阿賽古麗 ， 魏 琳

( 1.西北民族大學 醫(yī)學部,甘肅 蘭州 730030；2.西安交通大學 馬克思主義學院，陜西 西安 710049)

近年來，隨著醫(yī)療糾紛事件，尤其是惡性傷醫(yī)事件的發(fā)生，給醫(yī)務(wù)人員和未來從事醫(yī)療專業(yè)的在校學生造成沉重的心理壓力.這種復雜的醫(yī)療環(huán)境,使在校的醫(yī)學生開始為未來走上臨床而擔憂，甚至萌生放棄從醫(yī)的想法.有研究指出，“醫(yī)患之間的誤解”很大程度上歸因為醫(yī)學人文素質(zhì)教育的缺失[1].也有學者認為，目前醫(yī)學專業(yè)過多關(guān)注科學元素，人文思想缺失，是造成醫(yī)患矛盾的主要原因[2].如何運用現(xiàn)有條件，培養(yǎng)出既有精湛醫(yī)術(shù)同時又具備優(yōu)良醫(yī)德的合格醫(yī)學畢業(yè)生，成為一個亟待解決的問題.加強醫(yī)學生人文教育會給將來社會各崗位輸送高素質(zhì)醫(yī)學人才起到重要作用.相信隨著醫(yī)學人文教育的開展以及對于醫(yī)學人文精神的培育，醫(yī)患之間關(guān)系會更加和協(xié)友善[3].

1 從醫(yī)療糾紛中反思醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)

從全國公開的數(shù)據(jù)顯示， 2000年至2014年的14年間由于各種原因被患者故意傷害的醫(yī)護人員多達17人，僅2010年一年內(nèi)，全國共發(fā)生“醫(yī)鬧”事件多達17 243起.醫(yī)護人員與患者之間存在的一方對另一方生命的無視，不僅在法理上不容，情理上更令人難以接受[4].國際著名醫(yī)學期刊《柳葉刀》在2010年針對暴力傷醫(yī)事件發(fā)表評論,認為對職業(yè)和使命提供愛和照顧的醫(yī)護人員實施暴力是完全無法理解的，政府應當制定出相應的措施來防止和杜絕對醫(yī)療從業(yè)人員的暴力行為[5].

就其醫(yī)患矛盾的社會原因，也要分析醫(yī)務(wù)人員存在的不足與缺陷,即輕視與患者主動溝通、不充分尊重患者的權(quán)利、依法行醫(yī)和風險防范意識匱乏，是醫(yī)方導致醫(yī)患糾紛的主要因素.醫(yī)務(wù)人員雖然醫(yī)術(shù)過硬，但人文素養(yǎng)短板的主要原因是醫(yī)學教育存在不足.就現(xiàn)行的臨床專業(yè)五年制本科醫(yī)學教育而言，目前的醫(yī)學教育雖然重視和強調(diào)“以人為本”理念，但在教育培養(yǎng)過程中為加強學術(shù)的專業(yè)技術(shù),強調(diào)以學生為中心，現(xiàn)行的專業(yè)測評及考核仍然是以三基(即基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能)為基礎(chǔ)來衡量臨床醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)以及操作技能水平等綜合能力.目前醫(yī)學教育質(zhì)量評審以“三基”考核作為重點考察對象，而醫(yī)學人文教育的發(fā)展卻沒有得到重視,在這種一手軟一手硬的教育模式下培養(yǎng)出來的學生必然存在專業(yè)技能與人文素質(zhì)“一條腿長，一條腿短”的狀況.

2 醫(yī)學人文教育受限的原因

2.1 綜合性大學醫(yī)學院醫(yī)學人文教育教學沒有得到高度重視

鄒明明，劉虹等[6]對33家綜合性大學醫(yī)學院(部)醫(yī)學人文教育教學狀況通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些院校雖然醫(yī)學人文教育取得了一定成績,但部分部屬高校存在機構(gòu)設(shè)置、課程開設(shè)、師資配備等方面仍然存在對醫(yī)學生人文素質(zhì)的特殊性和重要性缺乏應有的認識，存在無人文醫(yī)學教學機構(gòu)、無人文醫(yī)學專職教師、無人文醫(yī)學核心課程的“三無”情況[6].這種情況下培養(yǎng)出來的醫(yī)學生自然就不能很好地適應實際醫(yī)療對人文素質(zhì)的要求.

