李夢(mèng)茹，薛夢(mèng)月，王 平

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院眼科，湖北宜昌 443000）

干眼是多種因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。其實(shí)，干眼包括干眼癥及干眼病，其中有干眼相關(guān)癥狀而無(wú)眼表?yè)p害的稱為干眼癥，而有干眼癥狀又有相關(guān)體征者稱為干眼病，此外，若是合并有全身免疫相關(guān)疾病者稱為干燥綜合征。臨床上，干眼癥狀多樣，表現(xiàn)不一。干眼的典型癥狀有眼干澀、疲勞、異物感等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)眼瞼的紅腫、結(jié)膜的充血水腫、角膜上皮的脫落，甚至引起角膜潰瘍及感染，最終導(dǎo)致睜眼困難、視力下降等嚴(yán)重后果[2]。成年人多形容為眼磨不適、異物感強(qiáng)、眼酸澀、怕風(fēng)怕光等，而兒童表述不清，更多表現(xiàn)為揉眼、頻繁地眨眼等。

如今，對(duì)于成年人干眼的病因及臨床診療等方面的研究相對(duì)較充分，而對(duì)于兒童青少年這些未成年人群干眼相關(guān)的研究資料匱乏，易引起臨床工作中對(duì)兒童青少年干眼的忽視。另外，干眼患病率正逐年攀升，年輕化趨勢(shì)也越來(lái)越明顯。有數(shù)據(jù)顯示兒童干眼發(fā)病率約0.2%，患病率6.6%～20%，干眼患病率波動(dòng)較大，而未成年人群干眼患病率已然不低[3]。更重要的是，兒童青少年時(shí)期是視力發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，干眼會(huì)導(dǎo)致角膜上皮的損傷，甚至引起角膜潰瘍，形成瘢痕等，最終影響視力發(fā)育。因此，了解兒童青少年干眼的相關(guān)因素，對(duì)干眼的預(yù)防和控制、減少對(duì)視力發(fā)育的影響及降低干眼的患病率都至關(guān)重要?；诖?，本文對(duì)兒童青少年干眼病因的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)。

1 環(huán)境因素

1.1 屏幕使用時(shí)間及戶外活動(dòng)時(shí)間 屏幕使用時(shí)間的增加及戶外活動(dòng)時(shí)間的減少，均會(huì)引起干眼的發(fā)生。隨著電子產(chǎn)品的普及，加上如今線上課程的增加，兒童青少年頻繁接觸視頻終端。Moon等[4]研究顯示兒童使用智能手機(jī)與干眼病密切相關(guān)，且該研究還發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)可以預(yù)防兒童干眼。視頻終端接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，淚膜蒸發(fā)越迅速，而適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間卻能保持淚膜的穩(wěn)定性，對(duì)于預(yù)防干眼的發(fā)生至關(guān)重要。Mineshita等[5]研究也發(fā)現(xiàn)屏幕使用時(shí)間與干眼的發(fā)生有關(guān)。García-Ayuso等[6]研究發(fā)現(xiàn)使用視頻終端會(huì)導(dǎo)致眨眼頻率下降即瞬目減少及眨眼不完全，從而加速淚膜的蒸發(fā)和不穩(wěn)定，導(dǎo)致干眼。以上研究表明，屏幕使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及戶外活動(dòng)時(shí)間減少，可通過(guò)影響淚膜的穩(wěn)定性，加速淚膜的蒸發(fā)從而導(dǎo)致兒童青少年干眼。因此，適當(dāng)控制兒童青少年使用電子產(chǎn)品的時(shí)間和頻率，堅(jiān)持每天做眼保健操及保持一定量的戶外活動(dòng)，讓身體得到鍛煉的同時(shí)也可減少干眼的發(fā)生率。

1.2 不良生活環(huán)境 身處不健康的環(huán)境中也會(huì)增加干眼的發(fā)生率。不良室外環(huán)境主要包括極端環(huán)境、空氣污染等，不良室內(nèi)環(huán)境包括藍(lán)光、低濕度環(huán)境等，此等不良生活環(huán)境均能直接或間接引起干眼。有研究發(fā)現(xiàn)身處干燥環(huán)境或者長(zhǎng)期處于霧霾粉塵等不良環(huán)境中，可導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過(guò)多過(guò)快，引起干眼[7]。因此，減少身處不良環(huán)境中的機(jī)會(huì)和時(shí)間，以及保護(hù)環(huán)境，改善空氣污染、霧霾等環(huán)境問(wèn)題才能治標(biāo)治本，降低干眼的發(fā)生率。

