鄒峻（綜述） 管劍龍（審校）

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 上海 200040）

白塞?。˙ehcet’s disease，BD）是主要累及口、眼、生殖器和皮膚的慢性系統(tǒng)性炎癥性疾?。?］，若累及消化道、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則提示預(yù)后不佳。病理特征為可累及大、中、小血管的血管炎。病因包括遺傳因素、感染因素和免疫因素。發(fā)病機(jī)制為：具有一定遺傳易感性的個(gè)體在感染等因素的作用下，引起固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答異常（包括T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)改變），最終導(dǎo)致慢性炎癥［2］。T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)改變主要表現(xiàn)為Th1/Th17輔助T細(xì)胞的增殖和Treg損傷［3］，可能導(dǎo)致固有免疫過度激活，也是組織損傷的基礎(chǔ)，患者會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。本文系統(tǒng)性綜述T細(xì)胞亞群參與BD的免疫發(fā)病機(jī)制，有助于深入理解T細(xì)胞亞群參與免疫炎癥的調(diào)控機(jī)制。

Th17細(xì)胞和IL-23-IL-17通路活 動 期BD患者的循環(huán)Th17細(xì)胞比率增加，產(chǎn)生的IL-17A增多。循環(huán)Th17細(xì)胞數(shù)量與疾病活動呈正相關(guān)，血漿IL-17與C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率正相關(guān)［4］。活動期BD患者外周血Th17/Th1比值明顯高于健康對照［5］，葡萄球膜炎或毛囊炎患者的Th17/Th1比值尤其高［6］。緩解期BD患者Th17水平較低［4］。BD患者中分泌IL-17和IFN-γ的CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯高于健康對照［7］?；顒悠贐D患者血清中IL-17、IL-23、IL-12/23p40、IFN-γ水 平 顯 著 升 高［7］，分 泌IFN-γ的Th17細(xì) 胞 增 加［7］。因 此，混 合 性Th1/Th17細(xì)胞因子極化是BD的免疫應(yīng)答特點(diǎn)。IL-17細(xì)胞的產(chǎn)生主要通過G-CSF途徑促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集并介導(dǎo)炎癥。這些細(xì)胞可能在BD的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。除CD4+T細(xì)胞外，γδT細(xì)胞也能產(chǎn)生IL-17。

IL-23是維持Th17細(xì)胞分化的必要條件。BD患者結(jié)節(jié)性紅斑灶中IL-23 p19 mRNA表達(dá)上調(diào)［8］。研究提示，IL-23R、IL-12RB2、IL-10為BD易感性位點(diǎn)［9］；IL-23-IL-17軸 在BD炎 癥 反 應(yīng) 中 起 重 要 作用［4，6］。BD患 者 外 周 血 單 個(gè) 核 細(xì) 胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中IL-17［4，7］和IL-23水平較高［4，6］。IL-23軸是腸道穩(wěn)態(tài)的核心，體外用重組IL-23刺激BD患者的CD4+T細(xì)胞，可產(chǎn)生IL-17［4，6］。在炎癥性腸病患者和腸炎模型中發(fā)現(xiàn)固有淋巴細(xì)胞（innate lymphoid cell，ILC），證實(shí)IL-23通路作用于ILC細(xì)胞產(chǎn)生IL17、IFNγ、GM-CSF等促炎細(xì)胞因子［10］。

γδ T細(xì)胞γδ T細(xì)胞占總體T細(xì)胞的0.5%～5%，表達(dá)T細(xì)胞受體γ、δ鏈，對T細(xì)胞功能有重要作用。γδ T細(xì)胞參與固有免疫，具有防御感染、腫瘤免疫及免疫調(diào)節(jié)的作用。γδ T細(xì)胞通過抗原識別，調(diào)節(jié)針對不同特異抗原的反應(yīng)。基于功能的差異和可塑性，γδ T細(xì)胞在BD發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要的作用。

γδ T細(xì) 胞的表達(dá) 與轉(zhuǎn)錄特 征Fortune等［11］最先報(bào)道BD患者PBMC中存在高水平γδ T細(xì)胞，其在關(guān)節(jié)炎型患者中升高明顯，而在葡萄膜炎和皮膚黏膜患者中升高不顯著。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，γδ T細(xì)胞的平均活化比例較活化細(xì)胞總數(shù)的意義更大［12］。對活動期BD患者外周血γδ T細(xì)胞進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Vδ1、Vδ2 T細(xì)胞比例降低［13］。活化的γδ T細(xì)胞分泌IFNγ和TNFα，繼而造成促炎癥環(huán)境［13-14］。隨著病情緩解，Vδ1 T細(xì)胞比例恢復(fù)正常［15］。已知至少 有8種 功 能 性Vγ基 因 和Vδ轉(zhuǎn) 錄 基 因，其 中Vγ9Vδ2是 人 類γδ T細(xì) 胞 的 主 要 亞 型，BD患 者PBMC中Vγ9Vδ2增加［16］。高度保守的Vδ3存在于BD患者的PBMC［17］，活動期BD患者腦脊液中Vδ1 T細(xì)胞顯著增加［18］。

