羅金麗，衛(wèi)若楠，于同月，邸 莎*

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 510006；2.甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州 730000；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100532）

雷公藤為衛(wèi)矛科植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook.f.的根或根的木質部。雷公藤苦、辛，寒，有大毒，歸肝、腎經(jīng)；有祛風濕，活血通絡，消腫止痛，殺蟲解毒之功效。本文對近現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗進行整理分析，提出雷公藤常用之劑量及配伍，進一步探究其量-效-毒關系，以期在保證用藥安全下發(fā)揮其最大功效。

1 名老中醫(yī)用量及配伍經(jīng)驗

1.1 李濟仁

李濟仁認為，雷公藤有大毒，可損傷脾胃、肝、腎，應久煎（需先煎1小時以上）且不能長期服用，密切關注患者飲食、二便、睡眠及肝腎功能。他認為，類風濕性關節(jié)炎的核心病機為“風濕阻絡、絡脈不和”，常用雷公藤配伍川草烏祛風除濕、通絡止痛，增強鎮(zhèn)靜麻醉之力，雷公藤常用10～12 g[2]。李濟仁認為，慢性腎炎出現(xiàn)蛋白尿的病因主要為風濕熱邪侵襲人體，治療時常在應用黃芪等大劑補氣之品基礎上配伍雷公藤清熱解毒祛瘀，自擬“蛋白轉陰方”治療慢性腎炎蛋白尿，雷公藤常用10 g[3]。

1.2 周仲瑛

周仲瑛常用雷公藤配伍水牛角、牡丹皮治療白塞氏病，方中雷公藤清熱解毒、瀉火消腫，水牛角、牡丹皮清熱解毒、涼血化瘀，三藥共奏清熱利濕、涼血活血之功，雷公藤多為5～6 g（需先煎1小時以上）[4]；周老常用小劑量雷公藤清熱化濕解毒，配伍北沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品，除熱利濕不傷陰，治療腎小球腎炎、自身免疫性肝病，雷公藤常用5 g[5-6]。周仲瑛認為，雷公藤苦，有大毒，為治痹專藥，用量當從5 g遞增至15 g，去皮、先煎1小時減毒后入復方中。持續(xù)服用過久對肝腎功能及造血功能有損害，婦女可致閉經(jīng)，故以間歇應用為宜；過量可見腹痛吐瀉等反應，可引用生蘿卜汁或萊菔子汁100 g煎服解毒[7]。

1.3 張琪

張琪認為，正虛邪侵是痹證的基本病機，當以攻（祛風寒濕熱瘀痰）、通（暢通血脈經(jīng)絡）、補（調補陰陽氣血臟腑）為治療大法，常用雷公藤清熱利濕、舒筋活絡，配伍穿山龍、地龍等蠲痹通絡，諸藥合用搜剔經(jīng)絡，治療類風濕性關節(jié)炎之濕熱傷筋證，雷公藤多用至50 g（常配伍生甘草10 g減毒）[8]。

1.4 路志正

路志正認為，強直性脊柱炎病位在“筋骨”，治療濕熱痹阻型強直性脊柱炎，常用雷公藤宣痹通絡、祛風除濕，配伍忍冬藤、夜交藤、姜黃等增強行氣通絡、解毒逐瘀之力，其中雷公藤多用10 g（注意不可久服，恐毒性損傷肝腎）[9]。路志正認為，痹證的發(fā)生主要責之于正氣不足和感受風、寒、濕、熱諸邪，風濕熱痹常選用雷公藤配伍金銀花、連翹、青風藤、雞血藤、絡石藤等清熱通絡、祛風止痛之品。另可煎出適量藥汁熏洗后泡腳，每日1次，每次20～30 min，避免燙傷。若天氣較冷藥液易涼，肢體熏泡時，加用塑料布或雨布圍蓋保溫[10]。