2 疾病因素

2.1 眼過(guò)敏 兒童青少年過(guò)敏性結(jié)膜炎時(shí)有發(fā)生，特別容易發(fā)生在季節(jié)交替時(shí)。越來(lái)越多的證據(jù)表明眼過(guò)敏是干眼發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。過(guò)敏性結(jié)膜炎的患兒由于角結(jié)膜等炎癥反應(yīng)會(huì)使角膜上皮受損，影響淚膜穩(wěn)定性，同時(shí)患兒還會(huì)有異物感、灼熱等刺激癥狀，這是因?yàn)檠装Y刺激角膜引起了感覺神經(jīng)的異常所導(dǎo)致。另有數(shù)據(jù)提示，約30%的過(guò)敏性結(jié)膜炎患者罹患干眼，嚴(yán)重影響患者的身心健康[9]。因?yàn)檠圻^(guò)敏通常與干眼伴隨發(fā)生，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者的治療周期較長(zhǎng)，同時(shí)也是治標(biāo)不治本，患者可能感覺影響到正常生活。Bielory等[10]研究也提示過(guò)敏性結(jié)膜炎通常與其他前眼部疾病重疊，包括感染性疾病和干眼癥。過(guò)敏患者的干眼原因有多種，而淚膜不穩(wěn)定是主要因素[11]。以上研究提示，眼過(guò)敏會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性，進(jìn)而引起眼表?yè)p傷和感覺神經(jīng)的異常導(dǎo)致干眼，通常眼過(guò)敏發(fā)生時(shí)合并干眼。由于季節(jié)變換、手衛(wèi)生不到位、經(jīng)常揉搓雙眼等諸多原因，過(guò)敏性結(jié)膜炎屢見不鮮。因此，盡量遠(yuǎn)離過(guò)敏原、注意手衛(wèi)生、保持環(huán)境通風(fēng)等均可減少過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)生，從而降低干眼的發(fā)生率。

2.2 瞼板腺功能障礙 干眼主要是發(fā)生在由于淚液不足或淚液蒸發(fā)過(guò)多導(dǎo)致眼表潤(rùn)滑不足的情況下。瞼板腺分泌的瞼板通過(guò)保護(hù)眼表水層不被蒸發(fā)來(lái)維持眼表水分[12]。因此，當(dāng)瞼板腺功能障礙影響瞼板的正常生成時(shí)，淚膜不穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致蒸發(fā)性干眼，這是最常見的干眼類型[13]。另外，在瞼板腺功能障礙的情況下，由于在眼表面擴(kuò)散的脂質(zhì)分泌異常，導(dǎo)致淚膜蒸發(fā)加快，所以補(bǔ)充淚液治療對(duì)于與瞼板腺功能障礙相關(guān)的干眼通常無(wú)效，只能間歇性緩解干眼癥[14]，往往是治標(biāo)不治本。Donthineni等[15]研究顯示，兒童和青少年干眼病的主要病因49%是由瞼板腺功能障礙引起，而瞼板腺功能障礙相關(guān)的蒸發(fā)性干眼是青春期早期（51%）和青春期晚期（66%）干眼的主要原因。以上研究表明，瞼板腺功能障礙與干眼互為因果，伴隨發(fā)生，當(dāng)瞼板腺功能障礙時(shí)，脂質(zhì)分泌異常，眼表水分蒸發(fā)加快，水油不平衡，加速淚膜蒸發(fā)引發(fā)干眼。日常生活中可以適當(dāng)用熱毛巾濕敷雙眼，必要時(shí)輔以?？漆t(yī)生建議的人工淚液滴眼液等加強(qiáng)護(hù)理雙眼，可減少兒童青少年干眼的發(fā)生。

