姚凱華，孫 永，朱 峰，李永文，韓興旺，劉永玲

（青海紅十字醫(yī)院神經(jīng)外科，青海西寧 810099）

顱內(nèi)動脈瘤是血流高沖擊等原因?qū)е碌娘B內(nèi)血管瘤樣突起，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指各種原因?qū)е聞用}瘤破裂出血后所引起的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜腔出血[1]。aSAH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病多受患者生活習(xí)慣、遺傳、既往病史等因素的影響，且致死率及致殘率較高[2]。關(guān)于aSAH的治療仍然是臨床研究的棘手問題，開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)是目前治療aSAH的兩種主要方式。開顱夾閉術(shù)是治療aSAH的一種精確方法；介入栓塞術(shù)是在血管造影的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管插入瘤體內(nèi)，并傳導(dǎo)介入材料至瘤體，從而達(dá)到栓塞治愈[3]。但有關(guān)兩種術(shù)式對高分級aSAH患者的治療效果及安全性還存在不少爭議[4]。故本文選取89例aSAH患者進(jìn)行回顧性研究，主要探究介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療對患者臨床療效及安全性的影響，旨在為醫(yī)學(xué)研究提供參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)將內(nèi)容展示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2021年3月青海紅十字醫(yī)院收治的89例aSAH患者展開回顧性分析，根據(jù)治療方案的不同歸納為對照組42例與研究組47例。對照組患者中男性22例，女性20例；年齡40～64歲，平均年齡（54.98±4.58）歲；動脈瘤直徑3～15 mm，平均（8.75±2.56）mm；世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級（WFNS）[5]：Ⅳ級27例，Ⅴ級15例。研究組患者中男性26例，女性21例；年齡39～65歲，平均年齡（55.24±4.68）歲；動脈瘤直徑3～14 mm，平均直徑（8.12±2.34）mm；WFNS分級：Ⅳ級30例，Ⅴ級17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青海紅十字醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《2012版美國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南解讀》中aSAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)造影等?？茩z查確診；②既往無手術(shù)史者；③臨床資料完整；④生存期＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦積水的患者；②存在手術(shù)禁忌證者；③患有嚴(yán)重器臟疾病或血液系統(tǒng)疾病者；④伴精神障礙、無法正常交流者；⑤非自發(fā)性蛛網(wǎng)膜腔出血；⑥存在其他腦部疾病者。

1.2 治療方法 對照組患者采用開顱夾閉術(shù)治療：患者氣管插管予以全身麻醉，合適體位消毒鋪巾；術(shù)側(cè)翼點(diǎn)入路做10 cm左右弧形切口，切開并分離皮瓣，以顱骨鉆鉆孔去除骨瓣，充分暴露硬腦膜、分離蛛網(wǎng)膜下腔、暴露動脈瘤體，分離瘤頸，夾閉動脈瘤，過程中注意阻斷血流，術(shù)中嚴(yán)密止血；縫合切口，密切監(jiān)測患者生命體征。

研究組患者采用介入栓塞術(shù)治療：患者予以氣管插管，全身麻醉，并做肝素處理，采用造影觀察患者瘤體情況，并借助造影引導(dǎo)，將微導(dǎo)管置入動脈瘤，注意動作輕柔避免瘤體被刺破，將合適大小的彈簧圈置于預(yù)定位置，術(shù)畢。術(shù)后壓迫穿刺位置，保證患者持續(xù)臥床時(shí)間＞24 h，另給予尼莫地平進(jìn)行抗腦血管痙攣治療3 h。對使用支架的患者，采用低分子量肝素進(jìn)行2 d的抗凝治療，并口服阿司匹林與氯吡格雷。所有患者出院后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：依照格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）判定[7]。痊愈：治療后癥狀體征基本消失，日常生活可自理；顯效：治療后喪失部分活動及工作能力，缺乏一定自理能力，輕微殘障；疾病進(jìn)展：治療后患者僅存意識，感覺、語言有障礙，生活不能自理；無效：患者無意識，只能呼吸眨眼。[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%=總有效率。②免疫功能：對比兩組患者治療前及治療8天后的免疫功能指標(biāo)，檢測方法：所有患者于治療前、治療8 d后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 mL，高速離心（3 000 r/min）10 min后分離血清，并將其置于-70 ℃冰箱貯存以待檢測，采用全自動免疫濁度分析儀（上海智巖科學(xué)儀器有限公司，型號：AIA-360）測定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。③并發(fā)癥：包括顱內(nèi)感染、腦積水、腦血管痙攣、再出血。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 研究組患者總有效率（82.98%）高于對照組（64.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后的免疫功能對比 治療后，兩組患者的IgA、IgG、IgM水平均較治療前下降，但對照組更低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫功能對比（g/L，±s ）

表2 兩組患者治療前后的免疫功能對比（g/L，±s ）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù) IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 47 1.29±0.21 0.84±0.15* 12.95±3.25 9.84±3.01* 1.41±0.26 0.96±0.18*對照組 42 1.31±0.22 0.61±0.13* 12.33±3.26 6.18±2.01* 1.39±0.25 0.65±0.13*t值 -0.658 7.686 0.897 6.662 0.369 9.216 P值 0.512 ＜0.001 0.371 ＜0.001 0.713 ＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.38%）低于對照組（23.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比［例（%）］

3 討論

據(jù)既往文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，腦動脈瘤一旦破裂引發(fā)aSAH，患者首次出血的死亡率高達(dá)40%，第二次則接近60%[8]。而分級aSAH是WFNS分級中的Ⅳ～Ⅴ級，保守治療效果往往欠佳，且容易因?yàn)樵俪鲅?、高顱壓而導(dǎo)致死亡，故主張采用外科手術(shù)治療。目前開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)是臨床上治療aSAH的兩種主要術(shù)式。開顱夾閉術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式，能夠在保障周圍血管及神經(jīng)的安全下清除血腫，但術(shù)中操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多。介入栓塞術(shù)可經(jīng)過特殊的導(dǎo)管系統(tǒng)，依靠彈簧圈填滿動脈腔，該術(shù)式對腦血管影響小，可減輕患者術(shù)后的并發(fā)癥率[9]。在本文中選取了89例aSAH患者的資料進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示研究組的治療效果顯著高于對照組，說明了介入栓塞術(shù)的治療效果較開顱夾閉術(shù)更為優(yōu)秀，這與既往王旭閣等[10]、方錦才等[11]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。介入栓塞術(shù)通過彈簧圈填塞動脈瘤腔，能夠使動脈瘤內(nèi)的血流速度迅速減慢或阻斷，使得瘤體腔內(nèi)血栓機(jī)化，瘤體頸內(nèi)膜化，從而達(dá)到治療目的[12]。本文結(jié)果顯示，治療后兩組患者的IgA、IgG、IgM均較治療前下降，但對照組更低于研究組，研究組并發(fā)癥率低于對照組，說明兩種術(shù)式均對患者的免疫功能造成了一定影響，但介入栓塞術(shù)造成的影響較小，考慮為其中開顱夾閉術(shù)術(shù)中造成的創(chuàng)傷較大，可能會對患者的局部血管造成一定損害，從而影響到機(jī)體內(nèi)的內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，降低了患者的免疫功能，不利于術(shù)后的恢復(fù)；而介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，減少了手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，相較于開顱夾閉術(shù)，對高分級aSAH患者采取介入栓塞術(shù)治療的效果更為顯著，且介入栓塞術(shù)對患者免疫功能的影響更小，術(shù)后并發(fā)癥率低，具有較高安全性，值得在臨床中運(yùn)用。