張杰，朱熠，張國楠

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 婦科腫瘤中心(張杰、張國楠)，超聲醫(yī)學(xué)中心(朱熠)

卵巢上皮性癌(epithelial ovarian cancer,EOC)是全球女性中第八大常見惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)無癥狀生長，由于缺乏可靠敏感的篩查指標，約75%的患者檢測時已為晚期，5年生存率不足50%。2018年全球癌癥統(tǒng)計報道有295 414例新發(fā)的卵巢癌，184 799例因該病死亡[1]。因此，進一步探究卵巢癌生物學(xué)機制以及改善其治療策略尤為關(guān)鍵。

1872年，Reiss等首次描述了與癌癥相關(guān)的血小板增多癥的概念[2]。臨床數(shù)據(jù)顯示，血小板異常升高是多種實體瘤(胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌或卵巢癌)患者中普遍存在的現(xiàn)象，且與腫瘤的進展密切相關(guān)，例如血管生成、浸潤、轉(zhuǎn)移、不良預(yù)后、化療耐藥和復(fù)發(fā)等[3-5]。這種與癌癥誘導(dǎo)血小板增多的現(xiàn)象稱為副腫瘤性血小板增多癥(paraneoplastic thrombocytosis，PNT)，屬于繼發(fā)性血小板增多癥中的一種。通常絕大多數(shù)文獻將PNT的臨界值定義為血小板計數(shù)>400×109/L或>450×109/L。2012年，Stone等[3]研究報道約31%的EOC合并有PNT；2020年，來自尼日利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)約有41.7%的EOC存在PNT(界定PNT的值>450×109/L)，并指出EOC治療前患者血小板水平是預(yù)測生存的重要因素之一[6]。2015年，中國的一項研究統(tǒng)計EOC合并PNT的發(fā)生率為22.8%(PNT的界值>400×109/L)[7]。上述報道總結(jié)了PNT常發(fā)生在期別更晚、組織學(xué)級別更高的卵巢癌患者中，且與CA125水平、腹水量、手術(shù)殘瘤體積、器官受累程度呈正相關(guān)，可提示卵巢癌較差預(yù)后。Ye等[8]的薈萃分析也認為卵巢癌治療前血小板增多是卵巢癌預(yù)后更差的獨立危險因素。但PNT對卵巢癌治療的影響卻鮮有文獻總結(jié)。本文結(jié)合PNT在卵巢癌中的生物學(xué)機制和關(guān)鍵因子，為卵巢癌的治療策略提供更多潛在有效方案。

1 PNT在卵巢癌進展中的生物學(xué)作用

1.1 血小板促進癌細胞的增殖

迄今為止，尚未完全明確癌癥誘導(dǎo)血小板增多發(fā)生PNT的所有機制。在卵巢癌細胞實驗中發(fā)現(xiàn)，原癌細胞可直接產(chǎn)生并分泌粒細胞集落刺激因子和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子釋放入血，刺激巨核細胞生成，直接導(dǎo)致血小板升高。同時，也發(fā)現(xiàn)卵巢癌細胞可促使肝臟產(chǎn)生血小板生成素(thrombopoietin，TPO)，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高。有趣的是，血小板與癌細胞存在特殊的反向“交叉”作用，一方面，癌細胞可以誘導(dǎo)刺激血小板生成，影響循環(huán)中血小板數(shù)量、RNA圖譜變化、并使其激活；另一方面，響應(yīng)癌細胞誘導(dǎo)的血小板含有多種生物活性分子，在激活后釋放并參與腫瘤進展，促進癌細胞的增殖、轉(zhuǎn)移，甚至耐藥[9]。目前，有研究證明血小板通過誘導(dǎo)血管生成，促進上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transitions，EMT)，增強循環(huán)腫瘤細胞的存活率誘導(dǎo)癌細胞向種植轉(zhuǎn)移灶擴散[10]。2012年，Stone等[3]發(fā)現(xiàn)卵巢癌細胞可刺激巨核細胞生成，導(dǎo)致血小板異常升高，并且在血漿上清培養(yǎng)液和腹水中均發(fā)現(xiàn)IL-6異常增高；該研究還證實在卵巢癌小鼠模型中IL-6可促使肝TPO產(chǎn)生增加，導(dǎo)致PNT發(fā)生,而抑制荷瘤小鼠中的TPO和IL-6可有效逆轉(zhuǎn)PNT。因此，IL-6是癌細胞導(dǎo)致血小板異常升高的重要因素。

