周 丹，陳 路，王學(xué)東，宋曉香，王富春

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

胃潰瘍（gastric ulcer，GU）是臨床上常見(jiàn)的一種消化道疾病，是消化性潰瘍的一種類型。世界范圍內(nèi)約有4%～5%的人群患有消化性潰瘍[1]，其中西方國(guó)家人群的胃潰瘍患病率約為2.4%[2]。本病的發(fā)病率男性高于女性，且主要以中老年人為主[3]。本病典型臨床表現(xiàn)為慢性周期性上腹部疼痛，餐后腹痛，病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。也有一小部分胃潰瘍確診患者沒(méi)有任何癥狀，然而其中約有1.9%的胃潰瘍患者會(huì)在3年內(nèi)逐漸發(fā)展為胃癌[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療主要是從根除幽門(mén)螺旋桿菌、抑酸、保護(hù)胃粘膜等方面，使用抗生素為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法和四聯(lián)療法來(lái)治療胃潰瘍。而隨著抗生素等藥物的長(zhǎng)期使用，患者機(jī)體耐藥性增強(qiáng)，藥物的療效有所降低，副作用大，愈合欠佳及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)日益暴露[5]。在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里，胃潰瘍屬于“胃脘痛”“痞證”“嘈雜”等范疇。針灸療法治療胃潰瘍有著悠久的歷史，且療效肯定，易被接受。

1 調(diào)節(jié)損傷因子和防御因子

胃潰瘍的產(chǎn)生是損傷因子與機(jī)體防御機(jī)能之間動(dòng)態(tài)失衡的結(jié)果。當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境損傷因素的刺激下，直接造成幽門(mén)螺旋桿菌、胃酸、胃蛋白酶等胃黏膜損傷因子的釋放增多，削弱了胃黏膜屏障防御機(jī)能，胃黏膜受到損傷，由此產(chǎn)生了胃潰瘍。下列多種因素共同參與胃潰瘍的形成及愈合過(guò)程，其中幽門(mén)螺旋桿菌、胃泌素及胃蛋白酶是胃潰瘍的三大重要損傷因素。

1.1 幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）

Hp感染是最重要因素之一，全世界人群中近80%～90%的胃潰瘍是由Hp感染引起的[6]。我國(guó)Hp感染率約為54.76%，且可能受經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、文化等的影響，Hp感染率具有地區(qū)性，不同地區(qū)的Hp感染率有所差異[7]。王強(qiáng)力等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)?lián)療法治療Hp感染性胃潰瘍相比，針?biāo)幝?lián)合治療顯著降低了胃泌素（GAS）水平，提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，提高患者的生活質(zhì)量。提示針刺在治療Hp感染型胃潰瘍中發(fā)揮某種作用。其機(jī)制可能與清除幽門(mén)螺旋桿菌有關(guān)。

1.2 胃泌素（GAS）和生長(zhǎng)抑素（SS）

GAS是一種能夠刺激胃酸及胃蛋白酶分泌的消化道激素。SS則是一種肽激素，對(duì)人體的胃酸，胃蛋白酶以及一些胃腸激素的釋放都有一定的抑制作用。馬佳佳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，針刺“足三里”“中脘”能夠有效降低大鼠胃黏膜損傷指數(shù)，降低血清和下丘腦中GAS含量，提高SS的含量，促進(jìn)胃潰瘍的修復(fù)。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)，艾灸“中脘”“足三里”能夠降低胃潰瘍大鼠的胃黏膜損傷指數(shù)和GAS的含量，提高SS的含量。其修復(fù)胃潰瘍的機(jī)制可能與激活腦腸軸，抑制GSA含量和促進(jìn)SS的釋放，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌進(jìn)而保護(hù)胃黏膜有關(guān)。

1.3 胃酸和胃蛋白酶

胃酸可以激活胃蛋白酶原，使之轉(zhuǎn)變成胃蛋白酶。同時(shí)胃酸為胃蛋白酶作用的發(fā)揮提供了適宜的外界環(huán)境[11]。當(dāng)受到飲食等刺激時(shí)，胃酸分泌增多，胃蛋白酶的含量也會(huì)隨之增多，胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃粘膜產(chǎn)生消化作用，直接導(dǎo)致了胃潰瘍的發(fā)生，這是胃潰瘍發(fā)生的重要機(jī)制之一。

研究[12-13]證明，消化性潰瘍的發(fā)病與血清PGI、PGII水平相關(guān)。周蓮等[14]觀察發(fā)現(xiàn)，血清中PG的水平與粘膜炎癥及潰瘍面積呈正相關(guān)。徐振宇[15]研究發(fā)現(xiàn)，生胃散聯(lián)合溫針灸能降低胃蛋白酶原的水平。提示溫針灸可以減輕局部炎癥水平，減輕胃黏膜損傷。其機(jī)制可能與抑制PG，降低胃蛋白酶的水平，減少胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的消化作用有關(guān)。

