吳予浠

（茂名市中醫(yī)院麻醉科，廣東茂名 525000）

剖宮產(chǎn)是一種在合適的時(shí)間采取手術(shù)剖開孕婦的子宮，將胎兒取出的分娩方式[1]。主要用于解決不能通過陰道順產(chǎn)的分娩問題，但并非適合所有孕婦[2]。進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，一般情況下需首先對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉[3]，不同的麻醉方式所帶來的手術(shù)預(yù)后可能有顯著差異，如不良分娩結(jié)局或產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的改變等。連續(xù)硬膜外麻醉是臨床上常用的一種麻醉方式，能夠有效的控制麻醉平面，對(duì)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦而言，該麻醉方式相對(duì)安全，但是該麻醉方式會(huì)導(dǎo)致胎兒娩出時(shí)間延長，極易引起一過性低血壓，故而不作為首選的麻醉方式[4]。而腰-硬聯(lián)合麻醉則能有效的避免一過性低血壓，對(duì)胎兒娩出時(shí)間影響不大，且不會(huì)造成產(chǎn)婦肌肉緊張，取得的麻醉效果良好。本研究旨在探討腰-硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年8月于茂名市中醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)的96例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各48例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均年齡（26.37±2.81）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）20～28 kg/m2，平 均BMI（24.14±2.13）kg/m2；妊娠情況：初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。研究組產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均年齡（27.02±2.12）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（24.20±2.04）kg/m2；妊娠情況：初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)茂名市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均符合剖宮產(chǎn)指征；②單胎足月產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或有家族精神病史者；②合并心肺功能障礙者；③合并凝血功能障礙者。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，由護(hù)士建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，協(xié)助采取側(cè)臥位，對(duì)麻醉部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理。

給予對(duì)照組產(chǎn)婦連續(xù)硬膜外麻醉：取左側(cè)臥位，皮膚消毒后于L3～L4進(jìn)行穿刺，然后轉(zhuǎn)為平臥位；采用硬膜穿刺針在產(chǎn)婦L2～L3處穿刺，向頭側(cè)置入導(dǎo)管3～4 cm，采用5 mL的2%利多卡因（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055463，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；然后用2 mL的0.75%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022107，規(guī)格：2 mL：15 mg）與5 mL的2%利多卡因開始麻醉，觀察5 min后有無全脊髓麻醉跡象，并結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況追加6～8 mL，調(diào)整麻醉平面在T5以下。

研究組產(chǎn)婦采取腰-硬聯(lián)合麻醉，采取與對(duì)照組相同的體位下進(jìn)行硬膜外麻醉，并且采取相同的消毒及穿刺方式。采用硬膜穿刺針在產(chǎn)婦L2～L3處穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注入1.5 mL的0.75%布比卡因，退出穿刺針；于膜外向頭側(cè)置入導(dǎo)管3～4 cm，將硬膜外導(dǎo)管置入后，改為仰臥位，麻醉平面維持在胸6～8的水平。在麻醉完成后，調(diào)整麻醉平面在T5以下。由婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，在手術(shù)完成后，常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，給予術(shù)后護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：QSC0016A01]記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前及術(shù)后即刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，其包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。②麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。③新生兒血?dú)庵笜?biāo)。采用血?dú)夥治鰞x[北京泰林東方商貿(mào)有限公司，型號(hào)：ABL800]測(cè)新生兒的血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及酸堿度（pH）值。④生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）[5]評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)婦術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的生活質(zhì)量，包括角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、軀體功能及整體健康情況，單項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高，則表明產(chǎn)后對(duì)應(yīng)時(shí)間段的生活質(zhì)量越優(yōu)。⑤不良反應(yīng)。記錄兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)婦出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)壓迫、新生兒窒息。不良反應(yīng)包括牽引拉扯、惡心嘔吐、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉前和術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后即刻，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP均降低，HR均升高，且研究組產(chǎn)婦的以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉前和術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（ ±s ）

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉前和術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（ ±s ）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）麻醉前 術(shù)后即刻 麻醉前 術(shù)后即刻 麻醉前 術(shù)后即刻研究組 48 145.20±6.40 129.01±5.03* 88.43±4.50 70.81±3.28* 84.30±7.25 86.31±7.13*對(duì)照組 48 145.29±6.37 115.37±4.37* 88.25±4.31 64.53±3.42* 84.18±7.31 89.34±7.11*t值 0.069 5.774 0.200 5.471 0.080 4.533 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間對(duì)比對(duì)照組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間為（16.30±2.11）min，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間為（3.71±0.43）min；研究組麻醉起效時(shí)間為（11.25±1.26）min，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間為（5.49±0.55）min。研究組產(chǎn)婦較對(duì)照組麻醉起效時(shí)間更短、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒的血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 兩組產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒PaO2、PaCO2、pH值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒的血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（ ±s ）