IL-6作為關(guān)鍵媒介結(jié)合受體(IL-6R)后，激活下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducers and activators of transcription，STAT3)調(diào)節(jié)多種生物學(xué)過程，包括細胞增殖、凋亡、轉(zhuǎn)移和免疫反應(yīng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，由IL-6R/STAT3介導(dǎo)的反饋通路促使卵巢癌鉑類耐藥的發(fā)生，結(jié)果表明順鉑(cis-diamine dichloro platinum，cDDP)抗性表型的細胞產(chǎn)生了高水平的IL-6，刺激STAT3激活促增殖和抗凋亡程序，通過下調(diào)血小板衍生的miR-204并隨后上調(diào)抗凋亡蛋白的表達來抑制cDDP誘導(dǎo)的細胞毒性，且miR-204降低或IL-6R水平升高與cDDP耐藥和疾病進展相關(guān)[12]。另外，Huang等[13]的研究發(fā)現(xiàn)抑制活化的STAT3可誘導(dǎo)細胞凋亡，或可利用這一機制對抗鉑類耐藥。

IL-6可增加肝TPO的生成，并刺激血小板衍生因子即轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)-β1的分泌。Labelle等[14]發(fā)現(xiàn)，部分血小板的促轉(zhuǎn)移作用由TGF-β1所介導(dǎo)。TGF-β1通過激活TGF-β/Smad通路協(xié)同NF-κB途徑增加EMT，促進腫瘤的轉(zhuǎn)移。Hu等[15]在研究TGF-β1對血管生成和血小板外滲進入腫瘤的影響過程中，發(fā)現(xiàn)TGF-β1對于卵巢癌小鼠模型中原位腫瘤內(nèi)部的新血管生成很重要，還觀察到卵巢癌細胞以TGF-β1劑量依賴的方式直接促進增殖,并提出靶向TGF-β1可被作為抑制卵巢癌的有效途徑之一。

血小板一旦被癌細胞激活，就會釋放血小板衍生膜微粒(platelet derived membrane microparticles，PMP)和外泌體。PMP是血液中含量最高的微粒，其中包含有microRNAs(miRNA)、生長因子和其他信號分子等生物活性分子[16]。miRNA是非編碼RNA分子，其中一些與卵巢癌的耐藥有關(guān)[17]。體外實驗發(fā)現(xiàn)，當卵巢癌細胞株與PMP共培養(yǎng)時，與EMT相關(guān)分子的表達增加，且癌細胞的增殖和遷移也得到增強。并且認為可能是PMP中的miR-939發(fā)揮了關(guān)鍵作用，miR-939通過下調(diào)E-cadherin(腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)鍵蛋白)來誘導(dǎo)EMT發(fā)生，刺激癌細胞增殖和遷移[18]。另外，Choi等[19]研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌上皮細胞和輸卵管上皮內(nèi)癌細胞表面miR-200的表達比正常細胞更高，且卵巢癌細胞的EMT直接受到miR-200的調(diào)控。因此，血小板釋放的衍生因子可反過來促進腫瘤的增殖。

近年來，越來越多的研究開始聚焦在miRNA作為生物標記物用于篩查各類癌癥。Nidhi等[20]通過分析miR-22和miR-21在不同階段和不同上皮性卵巢癌亞型中的表達水平，發(fā)現(xiàn)EOC患者血清中miR-21的表達上調(diào)和miR-22的表達下調(diào)可以作為篩查卵巢癌的良好的標志物。因此，異常表達的miRNA可能因PNT激活的血小板大量釋放相關(guān)，進一步探索血小板相關(guān)衍生因子或?qū)槁殉舶┑暮Y查及鑒別提供新的啟發(fā)。

1.2 血小板促進腫瘤血管生成

早在20年前Pinedo等[21]就提出了血小板參與血管生成過程的假說。有研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌、腸癌、腎癌和卵巢癌患者中，血小板計數(shù)與血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量顯著相關(guān),且血小板衍生的VEGF的濃度比血清VEGF的水平能更好地預(yù)測腫瘤的進展。癌細胞本身可合成VEGF和IL-6釋放入血，促使腫瘤細胞-血小板復(fù)合體在血液中循環(huán)。當腫瘤細胞粘附于內(nèi)皮細胞的部位，血小板亦隨即釋放出VEGF以增加血管通透性，促進癌細胞的外滲、促進遠處轉(zhuǎn)移部位的血管生成[16]。有研究顯示IL-6可以直接誘導(dǎo)離體主動脈環(huán)模型中的血管出芽，刺激內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，其功效與VEGF相似，并觀察到這種促血管生成作用可能不依賴于VEGF。與VEGF刺激的血管相比，IL-6刺激的血管新芽具有不良的周細胞覆蓋率，而周細胞覆蓋率低，會導(dǎo)致血管通透性增加，癌細胞更容易發(fā)生外滲轉(zhuǎn)移[22-23]。同樣，有研究發(fā)現(xiàn)PMP和miRNA在促進血管生成中也發(fā)揮著重要作用[24]。

