熱真假，用藥處方遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，應(yīng)氣運(yùn)之變，制定處方原則；治療上注重天時(shí)之寒溫、地域之燥濕、體質(zhì)之虛實(shí)，以及情志的影響，用藥精專?？粗厮幜Φ淖饔?，注重配伍之君臣佐使、藥物之升降浮沉、藥物作用走向之經(jīng)絡(luò)臟腑等，用藥精準(zhǔn)，以患者疼痛與否作為判斷向愈的標(biāo)準(zhǔn)，瘡瘍以止痛為要，而瘰疬、乳巖等不可作痛，否則易潰難治。重視情志致病因素，善用調(diào)暢情志之法，以助疾病痊愈，亦注重氣血之盛衰及經(jīng)絡(luò)之部位，善于調(diào)補(bǔ)氣血，對(duì)疾病部位與經(jīng)絡(luò)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，為用藥提供辨證依據(jù)。對(duì)丸散膏丹的研究及刀針的使用禁忌亦多有描述，均對(duì)臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。