2.3 干燥綜合征 干燥綜合征是一種慢性、進(jìn)行性、炎癥性、自身免疫性的疾病，其特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺，尤其是淚腺和唾液腺，其最常見的眼部表現(xiàn)是干燥性角膜結(jié)膜炎。干燥綜合征是缺水性干眼癥最具代表性的病因[16]。另外，干燥綜合征患者的眼表上皮功能障礙可導(dǎo)致干眼癥，這是由于干燥綜合征患者的淚腺被破壞，淚液分泌減少，從而導(dǎo)致干眼[17]。干眼通常分為缺水性干眼和蒸發(fā)性干眼，干燥綜合征干眼由于淚液明顯減少被稱為水缺乏性干眼。最近研究表明，作為蒸發(fā)性干眼的主要病理生理機(jī)制，瞼板腺功能障礙也對(duì)干燥綜合征干眼產(chǎn)生一定的影響[18]，原因?yàn)椴€板腺功能發(fā)生障礙時(shí)脂質(zhì)分泌異常，從而引發(fā)干眼。以上研究提示，干燥綜合征通過(guò)破壞淚腺減少淚液的分泌，同時(shí)影響瞼板腺的功能從而導(dǎo)致干眼。

2.4 全身疾病 某些全身狀況也是干眼的危險(xiǎn)因素。在成人干眼相關(guān)病因的研究中，除干燥綜合征及瞼板腺功能障礙外，面部酒渣鼻、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外周動(dòng)脈疾病等也與干眼病發(fā)病顯著相關(guān)[19]。但在兒童中，這些全身疾病與干眼的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.5 糖尿病 慢性眼科疾病的風(fēng)險(xiǎn)總是隨著糖尿病的進(jìn)展而增加，干眼就是其中之一。兒童青少年糖尿病干眼的發(fā)病率較高，有研究證實(shí)角膜感覺下降是干眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素[20]。有研究提示糖尿病患者的干眼患病率可能高于正常人群[21]。糖尿病患者角膜上皮功能不良，嚴(yán)重者容易發(fā)生角膜失代償，降低角膜的知覺，使淚液分泌減少的同時(shí)淚液滲透壓升高，引起干眼。Zhang等[22]研究顯示，糖尿病合并干眼組的患者具有更復(fù)雜和全面的眼表微生物組成，而微生物群變化與糖尿病干眼之間存在潛在的相關(guān)性。因此，糖尿病被認(rèn)為是干眼的危險(xiǎn)因素之一[23-24]。以上研究提示，糖尿病通過(guò)影響角膜感覺導(dǎo)致淚液滲透壓增高從而引發(fā)干眼。糖尿病干眼患者會(huì)給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力，因此，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施控制其危險(xiǎn)因素，降低干眼的發(fā)病率。

3 飲食習(xí)慣因素

3.1 維生素A缺乏 研究表明，干眼在全身性維生素A缺乏癥中發(fā)展[25]。有病例報(bào)告了1名飲食受限的7歲自閉癥兒童嚴(yán)重干眼癥病例，用高劑量維生素A治療后，預(yù)后較好[26]。維生素A的缺乏會(huì)引起角膜結(jié)膜上皮的異常，影響淚膜穩(wěn)定性，引發(fā)干眼。

3.2 維生素D缺乏 維生素D缺乏與淚液高滲和淚膜功能障礙有關(guān)。有報(bào)道顯示，維生素D缺乏癥與干眼癥之間存在正相關(guān)關(guān)系[27]。維生素D的缺乏會(huì)影響淚膜功能，使淚液滲透壓增加從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生。因此，應(yīng)當(dāng)糾正兒童青少年日常挑食偏食的習(xí)慣，多吃富含維生素的食物，如蔬菜水果等，減少干眼的發(fā)生。

4 其他

4.1 眼表微環(huán)境影響 干眼的發(fā)生往往起始于眼表微環(huán)境成分的改變，導(dǎo)致眼表穩(wěn)態(tài)失衡[28]。眼微生物群可改變眼表信息，可能影響干眼的發(fā)生和進(jìn)展。Willis等[29]研究表明，眼表微生物共生體和信息之間存在相互作用。這一信息可能為今后干眼病病理生理機(jī)制的研究提供幫助。眼表是一個(gè)微妙而復(fù)雜的系統(tǒng)，除了角膜、結(jié)膜、瞼板腺、淚腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，免疫細(xì)胞、激素甚至微生物群等其他成分也參與調(diào)節(jié)眼表的動(dòng)態(tài)平衡。其中任何一種成分的改變都可以破壞眼表的動(dòng)態(tài)平衡，引發(fā)干眼[30]。以上研究表明，眼表的微生物群與干眼的發(fā)生息息相關(guān)，任何一個(gè)眼表系統(tǒng)成分發(fā)生異常均能引發(fā)干眼。在日常生活中做好眼部護(hù)理、不過(guò)度用眼等均可保護(hù)眼表系統(tǒng)，從而減少干眼的發(fā)生。