2.2 缺乏學術(shù)平臺支撐

學科的良好發(fā)展一定需要良好的學科平臺支撐，但醫(yī)學專業(yè)從學科地位、科研立項、課程規(guī)劃、教材編寫等方面都存在薄弱現(xiàn)象.從專業(yè)期刊來看，《醫(yī)學與哲學》《醫(yī)學倫理學》《醫(yī)學與社會》《中華醫(yī)史雜志》等是目前僅有的幾種雜志，除《醫(yī)學與哲學》能進入《中文核心期刊目錄》外，其他雜志在高校存在認可度不高現(xiàn)象.這同樣也是制約醫(yī)學人文學科發(fā)展的一個重要因素，也使得醫(yī)學院校醫(yī)學人文學科教學及其研究受到一定程度的制約.

2.3 醫(yī)學人文課程教學活動缺乏理論與實踐的有效結(jié)合

教學活動中課程設(shè)置存在不合理現(xiàn)象.從課程開設(shè)的時間看,醫(yī)學人文教學大都放在臨床教學的前期(大一大二年級開設(shè)較多)，這樣學生就缺乏對臨床的直接體驗和認識.現(xiàn)有教材普遍存在理論性強,理論脫離臨床實踐的現(xiàn)象，不能全面反映醫(yī)學實踐與醫(yī)學理論的有效結(jié)合,使人文教育缺乏全程性.

2.4 學生重視程度不夠

應試教育影響醫(yī)學生對學科的態(tài)度.高中文理分科使理科生對人文學科關(guān)注度不夠.綜合院校對醫(yī)學生的醫(yī)學人文素質(zhì)教育重視不足，其辦學模式和課程設(shè)置單一，甚至有一些課程被通識類人文課程代替.這在綜合類院校醫(yī)學院表現(xiàn)更為突出.醫(yī)學專業(yè)學生課業(yè)繁重，學習時間緊張，對人文課程的重視也僅僅限于修夠選修課程學分.另外，由于教育觀念相對滯后，讓學生無暇提高自身的人文素質(zhì)，導致人文素質(zhì)的缺乏.

2.5 師資隊伍匱乏

《醫(yī)學倫理學》雖然是目前醫(yī)學院校醫(yī)德教育的主要課程，但是多為選修課,且存在課時數(shù)量明顯偏少問題.從課程性質(zhì)看，部分院校設(shè)置為必修課，但仍有不少院校定為選修課.這對醫(yī)學人文學科發(fā)展極為不利.從專業(yè)背景看，目前多數(shù)醫(yī)學院校的授課教師以哲學、倫理學和法學專業(yè)教師為主，部分是思想政治課教師，臨床醫(yī)學專業(yè)教師缺乏嚴重.缺乏醫(yī)學知識是目前人文醫(yī)學教師隊伍的一個突出問題.具有醫(yī)學專業(yè)的教師缺乏承擔醫(yī)學人文教學任務(wù)的熱情.這種現(xiàn)象導致了教師的授課內(nèi)容僅僅局限于對醫(yī)學人文概念的理論講解.由于缺乏理論知識與醫(yī)學實踐的有機結(jié)合，醫(yī)學人文的教學實效性自然達不到教學目的.另外,任課教師因?qū)I(yè)不同、關(guān)注點不同，對同一內(nèi)容會從不同的角度去探究原因，這也會導致衡量教學質(zhì)量標準不一的情況.從人員配備看，缺少專門的醫(yī)學人文教研室，承擔教學課程的教師來自于不同學院或不同的教研室，這也在一定程度上導致專任課教師人數(shù)的嚴重不足.

3 解決對策

3.1 在臨床實踐教學中要充分體現(xiàn)醫(yī)學人文教育效果

眾所周知，藥物是可以治療病痛的，但希波克拉底認為世界上還存在另一種東西可以治病，那就是語言.良好的語言運用在醫(yī)患溝通中有很重要的作用.醫(yī)學人文教育的后期由臨床醫(yī)生承擔并完成教學一定會事半功倍.許多臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗豐富，如果在醫(yī)療的人文關(guān)懷中，臨床醫(yī)生對參與臨床實習的學生進行臨床教學，培養(yǎng)學生在臨床診療過程中的語言溝通能力，讓學生參與醫(yī)患溝通，充分體會一句話、一個表情、一個動作也可以消除患者疑慮的可能性與重要性，讓學生充分認識到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)患溝通不僅可以化解醫(yī)患矛盾，還可以進一步提高社會對從醫(yī)人員的尊重和支持.