2 PNT作用機制中關(guān)鍵因子對卵巢癌治療策略的影響

2.1 針對血小板作為治療靶點

基于PNT在卵巢癌進展的生物學(xué)機制，選擇靶向癌細胞-血小板及其相關(guān)因子及靶向其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以抑制腫瘤進展被認為是卵巢癌治療的有效策略。目前，已有研究結(jié)果表明靶向血小板及相關(guān)生物衍生因子對抑制卵巢癌作用顯著。

針對抗血小板的治療最直接是阿司匹林的應(yīng)用。在過去的五十年中，研究人員發(fā)現(xiàn)定期服用阿司匹林與至少20個組織類型癌癥的發(fā)病率和死亡率降低相關(guān)[25]，尤其在結(jié)直腸癌中效果確切。有研究報道，長期應(yīng)用低劑量阿司匹林可使卵巢癌的發(fā)病率顯著降低[26]。但是，因為長期服用阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物，尤其是高劑量服用時會導(dǎo)致胃腸道潰瘍和出血等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制?？紤]到其副作用，Huang等[27]研發(fā)了一種通過富含磷脂酰膽堿(phosphatidyl choline，PC)的大豆卵磷脂修飾的阿司匹林即阿司匹林-PC制劑。阿司匹林-PC制劑相比阿司匹林對四種不同卵巢癌細胞系均顯示出更顯著的抑制作用。動物實驗表明：單獨使用阿司匹林-PC和與VEGF抑制劑聯(lián)合使用均可顯著抑制卵巢腫瘤的生長，且阿司匹林-PC的抗腫瘤活性明顯高于普通阿司匹林。值得注意的是，兩種卵巢癌小鼠模型中均發(fā)現(xiàn)阿司匹林-PC聯(lián)合VEGF抑制劑具有潛在的協(xié)同作用，二者聯(lián)合可進一步降低腫瘤重量、減少腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)量，甚至將卵巢腫瘤組織降低到觀察者幾乎無法檢測到的水平。這表明使用小劑量阿司匹林-PC或阿司匹林作為卵巢癌的治療藥物，特別是聯(lián)合VEGF抑制劑的輔助療法具有巨大的潛力，尤其對不適合手術(shù)干預(yù)且對大多數(shù)化療方法均無效的晚期卵巢癌特別適用。

2.2 針對卵巢癌促進血小板升高的相關(guān)因子“IL-6”作為治療靶點

如前所述，卵巢癌細胞通過IL-6刺激血小板增多，同時IL-6也參與了腫瘤細胞增殖，血管生成和化學(xué)耐藥的途徑，與其他惡性腫瘤患者相比，卵巢癌患者的血清和腹水中IL-6的含量更高。Isobe等[28]分析了IL-6及IL-6R在卵巢癌組織中的表達模式，并評估對臨床結(jié)局的影響，最終發(fā)現(xiàn)卵巢癌細胞中IL-6R的表達水平是其獨立的預(yù)后因素，而非IL-6的表達水平，當用抗IL-6R抗體托珠單抗(tocilizumab)預(yù)處理癌細胞時幾乎可完全抑制其促進癌細胞侵襲和增殖的作用。Tocilizumab是一種人源化抗IL-6R的抗體，與人IL-6R/IL-6結(jié)合位點結(jié)合，競爭性抑制IL-6/IL-6R信號轉(zhuǎn)導(dǎo)并完全中和IL-6活性。臨床研究已確切闡明了tocilizumab對IL-6/IL-6R信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制作用[29]。盡管目前尚無臨床報道tocilizumab對卵巢癌癥患者有益，但將tocilizumab靶向IL-6R作為卵巢癌的新治療藥物值得進一步評估。在臨床應(yīng)用中，單獨抑制IL-6/IL-6R信號轉(zhuǎn)導(dǎo)或不足以產(chǎn)生顯著的應(yīng)答，但與細胞毒性藥物聯(lián)合用于卵巢癌治療，tocilizuma定是理想的輔助候選藥物。有研究證明，抗IL-6R抗體聯(lián)合EGFR抑制劑吉非替尼處理卵巢癌細胞株，對癌細胞的生長抑制作用明顯增強[30]，這為抗IL-6R抗體和吉非替尼聯(lián)合治療晚期卵巢癌患者提供了臨床前理論依據(jù)。