4.2 屈光不正 研究顯示，輕度和中度屈光不正對(duì)兒童無(wú)創(chuàng)淚液破裂時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]。屈光不正者，視疲勞癥狀顯著，患兒通常表現(xiàn)為頻繁眨眼，而瞬目增加會(huì)使淚膜穩(wěn)定性降低，引起干眼。因此，屈光不正者主要通過(guò)影響淚膜破裂時(shí)間及淚膜穩(wěn)定性引發(fā)干眼。因此，重視兒童青少年眼部屈光情況，定期進(jìn)行眼部?？茩z查，做到早篩查、早監(jiān)測(cè)、早預(yù)防，能有效預(yù)防干眼的發(fā)生。

4.3 吸煙 與成人主動(dòng)吸煙相比，兒童多為被動(dòng)吸煙。香煙中的尼古丁等成分會(huì)刺激巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞激發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淚液的滲透壓增高而引起干眼。因此，盡量避免兒童青少年接觸二手煙，可減少干眼的發(fā)生。

4.4 角膜接觸鏡的佩戴 研究提示，兒童佩戴角膜塑形鏡會(huì)導(dǎo)致干眼，并在佩戴鏡片初期擾亂淚膜功能[32]。長(zhǎng)期佩戴隱形眼鏡是兒童和成人屈光矯正的有效方法，然而，有研究報(bào)告了長(zhǎng)期佩戴后引起干眼和不適癥狀[33]。另外，佩戴角膜塑形鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性有負(fù)面的影響，同時(shí)淚液的質(zhì)量也受佩戴前的鏡片處理等的影響[34]。以上研究表明，角膜塑形鏡可通過(guò)擾亂淚膜功能，降低淚液質(zhì)量引發(fā)干眼。因此，應(yīng)當(dāng)盡量減少角膜接觸鏡的佩戴，如不可避免必需佩戴時(shí)，也應(yīng)注意鏡片的護(hù)理及佩戴的時(shí)間，避免引起干眼。

4.5 滴眼液的不當(dāng)使用 近年來(lái)，阿托品用于近視防控的現(xiàn)象成為熱點(diǎn)。有研究表明，阿托品用于近視眼防控的不良反應(yīng)情況中，包括干眼的發(fā)生[35]。同時(shí)，滴眼液是治療干眼的一種常見方法，但使用滴眼液治療時(shí)，必須按說(shuō)明書規(guī)定的頻率定期滴入。近年來(lái)，門診患者自行購(gòu)買及使用眼藥水的情況很常見，而濫用滴眼液有時(shí)不但不能緩解干眼癥狀，反而會(huì)使病情加重[36]。因此，應(yīng)當(dāng)避免濫用滴眼液，當(dāng)有眼部不適癥狀時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)帶患兒到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治。

4.6 精神心理因素 研究發(fā)現(xiàn)干眼與焦慮、抑郁之間存在顯著相關(guān)性[37]。精神心理障礙可能通過(guò)影響患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而影響淚膜功能，導(dǎo)致干眼的發(fā)生。兒童青少年人群因?yàn)閷W(xué)習(xí)任務(wù)重、壓力大等更容易產(chǎn)生緊張焦慮等情緒，睡眠質(zhì)量較差，長(zhǎng)此以往，淚膜穩(wěn)定性降低，患干眼的可能性增加。因此，減壓減負(fù)等顯得尤為重要，在幫助兒童青少年保持身心健康的同時(shí)，也能有效預(yù)防干眼的發(fā)生。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，干眼已越來(lái)越年輕化，兒童青少年干眼應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。目前，關(guān)于兒童青少年干眼的研究和認(rèn)識(shí)尚不夠充分，仍需做大量的研究為臨床診療提供依據(jù)。兒童青少年干眼的病因復(fù)雜且繁多，如過(guò)度使用視頻終端、不良環(huán)境、眼過(guò)敏、瞼板腺功能障礙、干燥綜合征、全身性疾病、糖尿病、維生素A和維生素D缺乏、眼表微環(huán)境失衡、屈光不正、吸煙、角膜接觸鏡和滴眼液不當(dāng)使用及精神心理因素等。針對(duì)這些病因，對(duì)兒童青少年干眼的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和控制已經(jīng)刻不容緩。