3.2 改進醫(yī)學人文教學方法與臨床實踐方式

《為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生》強調(diào)提升整體醫(yī)學觀念在醫(yī)學教育中的地位，鼓勵在醫(yī)學教育中采用PBL教學法，建議在醫(yī)學課程中融入經(jīng)濟學、醫(yī)患關(guān)系、人文教育內(nèi)容，建立跨學科的教學團隊，加強醫(yī)學教育體系的連續(xù)性等[7]，引領(lǐng)醫(yī)學生學會打破學科界限，在不斷的實踐中培養(yǎng)自主學習、終生學習的能力.課程整合理念和以問題為基礎(chǔ)(PBL)的綜合課程模式隨著醫(yī)學教育的展開和實踐，日益深入人心.

在關(guān)注并強調(diào)醫(yī)學人文發(fā)展的同時，醫(yī)學生必須化費大量時間去學習醫(yī)學專業(yè)知識，但在總學時的分配上很難給醫(yī)學人文課程更多時間.醫(yī)學人文教育中的大多數(shù)課程只能作為選修課，只有少數(shù)課程以必修課的方式開設(shè)，這樣就很難保證教學質(zhì)量.鑒于此，課程整合有助于減少學科之間內(nèi)容的重復，對解決知識繁多與課程時間有限的矛盾有重要作用，還能培養(yǎng)學生的自主學習與探究能力，加深學生對醫(yī)學人文知識的理解，從而潛移默化地使學生將外在的人文知識轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的行為準則，繼而升華為醫(yī)學人文精神與情懷[8].根據(jù)醫(yī)學教育自身的特點，建議將多數(shù)的醫(yī)學人文知識融入到醫(yī)學專業(yè)知識中，用形象具體的醫(yī)學專業(yè)課程內(nèi)容結(jié)合醫(yī)學人文知識，由具有豐富臨床經(jīng)驗的教師講解人文關(guān)懷內(nèi)容，這樣不僅能提高學生興趣，也有助于學生對相關(guān)人文知識含義和重要性的理解.

3.3 專業(yè)互補，臨床介入，加強師資力量， 提高教學水平

醫(yī)學人文課程包涵醫(yī)學知識和人文知識教育等多個方面，這就對教師個人專業(yè)素養(yǎng)有更高要求.在專業(yè)課授課教師和人文課授課教師之間搭建相互溝通、相互學習的平臺,培養(yǎng)出兼具醫(yī)學和人文素質(zhì)的教師，鼓勵有臨床專業(yè)知識且熱愛醫(yī)學人文的老師加入醫(yī)學人文課程的建設(shè)中來.一方面人文教師多數(shù)遠離臨床，結(jié)合臨床案例分析時會顯得空洞；鼓勵人文社會科學教師在學習醫(yī)學基本知識的同時，多接觸臨床實踐,通過旁聽醫(yī)學專業(yè)相關(guān)課程、參加臨床查房、 醫(yī)患糾紛討論等，了解臨床中現(xiàn)實存在的醫(yī)患矛盾，提升對臨床醫(yī)療的了解和認識，從而達到改進和豐富自身教學內(nèi)容的目的.另一方面，由于臨床醫(yī)生人文知識缺乏，也會使其臨床實踐中的人文理論分析顯得薄弱.因此，加強對醫(yī)學專業(yè)教師的培養(yǎng)，要通過中短期進修培訓,增強人文知識和人文修養(yǎng),同時建議臨床醫(yī)生通過學習醫(yī)學哲學增強與人文教師的學習交流，從而強化對人文教學的系統(tǒng)性.一支具備優(yōu)良醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)的人文學科教師隊伍是達到醫(yī)學院校人文教育課程目標強有力的保障.

3.4 改進醫(yī)學人文教育考核評價模式

醫(yī)學教育與臨床實踐缺乏有效融合是阻礙醫(yī)學人文教育進一步發(fā)展的主要原因.現(xiàn)有考評模式無法有效評價醫(yī)學生的人文素質(zhì)，尤其缺乏對應用醫(yī)學人文知識的評判能力.

醫(yī)學知識與技能的教學內(nèi)容、教學方法，在我國醫(yī)學的教育模式中已經(jīng)相對統(tǒng)一和規(guī)范，而且其考核方式也較為全面.但醫(yī)學人文知識的教學內(nèi)容和考核方式卻在不同院校之間存在很大差異.課堂集中講授仍然是大部分院校采用的主要教學方法，這在客觀上對人文技能評價和考核提出了挑戰(zhàn).