表2 兩組產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒的血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（ ±s ）

PaO2：動(dòng)脈血氧分壓。PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；pH：酸堿度。1 mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值研究組 48 19.64±2.28 54.39±6.14 7.10±0.06對(duì)照組 48 19.38±2.30 54.55±6.12 7.13±0.05 t值 0.413 0.526 0.439 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的生活質(zhì)量對(duì)比術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦各維度SF-36評(píng)分均較術(shù)后升高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s ）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的生活質(zhì)量對(duì)比（分，±s ）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 角色功能 社會(huì)功能 認(rèn)知功能術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 48 73.20±7.22 83.46±8.03* 71.83±7.13 83.82±8.53* 72.34±6.41 84.27±7.44*對(duì)照組 48 73.55±7.23 79.36±8.37* 72.50±7.20 78.66±8.44* 72.19±6.35 80.20±7.20*t值 0.237 5.035 0.458 5.211 0.115 5.022 P值 0.813 0.015 0.648 0.014 0.909 0.011組別 例數(shù) 軀體功能 整體健康術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 48 71.55±6.70 83.75±8.43* 71.53±6.23 84.45±7.66*對(duì)照組 48 71.43±6.55 78.88±7.31* 71.37±6.15 78.91±7.20*t值 0.089 4.712 0.127 4.528 P值 0.930 0.023 0.900 0.022

2.5 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率對(duì)比 研究組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.6 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比 對(duì)照組產(chǎn)婦出現(xiàn)牽引拉扯3例、惡心嘔吐5例、瘙癢3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.92%（11/48）；研究組產(chǎn)婦出現(xiàn)牽引拉扯1例、惡心嘔吐2例、瘙癢1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%（4/48）。組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（χ2=4.379，P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)過程中，影響產(chǎn)婦及新生兒安全或產(chǎn)婦預(yù)后的因素有多種[6]，其中麻醉方式的選擇是最為突出的方面，不僅決定了產(chǎn)婦術(shù)中的疼痛程度，而且還影響產(chǎn)婦產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)水平及分娩結(jié)局[7]。目前，婦產(chǎn)科常用的剖宮產(chǎn)麻醉方式多種多樣，效果也有一定差異，研究一種具有普適性且安全的方式，對(duì)于提升婦產(chǎn)科工作效率，甚至產(chǎn)婦生命安全有重要意義[8]。

本次研究結(jié)果顯示：術(shù)后即刻，研究組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，表明腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。分析認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦的舒張壓及收縮壓和心率水平具有一定的控制作用，在麻醉開始前直至手術(shù)完成，麻醉劑量控制較好，緩解了產(chǎn)婦因剖宮產(chǎn)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，有效控制血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度。另外，與對(duì)照組相比，研究組產(chǎn)婦采取的麻醉方式具有更短的麻醉起效時(shí)間及更長的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，證實(shí)與連續(xù)硬膜外麻醉相比，腰-硬聯(lián)合麻醉使用量較小，但麻醉誘導(dǎo)速度慢，對(duì)手術(shù)時(shí)長影響較小。腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛、肌松效果顯著，無需輔助用藥，能夠消除剖宮產(chǎn)手術(shù)所致的牽拉盆腔的疼痛，從而促進(jìn)手術(shù)的順利完成[9]。

本次研究分析了兩種麻醉方式對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)獾挠绊?，結(jié)果顯示，新生兒的血氧分壓、血二氧化碳分壓及pH值無明顯差異，二者對(duì)新生兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。分析認(rèn)為，腰-硬聯(lián)合麻醉能夠迅速鎮(zhèn)痛，發(fā)揮肌松作用，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)長，胎兒能在保證安全的前提下，盡快取出，故而對(duì)新生兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。另一方面，術(shù)后24h，兩組產(chǎn)婦SF-36各項(xiàng)評(píng)分均有升高，且研究組產(chǎn)婦評(píng)分更高，表明對(duì)產(chǎn)婦生活質(zhì)量影響較小。分析數(shù)據(jù)表明，腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量影響不明顯，最后，研究組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率更低，產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率同樣更低，結(jié)果表明腰-硬聯(lián)合麻醉的安全性更高。腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉藥物劑量較小，對(duì)產(chǎn)婦的神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的毒性較小，麻醉平面較易控制，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后的生活質(zhì)量影響較小，對(duì)硬脊膜傷害小，且能夠大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦。

綜上所述，剖宮產(chǎn)時(shí)，采取腰-硬聯(lián)合麻醉的方式效果更好，可降低不良妊娠結(jié)局與產(chǎn)婦不良反應(yīng)，對(duì)于改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及產(chǎn)后生活質(zhì)量有積極影響，值得應(yīng)用。