高藝嘉，闞俊明

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

高鵬翔教授是全國第六批名老中醫(yī)藥專家繼承指導(dǎo)老師，國家級專家、吉林省名中醫(yī)，有40余年豐富的臨床經(jīng)驗，醫(yī)術(shù)高明，擅長多學(xué)科的治療及研究。高鵬翔教授家學(xué)淵源，是“寒涼攻下派”的代表，集金元時期的劉河間、張從正的學(xué)術(shù)思想為一體，主張疾病多由“火”引起，臨證多以瀉火解毒、攻下導(dǎo)邪為主要治療思想，筆者有幸隨診5年，茲將高鵬翔教授從“火”論治咳嗽的學(xué)術(shù)思想及驗案介紹如下，精研覃思。

咳嗽之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”中醫(yī)從整體觀出發(fā)，五臟六腑相互影響，臟腑氣機(jī)升降失常，使肺失宣降而引起咳嗽[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，咳嗽是由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學(xué)性刺激引起的一種呼吸道常見病癥，兼有發(fā)熱、胸痛、咳痰氣促等癥狀。在上呼吸道感染的人群中，約四分之一的患者會發(fā)生咳嗽[2]，《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[3]推薦部分患者短期服用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥等，但因有些許不良反應(yīng)如嗜睡、惡心、乏力等，且停藥后有較高復(fù)發(fā)率，故不建議長期治療。中醫(yī)治療咳嗽辨證施治，不良反應(yīng)較少，且多種中草藥具有抗病毒、消炎、鎮(zhèn)靜作用，在新冠肺炎抗疫中，中藥的功效得到世界的廣泛認(rèn)可[4]。

1 病因病機(jī)

《說文》道：“火，燬也……炎而上……”可燒毀一切?！盎稹睘闅庥杏?，在臨床中具有廣泛的致病性。如《素問·至真要大論》中對病機(jī)十九條的闡釋，火熱致病可歸納為火性燔灼、火熱消津等多個方面[5]。劉完素曾提出“六氣皆從火化”的學(xué)術(shù)思想。高鵬翔也認(rèn)為，風(fēng)、寒、暑、濕、燥，或從五行運(yùn)勢，或從標(biāo)本中氣，均可化為火邪，如木火刑金、“以熱為本，風(fēng)為標(biāo)，即風(fēng)熱病也”等[6]。醫(yī)家多從寒、從濕、從虛論治，而高鵬翔總結(jié)出火引起咳嗽的多種病機(jī)，如陽亢之火，體現(xiàn)為患者頭重腳輕、咳而喘，常伴有肝腎陰虛，肝陽亢盛的陽熱之證[7]。虛熱之火，多出現(xiàn)五心煩熱、夜寐不安等癥；實(shí)火之邪，或聚于上焦，或充斥三焦，常有咳聲重濁，壯熱、煩躁等臨床癥狀。濕熱并行，火煉津生痰，表現(xiàn)為黃痰較多，發(fā)熱等癥。另有多種病因，如情志因素的影響，憂思郁結(jié)導(dǎo)致肝郁化火，暴怒傷肝導(dǎo)致木火刑金等。

2 治則治法

辨證論治是中醫(yī)的靈魂，高鵬翔認(rèn)為，治咳從火論，兼標(biāo)本、虛實(shí)以治。無論五臟六腑、陰陽氣血的紊亂，皆能引起咳，辨證要明確虛實(shí)，預(yù)判緩急輕重，以求藥到病除。臨證中辨別證型常有外感風(fēng)熱、陰虛內(nèi)熱、心肺氣虛、肺（痰）熱壅盛、燥氣化火、肝郁化火等6種證型，治療多靈活辨證，不拘于固定形式。

2.1 外感風(fēng)熱

肺主氣、司呼吸，肺氣的宣發(fā)肅降影響人體氣道的通暢。肺開竅于鼻，鼻是肺的門戶?！稖?zé)嵴摗分兴觯簻匦吧鲜?，首先犯肺，可見外感病于鼻、肺的關(guān)系密切。高鵬翔治療此類證型，方用銀翹散合桑菊飲加減，治以解表、清熱、止咳。

2.2 陰虛內(nèi)熱

朱丹溪主張“陽常有余，陰常不足”，并提出“相火論”[1]。血與津液為陰，陰不足，不能制陽，此根源為陰不足，導(dǎo)致陽太盛，但標(biāo)為熱，本為虛，陽熱為急，陰虛為緩。方用竹葉石膏湯加減，治以清熱、止咳、滋陰。

2.3 心肺氣虛

此類可分為肺氣虛型、心肺氣虛型咳嗽兩種，肺氣虛型屬于常見病癥，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、易感冒、舌淡暗等一系列氣虛癥狀[8]。心肺氣虛歸為肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。饕捎谥夤?、肺組織或肺動脈高壓引起的心臟病，臨證出現(xiàn)喘、咳、肺脹等癥狀，最后常發(fā)展為心肺衰竭。心與肺在生理位置上相近。五行屬性中既能相乘又可反侮?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官……肺者，相傅之官”，二者相輔相成，以維持各臟腑組織器官的生理活動。高鵬翔認(rèn)為，此證不可純用補(bǔ)藥，亦不可不補(bǔ)，應(yīng)氣陰雙補(bǔ)，且藥效不能猛烈，以防虛不受補(bǔ)。方用竹葉石膏湯或合炙甘草湯加減化裁，治以益氣滋陰、心肺雙補(bǔ)。

2.4 肺（痰）熱壅盛

肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，不耐寒熱。肺熱壅盛為實(shí)邪，常伴有黃痰，咳聲重濁。高鵬翔認(rèn)為，臨證應(yīng)辨別痰熱較盛或肺熱較盛，治以清肺祛痰或清熱化痰，方用麻杏石甘湯合清金化痰湯加減。