3.4.1 將人文技能考評融入到診斷學標準化病人( SP)考核問診環(huán)節(jié)中

隨著患者醫(yī)學知識水平和法律維權(quán)意識的日益提高，越來越多的患者拒絕由醫(yī)學實習生進行醫(yī)療操作，甚至連簡單的問診、查體都不予認可.目前在醫(yī)學教育中注重培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床能力，問診是臨床醫(yī)師的一項基本功.與問診實踐相關(guān)的學習培訓是醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容.由于患者、學生實踐條件有限等種種原因，醫(yī)學生在進入臨床之前缺乏對問診能力的系統(tǒng)學習和掌握，導致醫(yī)學生一旦進入臨床工作后忽略問診、醫(yī)患溝通的要點，缺乏問診和醫(yī)患溝通的技巧，無法與患者及家屬產(chǎn)生有效的交流與互動.低效的醫(yī)患溝通也是直接或間接加劇醫(yī)患矛盾的因素之一.

SP又被稱為模擬病人，是一種新興的教學模式,其臨床應用日趨廣泛,目前已廣泛應用到考核中.

3.4.2 人文技能考評融入畢業(yè)實習考核

醫(yī)學生醫(yī)學知識和技能的實踐是在畢業(yè)前的見習或是實習階段，是廣大醫(yī)學生學習、提升醫(yī)學人文素質(zhì)的重要環(huán)節(jié).臨床實踐中醫(yī)學生對保護患者生命和健康的熱情，往往體現(xiàn)在其注重對臨床知識和實踐技術(shù)的學習，而忽略了對病患醫(yī)學人文的關(guān)懷.在畢業(yè)實習的考評中加入對醫(yī)學人文技能的考核，有利于改變目前醫(yī)學生對學習醫(yī)學人文知識的重視.醫(yī)療法律法規(guī)、學生在醫(yī)患溝通中的人文關(guān)懷等專項考核，可以增加醫(yī)學生對醫(yī)學人文的重視程度，也可提升其醫(yī)學人文知識水平.

3.4.3 將人文技能考評融入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)考站

OSCE為我們提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，但它并不是某一種具體的考核方法.美國醫(yī)師考試委員會(NBME)的研究提出,醫(yī)學生應當具備的臨床能力：①收集病史；②體格檢查；③運用診斷性輔助檢查；④診斷能力；⑤作出醫(yī)療決策能力；⑥執(zhí)行醫(yī)療決策能力；⑦繼續(xù)醫(yī)療決策能力；⑧繼續(xù)治療護理能力；⑨正確處理醫(yī)患關(guān)系；⑩職業(yè)態(tài)度.目前OSCE是較為全面的評價體系，其考核標準統(tǒng)一完整，采用的是密切與臨床實際情景一致的測試手段.將醫(yī)學人文技能考評融入OSCE考核系統(tǒng)顯得十分必要和迫切，但在OSCE中如何更加合理地設(shè)置考站，達到實現(xiàn)考核多種能力的目的，還需要進一步研究和改進.

3.4.4 人文技能考評融入到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試

目前醫(yī)患糾紛、傷醫(yī)等事件已引起社會的高度關(guān)注與重視，其原因主要在于目前醫(yī)學生醫(yī)生人文技能缺乏，僅以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證作為醫(yī)學生從業(yè)的重要依據(jù).目前醫(yī)學教育過于偏重醫(yī)學理論與技能的傳授，對社會人文知識的教學重視卻不足，導致教學內(nèi)容與方式方法不規(guī)范，也是目前醫(yī)學畢業(yè)生人文素養(yǎng)不高的主要原因之一.如果將醫(yī)學人文技能評價融入國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這樣就會引起各醫(yī)學院校的重視.侯建林[9]等認為,在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中增加人文技能評價，十分有利于選拔高素質(zhì)醫(yī)生，對我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域具有極其重要的現(xiàn)實意義.這對我國醫(yī)療人才培養(yǎng)和醫(yī)學教育改革產(chǎn)生深遠影響.雖然目前國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已納入部分醫(yī)學人文理論知識的考核，但仍不完善，仍需將人文技能考評有機融入到臨床病例的知識中.

醫(yī)學教育是典型的專業(yè)教育，醫(yī)學人文教育則是在醫(yī)學人文價值觀引導下，通過培養(yǎng)兼具科學精神、專業(yè)技能和人文情懷的醫(yī)學人才，促進醫(yī)學科學與人文精神的有效融合[10].從遠期醫(yī)學教育來說，將醫(yī)學教育與人文社會學科在教學、考核中進行有機結(jié)合，既有助于醫(yī)學人文教育理論付諸實踐，同時也有利于通過醫(yī)學教育培養(yǎng)出更多的臨床優(yōu)秀人才.