1.5 張志遠

張志遠認為，類風濕性關節(jié)炎多因風寒濕合為起病之引，以風寒濕阻、痰瘀互結為病機關鍵，治療當以通經(jīng)活絡、散寒祛濕為首要，常用雷公藤祛風除濕、通絡止痛，配伍麻黃、桂枝等辛溫發(fā)散之品以蠲痹除濕、溫經(jīng)通絡，煎煮時應單味先煎雷公藤1小時祛毒存性，再與余藥共煎，可明顯提高全方消炎之效，雷公藤多用15 g[11]。

1.6 盧芳

盧芳認為，類風濕性關節(jié)炎致病因素多為風寒濕熱瘀，治療當以祛風通絡、清熱化濕、通痹止痛為要。自擬四藤二龍湯（忍冬藤 15 g，絡石藤 15 g，雞血藤 15 g，雷公藤 1～5 g（先煎），穿山龍30 g，地龍 10 g），用雷公藤消絡中之熱，解絡中之毒，通絡中之癖，忍冬藤、絡石藤清熱除風濕利關節(jié)，解氣分之熱毒而滲濕，諸藥為伍共奏解毒通絡、清熱除濕之功[12]。

2 方藥量效研究委員會專家用量與配伍

2.1 仝小林

仝小林認為，雷公藤為調節(jié)免疫、降低抗甲狀腺球蛋白抗體及抗過氧化物酶抗體之靶藥，常用以治療自身免疫性疾病。使用雷公藤應從小劑量15 g開始使用，且先煎1小時。常配伍夏枯草、消瘰丸治療甲減或甲亢合并橋本氏甲狀腺炎，雷公藤可抑制自身免疫，配伍以上中藥以發(fā)揮清肝散結、解毒消癭之功，同時可加入等量雞血藤、生甘草，既佐制雷公藤之肝腎毒性，又能增強通絡活血之功。結合患者肝腎功能選擇其用量，如肝腎功能正常，可從15 g起用，逐漸遞增至45 g（久煎1小時以上），期間需密切監(jiān)測肝腎功能，若患者出現(xiàn)肝腎功能異常，應立即停用，或予夏枯草替代[13]。同時，雷公藤亦可配伍穿山龍、雞血藤等治療1型糖尿病、IgA腎病等，雷公藤常用9～15 g[14-16]。

2.2 周玉朱

周玉朱善用有毒中藥治療類風濕性關節(jié)炎、頸椎病，常用雷公藤祛濕通絡，配伍制川烏、制草烏、烏梢蛇蠲痹止痛，雷公藤常用30 g[17]。常用雷公藤作為治療銀屑病的專藥，用量應從小劑量開始，無任何不良反應時，再逐漸加量，并注意配伍減毒中藥，如甘草[18]。

2.3 陳衛(wèi)平

陳衛(wèi)平認為，免疫性眼病是由于免疫功能失調，局部辨證多屬中醫(yī)濕熱范疇，常用自擬雷公藤方（文火煎1小時；兒童服成人l/3至l/2量），以雷公藤清熱解毒、消腫抗炎、抑制免疫，配伍茺蔚子以增強行氣活血之力，菟絲子、旱蓮草以養(yǎng)陰（精）明目，全方祛邪而不傷正，雷公藤常用10 g[19]。

3 現(xiàn)代醫(yī)家用量與配伍

3.1 配伍秦艽

樂文博等[20]用雷公藤、秦艽各15 g治療風寒濕性關節(jié)炎，用雷公藤解毒通絡，秦艽祛濕通絡，二者配伍共奏祛風除濕、散寒止痛之功。

3.2 配伍獨活

楊衛(wèi)華[21]用雷公藤15 g配伍獨活30 g，治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥，用雷公藤消腫止痛、解毒除濕，配伍獨活祛風止痛，二藥配伍止痹痛、益肝腎、標本兼治。

3.3 配伍金銀花

李金水[22]常用雷公藤6 g配伍金銀花15 g治療小兒腎病綜合征，常用雷公藤祛風通絡，金銀花疏風解毒，二者合用可清熱解毒、疏風通絡。

3.4 配伍崗梅

曹志明[23]常用雷公藤、崗梅等量相配各30～50 g，治療腸黏連及腦梗后遺癥患者，常用雷公藤活血化瘀、通絡解毒，崗梅清熱解毒、散瘀止痛，并降低雷公藤毒性，（文火水煎1.5小時亦可降低雷公藤毒性且不影響療效）。