2.5 燥氣化火

經(jīng)曰：“民病咳逆……嗌干?！笨梢鸱卧镏C。肺燥則氣失肅降，氣反上逆而作咳。燥氣可外感，如深秋涼燥，郁久可化熱燥。春季，風(fēng)木行令，多有溫燥。燥熱之咳，多有熱證而少痰、無痰，或有痰不易咳出。方用清燥救肺湯合翹荷湯加減，治以清燥滋陰、潤肺止咳。

2.6 肝郁化火

木郁喜條達(dá)，惡抑郁，木為火母，所以肝氣不舒?？苫?，且肝為剛臟，易從火化[9]。肝火過旺出現(xiàn)干咳，脅痛等癥，屬于木火刑金。高鵬翔認(rèn)為，此類病癥多由情志所致，如郁結(jié)、暴怒等，臨證應(yīng)區(qū)分虛實(shí)，方用龍膽瀉肝湯合逍遙散加減，治以清肝、疏肝、滋陰、止咳。

3 病案舉例

患者，女，4歲，2021年1月4日初診。3日前患感冒，咳嗽、有痰、乏力。今早體溫升高，37.4℃。頸部淋巴結(jié)疼痛，素日胃脹，大便秘結(jié)。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。辨證：肺胃實(shí)熱。高鵬翔認(rèn)為，應(yīng)“清”“下”法共用，治以宣肺清胃、解毒散結(jié)。方用麻杏石甘湯合五味消毒飲加減：麻黃3 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草5 g，金銀花15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，知母15 g，丹參15 g，枳實(shí)10 g，枳殼10 g，熟大黃10 g。6劑，連服8日。

2021年1月10日2診，感冒、咳嗽減輕，服藥8日內(nèi)體溫在36.6～37.5℃區(qū)間浮動，頸部淋巴結(jié)疼痛減緩，服藥大便日排3次，舌紅，苔薄黃，脈沉緩。守方再進(jìn)5劑，連服5日。

2021年1月16日3診，諸癥緩解，5日內(nèi)體溫在36.3～36.7℃區(qū)間浮動，服藥大便日排1～2次，舌紅，苔薄白，脈沉緩。方用竹葉石膏湯加減：竹葉5 g，石膏30 g，太子參25 g，麥冬10 g，炙甘草10 g，炒苦杏仁5 g，桔梗10 g，焦三仙各10 g。治以益氣滋陰、宣肺開氣、健胃消食。連服8日，病后調(diào)理。

按語：本案患者屬于幼兒，《小兒藥證直訣》：“五臟六腑，成而未全……全而未壯?！薄稖夭l辨·解兒難》：“小兒稚陽未充，稚陰未長?！碧崾拘嘿囮栆陨?，依陰以長，然而陰既未足，陽氣未盛，治療當(dāng)以陰陽雙顧。古今對于老幼，均提示要顧護(hù)體質(zhì)，不可攻伐太過，所以臨證醫(yī)者不敢用藥，以至形成不看老幼婦產(chǎn)之病。高鵬翔認(rèn)為，辨證即為首要，醫(yī)者勿因患者年歲、體征做過多思量，殊不知“有病則病受之，無病則體受之”，所以只要辨證準(zhǔn)確，就能藥到病除。初診時，患兒剛患感冒3日，病即入里，體溫升高、淋巴結(jié)腫大，病勢有加重趨勢，正值表里不解，肺胃熾熱之象。此病表里俱熱，治以麻杏石甘湯宣肺止咳，清氣分大熱，合五味消毒飲，清熱解毒散結(jié)。知母、丹參瀉火滋陰；枳實(shí)、枳殼消積導(dǎo)滯；大黃瀉下，使邪有出路，共奏表里雙解，瀉火，解毒、消積，導(dǎo)邪外出之效。二診時，患兒服藥癥緩，效不更方，守方繼觀。三診時，患兒諸癥緩解，虛藥后平補(bǔ)氣陰，以復(fù)中焦。改方竹葉石膏湯加減，改人參為太子參，針對小兒稚嫩體弱而平補(bǔ)氣陰；另加桔梗、杏仁，開宣肺氣；又桔梗祛痰、排膿，杏仁潤腸通便，以鞏固前癥；焦三仙消食導(dǎo)滯、健運(yùn)脾胃，于消于益，攻補(bǔ)兼施。

4 小結(jié)

總結(jié)高鵬翔治療咳嗽的經(jīng)驗，可見，從“火”論治，但不只限于“火”；對于多種復(fù)雜病機(jī)的咳嗽，通常能分清病癥的主次，急標(biāo)緩本，或標(biāo)本兼治，以達(dá)到減輕患者痛苦，提高治療效果。高鵬翔是“寒涼攻下派”，臨證用方多以平補(bǔ)方代替溫補(bǔ)方，常用竹葉石膏湯此類氣陰雙補(bǔ)的方劑；用藥多用甘寒溫潤代替辛香溫燥，如西洋參、太子參代替黨參、人參；知母瀉火潤燥、天花粉瀉火生津、丹參滋陰降火等；對于實(shí)邪瘀滯的患者常以攻下、導(dǎo)下，使邪有出路，以求邪去正自安，常用藥大黃。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有抗腫瘤、改善腎功能、清除氧自由基、免疫調(diào)節(jié)、毒性等方面的作用[10]；西洋參具有強(qiáng)化心肌及增強(qiáng)心臟活力的作用，對保護(hù)心血管亦有一定療效[11]。高鵬翔在患者病后常以氣陰恢復(fù)為主，健脾和胃為輔，按照患者體質(zhì)定制丸劑、膏劑，以鞏固療效、平復(fù)正氣。