1.4 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）

李婧婷等[16]通過(guò)艾灸應(yīng)激性胃潰瘍模型大鼠“足三里”“中脘”穴，發(fā)現(xiàn)血清及垂體ATCH和血清及下丘腦CRH的含量減少，大鼠胃粘膜損傷指數(shù)也降低。提示艾灸治療胃潰瘍與調(diào)節(jié)ATCH和CRH的含量有一定關(guān)聯(lián)。其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)血清及腦組織中ATCH和CRH的含量，影響神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，抑制大鼠應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解潰瘍大鼠的癥狀有關(guān)。

1.5 P物質(zhì)（substance P，SP）

SP是一種肽能神經(jīng)元，存在于中樞系統(tǒng)和胃腸道中，可刺激胃腸道平滑肌收縮。張媛等[17]發(fā)現(xiàn)，在胃潰瘍發(fā)展過(guò)程中，電針胃經(jīng)穴能夠調(diào)節(jié)SP的表達(dá)水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖，促進(jìn)潰瘍的愈合。在胃潰瘍發(fā)展初期，胃黏膜SP處于低表達(dá)狀態(tài)，電針胃經(jīng)穴可以提高SP表達(dá)；當(dāng)胃潰瘍發(fā)展中后期，SP表達(dá)升高太過(guò)，電針又可以抑制SP表達(dá)，抑制局部炎癥，促進(jìn)粘膜修復(fù)。提示電針可以雙向調(diào)節(jié)SP表達(dá)，適應(yīng)機(jī)體變化，保護(hù)胃黏膜。其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)SP表達(dá)，刺激胃腸道平滑肌，調(diào)控胃排空能力及時(shí)間，減少胃酸等在胃內(nèi)的停留時(shí)間，從而減少對(duì)胃黏膜的刺激有關(guān)。

2 調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和修復(fù)能力

胃潰瘍的發(fā)生由于胃黏膜屏障的自我保護(hù)機(jī)制與損傷機(jī)制之間的平衡被打破，而胃黏膜的自我保護(hù)機(jī)制就包括細(xì)胞增殖和修復(fù)能力[18]。胃黏膜的細(xì)胞增殖能力與胃潰瘍的預(yù)后息息相關(guān)。

2.1 增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）

PCNA在細(xì)胞增殖上發(fā)揮重要作用，參與胃潰瘍的修復(fù)。PCNA可以反映細(xì)胞增殖情況，可作為評(píng)價(jià)細(xì)胞增殖水平的良好指標(biāo)[19]。張媛等[17]研究發(fā)現(xiàn)，早期胃潰瘍的PCNA表達(dá)較低，而電針胃經(jīng)穴后，PCNA表達(dá)顯著提高，潰瘍指數(shù)明顯下降。而電針治療7 d后，潰瘍指數(shù)進(jìn)一步下降，而此時(shí)PCNA表達(dá)也隨之下降。提示PCNA的表達(dá)降低與胃潰瘍發(fā)生相關(guān)。當(dāng)機(jī)體收到內(nèi)外環(huán)境的刺激時(shí)，PCNA處于低表達(dá)狀態(tài)，胃黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)功能減退，胃黏膜屏障保護(hù)功能減弱，導(dǎo)致了胃潰瘍的發(fā)生。針灸防治胃潰瘍的機(jī)制可能是通過(guò)激活腦腸軸，調(diào)節(jié)相關(guān)的腦腸肽，增加PCNA的表達(dá)，增強(qiáng)胃黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)能力，促進(jìn)胃黏膜的愈合。而當(dāng)潰瘍修復(fù)時(shí)，機(jī)體會(huì)釋放信號(hào)，抑制PCNA的釋放。

2.2 三葉因子（TFF）

TFF是一種分泌蛋白，主要在胃腸道內(nèi)合成，可以與胃腸道中的黏膜蛋白相結(jié)合，在胃黏膜的損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用，并對(duì)胃腸道起調(diào)節(jié)作用。TFF包含TFF1，TFF2和TFF3三種。周蓮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與非愈合組相比，愈合組血清TFF1蛋白較高，且胃潰瘍患者血清TFF1水平比健康人低，血清TFF1水平與潰瘍直徑呈負(fù)相關(guān)。提示TFF與胃潰瘍的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

3 改善代謝紊亂

胃腸道內(nèi)含有多種多樣的腸道菌，這些腸道菌群的代謝對(duì)于維持胃腸道的內(nèi)在環(huán)境至關(guān)重要。當(dāng)胃腸道內(nèi)的菌群結(jié)構(gòu)以及多樣性發(fā)生改變時(shí)，腸道菌落環(huán)境就會(huì)發(fā)生失衡，胃腸道代謝功能發(fā)生紊亂，胃內(nèi)的酸性環(huán)境發(fā)生改變，有利于Hp的繁殖，直接誘發(fā)胃黏膜的損傷，導(dǎo)致胃潰瘍的發(fā)生。馬熙淼等[20]用益生菌聯(lián)合抗幽門(mén)螺旋桿菌來(lái)治療胃潰瘍，發(fā)現(xiàn)可以提高Hp的根除率，改善菌落生存環(huán)境，提高患者的生活質(zhì)量。