γδ T細(xì)胞的激活與炎癥應(yīng)答Vδ1 T細(xì)胞是人類γδ T細(xì)胞的第二大亞群，主要位于上皮細(xì)胞，通過自然殺傷細(xì)胞組2 D（natural killer group 2 member D，NKG2D）激活受體，與表達(dá)MHCⅠ類多肽相關(guān)序列A（MHC classⅠpolypeptide-related sequences A，MICA）和MICB的細(xì)胞相互作用［19］。γδ T細(xì)胞通過識別病原相關(guān)分子模式（pathogenassociated molecule pattern，PAMP）分子，啟動固有免疫應(yīng)答，進(jìn)而分泌IL-4和IFNγ，分別作用于Th2和Th1 CD4+T細(xì)胞來影響適應(yīng)性免疫。Vδ1 T細(xì)胞可分泌生長因子維持黏膜穩(wěn)態(tài)。BD患者口腔潰瘍組織中存在3種Vδ鏈，提示BD患者間存在明顯異質(zhì)性，即Vδ T細(xì)胞產(chǎn)生多克隆活化［20］。

γδ T細(xì)胞可能被BD患者口腔潰瘍中的病原微生物所激活并增殖，如致病性鏈球菌屬的S.sanguinis和S.mitis在內(nèi)的口腔微生物激活Vδ2細(xì)胞亞群［21］。γδ T細(xì)胞的T細(xì)胞受體通過識別熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）啟動免疫應(yīng)答。HSP是應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白的自身決定簇，口腔黏膜和微生物抗原之間存在交叉反應(yīng)性。微生物HSP和人HSP存在基因序列同源性，提示它們可能觸發(fā)炎癥反 應(yīng)［22］。BD患 者 能 對4種HSP肽產(chǎn)生免疫應(yīng)答，包括與S.sanguinis相關(guān)的、存在于血漿和黏膜潰瘍中的HSP65［23］。誘導(dǎo)對HSP的特異性免疫耐受可減輕BD相關(guān)癥狀［21］。再次應(yīng)答后γδ T細(xì)胞異常激活，隨后遷徙至PBMC或淋巴系統(tǒng)［24］。外周Vδ2細(xì)胞可遷徙至黏膜，針對口腔暴露抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，進(jìn)而激活遠(yuǎn)處其他炎癥細(xì)胞［25］。當(dāng)發(fā)生急性牙科疾病和扁桃體炎時(shí)，BD患者的臨床癥狀可能加重［26］，提示黏膜免疫異常。γδ T細(xì)胞的分布提示其在黏膜免疫防御中起重要作用。約90%的BD患者首發(fā)癥狀為口腔潰瘍，隨后其他癥狀陸續(xù)出現(xiàn)，口腔感染及活動期BD患者Vγ9Vδ2細(xì)胞顯著增多。HLA-B51陽性患者的Vδ1細(xì)胞亞群活化較Vδ2細(xì)胞亞群更為普遍［15］。BD樣動物模型中，γδ T細(xì)胞可 誘 導(dǎo) 產(chǎn)生Th1和Th17應(yīng) 答［27］。微 生 物 感 染時(shí)，γδ T細(xì)胞活化，并與中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞相互作用。中性粒細(xì)胞吞噬病原體，γδ T細(xì)胞識別細(xì)菌終產(chǎn)物，分泌促炎癥因子（如TNFα、Th17）。組織局部γδ T細(xì)胞增殖，分泌趨化因子IL-8，趨化中性粒細(xì)胞?；罨摩忙?T細(xì)胞持續(xù)釋放生存和活化信號，并招募中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞至炎癥部位，最終形成臨床上反復(fù)、持續(xù)的炎癥狀態(tài)。Toll樣受體（2、3、4、7、8、9）表 達(dá) 會 進(jìn)一步增強(qiáng)γδ T細(xì)胞的免 疫 功能［23］。BD患者單核細(xì)胞和口腔黏膜中TLR2、4表達(dá)均上調(diào)。中性粒細(xì)胞上活化的TLR受體提供γδ T細(xì)胞額外激活信號。BD患者的抑制性細(xì)胞因子信號異常，負(fù)向調(diào)節(jié)JAK-STAT信號通路受損［28］。