2.3 針對血小板促血管生成的相關(guān)因子“FAK”作為治療靶點

抗腫瘤血管生成療法在卵巢癌治療中應(yīng)用廣泛，然而，這類藥物對卵巢癌整體的生存并沒有太大的改善。研究者發(fā)現(xiàn)，在患者停用抗血管生成藥物后，出現(xiàn)了血管快速再生、Ki67和腫瘤等級的升高[31]。Haemmerle等[32]在實驗中觀察到在抗血管生成治療停止后，血小板在腫瘤反彈性生長中起著重要作用。在卵巢癌小鼠模型中，研究者發(fā)現(xiàn)，抗血管生成藥貝伐單抗治療停止后，血小板滲入并浸潤腫瘤增加了3.5倍，提示血小板的高度外滲浸潤或是抗血管生成藥物停止后病情反彈的關(guān)鍵。黏著斑激酶(focal adhesion kinase，F(xiàn)AK)是血小板形狀變化和運動的重要調(diào)節(jié)劑，研究發(fā)現(xiàn)撤消抗血管生成治療后血小板浸潤的增加取決于血小板中FAK的表達，而且FAK喪失后血小板隨即浸潤減少；同時進一步利用靶向FAK磷酸化的抑制劑處理可顯著減少血小板的浸潤并防止腫瘤的生長[32]，這提示靶向FAK的抑制劑或?qū)⒊蔀榉乐箍寡苌芍委熀竽[瘤反彈的彌補方案。

2.4 PNT對卵巢癌免疫治療的影響

值得重視的是，血小板在腫瘤免疫方面作用也很明顯。血小板不僅可以修飾免疫細胞反應(yīng)并導(dǎo)致靶向腫瘤的免疫沉默，還可以通過包裹腫瘤或賦予它們假性正常表型來調(diào)節(jié)腫瘤細胞，使其在免疫監(jiān)視下逃逸[33]。PD-L1表達是免疫抑制的指示性標志。一項研究表明，血小板計數(shù)較高的患者對PD-L1抑制劑治療的反應(yīng)較差[34]，抑制血小板以增強或維持免疫療法應(yīng)答或是一種高度可行的選擇。腫瘤誘導(dǎo)的血小板可能會干擾T細胞的功能，靶向這些血小板或許是管理癌癥免疫療法的關(guān)鍵因素[33]。利用敲除血小板功能的轉(zhuǎn)基因小鼠模型觀察腫瘤T細胞治療的應(yīng)答，發(fā)現(xiàn)血小板限制了T細胞介導(dǎo)的免疫治療，而抑制血小板功能有助于改善T細胞的免疫反應(yīng)活性，表明抑制血小板或?qū)⒂兄谔岣呗殉舶γ庖咧委煹姆磻?yīng)[35]。

3 結(jié) 語

PNT是EOC腫瘤高負荷的重要標志，是其發(fā)生化療耐藥及生存率低的獨立預(yù)測因素[36-37]。PNT也是原癌細胞誘導(dǎo)作用的結(jié)果，癌細胞培養(yǎng)并刺激血小板活化，激活系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(TGF-β1介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路)，并釋放出相關(guān)衍生因子協(xié)同促進癌細胞增殖、轉(zhuǎn)移、耐藥。其關(guān)鍵作用元素為卵巢癌的治療提供了一系列新的潛在作用靶點，如靶向IL-6及IL-6R、靶向血小板、靶向血小板后釋放的效應(yīng)分子(TGF-β1)介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、PMP以及PMP中包含的調(diào)節(jié)因子miRNA等，以及靶向血小板促進血管生成機制中的調(diào)節(jié)因子“FAK”。針對靶向血小板及相關(guān)衍生因子的抑制劑作為輔助劑聯(lián)合細胞毒性藥物、聯(lián)合抗腫瘤新生血管藥物、聯(lián)合免疫療法等，或?qū)⒂型蔀槁殉舶┏跏贾委熜碌慕M合模式，具有重要的臨床研究價值。盡管PNT相關(guān)機制至今并未完全明確，但結(jié)合目前在卵巢癌中的研究結(jié)果，對卵巢癌的治療策略，具有重要的臨床意義。

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