薛婷等[21]通過(guò)針刺應(yīng)激性胃潰瘍模型大鼠“足三里”“中脘”穴，提高了IL-4水平，降低了IL-6水平，并能部分調(diào)控腸道菌群，達(dá)到修復(fù)胃黏膜損傷的效果。提示針刺對(duì)胃潰瘍的治療與調(diào)節(jié)血清炎性因子和調(diào)節(jié)腸道菌群相關(guān)。王旒靖等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，針刺可以減輕胃黏膜的損傷程度，提高腸道菌的豐富度指數(shù)，降低Simpson指數(shù)，以及提高Shannon指數(shù)。其機(jī)制可能是針刺通過(guò)調(diào)控胃腸道微生物，改善腸道菌群代謝，抑制血清炎性因子和調(diào)控胃腸道菌群結(jié)構(gòu)，減少炎性因子的釋放，改善胃腸道內(nèi)在環(huán)境，推動(dòng)胃黏膜的修復(fù)。

4 增加胃黏膜血流量

4.1 胃黏膜血流量（GMBF）

正常情況下，胃壁和胃黏膜依賴于充足的血液灌溉，穩(wěn)定的GMBF對(duì)于維持正常的胃腸活動(dòng)必不可少。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，胃黏膜局部微循環(huán)發(fā)生障礙，局部GMBF就會(huì)減少，胃黏膜屏障功能降低，直接導(dǎo)致胃潰瘍的發(fā)生。卜維靜等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，艾灸穴位組的胃潰瘍大鼠胃黏膜損傷指數(shù)明顯下降，GMBF明顯提高。這提示艾灸可以擴(kuò)張局部血管，增加局部GMBF，推動(dòng)胃潰瘍的愈合。其機(jī)制可能與艾灸的溫通作用刺激局部血管擴(kuò)張，抑制炎性因子釋放并增加局部的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)黏膜修復(fù)有關(guān)。

4.2 血管活性腸肽（VIP）

VIP既是一種神經(jīng)肽，又是一種胃腸激素，有著舒張血管的作用，參與胃潰瘍的修復(fù)。有研究[24]發(fā)現(xiàn)，重癥高血壓腦出血并發(fā)胃潰瘍的患者的VIP水平高于未并發(fā)胃潰瘍者。趙晉瑩[25]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以調(diào)節(jié)胃潰瘍大鼠胃壁的VIP含量，增加胃黏膜的血流量，從而達(dá)到防治應(yīng)激性胃潰瘍的目的。當(dāng)發(fā)生胃潰瘍時(shí)，機(jī)體會(huì)激活自我修復(fù)機(jī)能，血管活性物質(zhì)的釋放相對(duì)增加，而針刺在一定程度上加速了這個(gè)過(guò)程，針刺增強(qiáng)了VIP表達(dá)水平，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加損傷處局部血供，加速了損傷處黏膜的修復(fù)。

5 小結(jié)與展望

針灸療法治療胃潰瘍有著悠久的歷史，具有操作簡(jiǎn)便、療效穩(wěn)定、副作用小等特點(diǎn)。近年來(lái)人們對(duì)針灸治療胃潰瘍的研究不斷深入，關(guān)于其作用機(jī)制的研究也越來(lái)越詳細(xì)。針灸是在神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫調(diào)控機(jī)制下對(duì)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)激素進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，通過(guò)調(diào)節(jié)損傷因子與防御因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖，改善代謝紊亂，增加GMBF等途徑保護(hù)胃黏膜，進(jìn)而修復(fù)胃潰瘍。但是，目前的研究還具有一定的局限性。首先，針灸對(duì)胃潰瘍的治療多集中于觀察短期療效，對(duì)于長(zhǎng)期療效以及本病預(yù)后的觀察數(shù)據(jù)甚少；其次，相當(dāng)多的研究是從針灸對(duì)胃潰瘍發(fā)病相關(guān)的單個(gè)因素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析，而機(jī)體是一個(gè)大的整體，參與胃潰瘍發(fā)生發(fā)展及恢復(fù)的神經(jīng)遞質(zhì)和激素是既相互聯(lián)系，又相互影響的，很難從單個(gè)因素上分析出其中某個(gè)因素在其中發(fā)揮的具體作用；最后，多數(shù)研究中關(guān)于針具類型、刺激強(qiáng)度、刺激頻率等治療方案未予詳細(xì)描述，少數(shù)研究中針刺和艾灸可因選穴及刺激強(qiáng)度有所不同，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果就難免有所差異。對(duì)于其中具體經(jīng)脈和具體穴位起到的具體作用并不明確，同一穴位的不同刺激強(qiáng)度及不同針刺深度是否會(huì)產(chǎn)生相反的作用，尚需進(jìn)一步的研究。后期的研究可以多從單個(gè)穴位或腧穴配伍角度去進(jìn)一步探析其中的具體機(jī)制，以期更好地服務(wù)于臨床。