3.5 配伍生甘草

蔣玉芬等[24]常用雷公藤8～15 g配伍生甘草3 g治療復發(fā)性脂膜炎，以雷公藤清熱解毒通絡，生甘草清熱解毒、調和藥性，二藥相伍既可解毒祛濕，又能降低毒副作用（連續(xù)服用1月未見不良反應）。

3.6 單用

黃肇筑[25]單用生藥雷公藤煎劑治療賴氏綜合征，以雷公藤活血解毒、通絡止痛，用量為30 g（連續(xù)服用33劑未見明顯不良反應）。

4 現(xiàn)代毒理研究

4.1 急性毒性

張輝等[26]以柱層析法測定雷公藤醇提取液對灌胃小鼠的急性毒性，測得中段和末段LD50分別為 297.551 mg·kg-1和 558.578 mg·kg-1體質量，雷公藤醇提取液分級為中等毒。

4.2 肝毒性

李紅剛等[27]發(fā)現(xiàn)使用雷公藤多苷的683例病例中，出現(xiàn)110例肝損傷，肝損傷發(fā)生率約為16%。不同劑量雷公藤提取液電鏡下可見小鼠肝細胞腫脹及出血、細胞內空泡、肝細胞凋亡等[28]。

4.3 腎毒性

雷公藤中毒可引起少尿、水腫、血尿、蛋白尿、腰痛或伴腎區(qū)叩擊痛等，嚴重者可致急性腎功能不全，甚至造成急性腎功能衰竭而致死[29]。

4.4 生殖系統(tǒng)影響

長期使用雷公藤可能會引起生殖系統(tǒng)毒性。女性主要表現(xiàn)為月經(jīng)減少、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、卵巢早衰；男性主要表現(xiàn)為少精、死精、生育能力下降、性欲減退等。一般情況下停用藥物即可恢復正常，長期大劑量使用可導致女性不孕[30]。

4.5 過敏反應

雷公藤制劑引起皮膚黏膜損害的發(fā)生率約在10%，主要表現(xiàn)為色素沉著、皮膚瘙癢、糜爛、潰瘍、蕁麻疹等[31]。

4.6 血液系統(tǒng)反應

雷公藤在血液系統(tǒng)的不良反應主要為白細胞、紅細胞、血小板及全血細胞減少，偶見彌散性血管內凝血和再生障礙性貧血，對骨髓有抑制作用[32]。

5 總結與分析

通過總結近現(xiàn)代醫(yī)家臨床應用雷公藤及其用量經(jīng)驗，湯劑中雷公藤臨床用量為1～50 g，常用劑量為10～15 g，局部外用貼敷常用量為1.85～11.25 g。臨床根據(jù)疾病及結合中藥配伍關系，尋求最佳用量，如常配伍威靈仙、獨活、秦艽等，治療免疫系統(tǒng)疾病（類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），湯劑為5～50 g，外用常為1.85～11.25 g；常配伍水牛角、牡丹皮等，治療腎系疾?。↖gA腎病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病等），湯劑中用量為6～15 g；常配伍白花蛇舌草、半邊蓮等，治療多種癌癥術后病癥（肺癌、乳腺癌等），湯劑中用量為5～6 g；常配伍夏枯草、雞血藤等，治療甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺祝瑴珓┲杏昧繛?5～45 g。

現(xiàn)代藥理研究證實，雷公藤具有抗炎、調節(jié)免疫、抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化、保護神經(jīng)元、改善腎功能等藥理作用[33]。雷公藤為毒性中藥，臨床使用應注意其配伍禁忌及毒副作用：第一，煎煮時間應大于1小時；第二，飯后服用以減少對胃腸道刺激性；第三，配伍甘草、白芍、金銀花、綠豆、金錢草等，降低其毒性。