CD8+T細(xì)胞CD8+T細(xì)胞作為經(jīng)典Ⅰ類MHC分子抗原肽呈遞細(xì)胞，在BD發(fā)病機(jī)制中起重要作用?；顒悠贐D患者外周血CD8+T細(xì)胞比例顯著升高，治療控制后CD8+T細(xì)胞顯著下降［15］。外周CD8+CD146+T細(xì)胞在健康成人中比例低，而在BD患者中顯著升高［29］，該群細(xì)胞分泌IL-17，表達(dá)內(nèi)皮黏附分子CD146。流式細(xì)胞術(shù)檢測衰老相關(guān)β牛乳糖活動提示，活動期BD患者外周血衰老CD8+T細(xì) 胞 顯 著 增 加，表 達(dá) 更 多IL-6、IL-10、IFNγ、TNF-α、穿孔素和顆粒酶。慢性病毒感染針對HSP產(chǎn)生抗原特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答及炎癥復(fù)發(fā)時(shí)，都會產(chǎn)生CD8+T細(xì)胞。BD相關(guān)皮膚活檢中發(fā)現(xiàn)，CD8+T細(xì)胞水平高 于CD4+T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞表 達(dá)IL-4強(qiáng) 于IFN-γ［30］。穿 孔素、顆粒酶主要由CD8+T細(xì)胞表達(dá)。BD患者滑膜液中大量表達(dá)穿孔素［31］；而口腔潰瘍、生殖器潰瘍和痤瘡樣皮疹標(biāo)本中均可見顆粒酶陽性的CD4+、CD8+T細(xì)胞，但結(jié)節(jié)樣紅斑病變未見上述特征T細(xì)胞［32］。與健康對照組相比，活動期BD患者外周血白細(xì)胞和粒細(xì)胞的HLA-DQ頻率顯著降低；而單核細(xì)胞群HLA-DR陽性細(xì)胞比例顯著增加?；顒悠贐D患者CD4+CCR7+和CD8+CCR7+細(xì)胞比例在全PBL中顯著增高［33］。

治療轉(zhuǎn)歸和靶點(diǎn)環(huán)孢素（cyclosporine，CsA）的主要作用機(jī)制是抑制參與調(diào)控T細(xì)胞活化的細(xì)胞因子，尤其抑制IL-2轉(zhuǎn)錄。一項(xiàng)RCT研究提示，CsA應(yīng)用6個(gè)月內(nèi)能改善BD葡萄膜炎患者的最佳矯 正 視 力［34］。霉 酚 酸 酯（mycophenolate mofetil，MMF）是霉酚酸的前體藥物，可消耗T細(xì)胞和B細(xì)胞中的鳥苷核苷酸并抑制其增殖，從而抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和抗體形成。小樣本研究提示，4例BD患者接受2 g/天的MMF治療，隨訪3～7年無復(fù)發(fā)［35］。TNF-α是 導(dǎo) 致BD炎 癥 通 路 的 重 要 組 成 部分，也是重要的治療靶點(diǎn)。TNF抑制劑（TNFi）適用于難治性黏膜皮膚損害、關(guān)節(jié)炎及眼、心血管、腸道和中樞神經(jīng)受累［36］。IL-23/IL-17通路的激活是產(chǎn)生致病性Th17細(xì)胞及其擴(kuò)增的必要環(huán)節(jié)，可作為治療的重要靶點(diǎn)［37］。烏司奴單抗（Ustekinumab）是一種人源化的抗IL-12和IL-23共享p40單元的單克隆抗體，與Th1和Th17激活相關(guān)。前瞻性研究提示，烏司奴單抗對秋水仙堿耐藥的BD患者口腔潰瘍有效［38］。蘇金單抗（Secukinumab）是IL-17阻斷劑，可用于治療銀屑病、脊柱關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。蘇金單抗治療BD患者口腔潰瘍、周圍型關(guān)節(jié)炎安全有效，可能對生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎和腸道癥狀產(chǎn)生有益影響［39］。由于BD易感性與STAT基因的遺傳突變相關(guān)［40］，且在BD患者的CD4+T細(xì)胞和單核細(xì)胞中觀察到JAK/STAT活化表達(dá)［41］，因此JAKi可能是BD的治療靶點(diǎn)。小樣本研究提示托法替布治療葡萄膜炎［42］、血管型和關(guān)節(jié)型BD有效［43］。由于BD為罕見病，上述研究的研究隊(duì)列規(guī)模較小，有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

結(jié)語BD具有自身炎癥性疾病特征，包括反復(fù)發(fā)作和自限性臨床表現(xiàn)。有顯著遺傳易感性的個(gè)體由感染等環(huán)境因素觸發(fā)BD，出現(xiàn)炎癥相關(guān)免疫應(yīng)答異常。固有免疫應(yīng)答異常及適應(yīng)性免疫失衡都提示復(fù)雜且相互作用的免疫應(yīng)答體系，抗原特異性T細(xì)胞在BD發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用。對相關(guān)免疫應(yīng)答的研究有助于深入理解BD的發(fā)病機(jī)制，以尋找潛在的治療靶點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)聲明鄒峻文獻(xiàn)調(diào)研和整理，論文撰寫。管劍龍論文指導(dǎo)和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。