臧倩 樓衷晗 包劍鋒*

310023杭州市西溪醫(yī)院（包劍鋒）

中醫(yī)學的基本特點和核心內(nèi)容是整體觀念與辨證論治，已經(jīng)成為學術(shù)界的定論。辨證論治，在診治疾病的過程中靈活把握患者體質(zhì)、疾病階段性特征等信息，擅者可精細入微，法隨證立，方從法出，是取得臨床療效的關(guān)鍵，也是中醫(yī)學的優(yōu)勢方法所在。但一味強調(diào)辨證論治，忽視辨病論治，同樣也是學術(shù)界對中醫(yī)學詬病已久的觀點。實際上，在疾病診治過程中，從整體把握整個疾病的基本矛盾變化，從疾病的全局考慮其特異性治法也極為重要。辨病與辨證都是診治疾病不可或缺的思維方法，中醫(yī)學也并非是詳于辨證略于辨病，而是兩者互相結(jié)合，相輔相成，共同促進中醫(yī)診斷治療的發(fā)展。

1 辨病論治與辨證論治

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出辨病原則 回顧中醫(yī)辨病與辨證的歷史沿革，可以發(fā)現(xiàn)辨病早于辨證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處提及“病名”一詞，如《素問·疏五過論》“診之而疑，不知病名”，《素問·方盛衰論》“逆從以得，復知病名”。《內(nèi)經(jīng)》中還有以“病”的形式進行討論的專篇，如“咳論”“痹論”“水腫”“熱病”等?！秲?nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的思想奠定了辨病求本論治的原則。

1.2 張仲景首次提出辨證原則，辨病與辨證相結(jié)合的思想 東漢末年，張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》中確立的辨病論治的原則，首次提出辨證論治原則，且提倡辨病與辨證相結(jié)合。在《傷寒論》中倡導“六經(jīng)辨證”體系，“六經(jīng)”即三陰經(jīng)、三陽經(jīng)，是一系列具有規(guī)律性證候表現(xiàn)的總概括［1-2］。在《金匾要略》中首創(chuàng)“病脈證治”雜病診療體系。

1.3 辨西醫(yī)病因病理和中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，優(yōu)于單純辨證論治 辨西醫(yī)的病，求中醫(yī)的本［3-4］，進行中西醫(yī)理論交融結(jié)合的探索，是促進臨床中西醫(yī)結(jié)合學術(shù)發(fā)展的一條值得探索的途徑。中醫(yī)學的主要問題在于對“病”的忽視，而西醫(yī)學的優(yōu)勢就在于對“病”的認識。隨著社會發(fā)展與科學進步，西醫(yī)學得到較大發(fā)展，中醫(yī)面對的大多是西醫(yī)診斷的病，單辨證論治常醫(yī)不好西醫(yī)診斷的疾病，但這并不妨礙中醫(yī)的進步，充分汲取和利用西醫(yī)理論的精華豐富中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵，更能在臨床上準確把握治療方向。

2 黃疸病之辨病論治

黃疸病以“三黃”即目黃、身黃、尿黃，以及惡心、嘔吐、納差、乏力、食欲減退等上消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)［5-6］，膽紅素是臨床上診斷黃疸病的重要依據(jù)，也是判定肝功能好壞的重要指標。黃疸病因眾多，肝病臨床中以肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸為常見。結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道隨膽汁排入腸內(nèi)，被細胞還原為尿（糞）膽素原。絕大部分尿（糞）膽素原隨糞便排出，小部分被腸黏膜吸收經(jīng)門靜脈到達肝竇。到達肝竇的尿（糞）膽素原，大部分通過肝臟又重新隨膽汁由膽道排出（肝腸循環(huán)），還有小部分經(jīng)體循環(huán)，通過腎臟排出。膽紅素的排泄途徑主要有大小便及汗液，其中通過大小便排泄尤為重要。根據(jù)黃疸的代謝機制，辨中醫(yī)的病機，從而確立治療大法。中醫(yī)關(guān)于黃疸病的治療記載，早在張仲景的《金匱要略·黃疸病脈證并治》中就有“然黃家所得，從濕得之”“諸病黃家，但當利其小便”等經(jīng)典論述。且歷代醫(yī)家明確指出黃疸為“瘀熱”發(fā)黃，治療上應(yīng)治病求本，重在利濕退換，化瘀解毒，通腑瀉濁，這與西醫(yī)黃疸代謝途徑不謀而合。因此促進膽紅素的排泄是治療黃疸的基本方法。尤其當患者癥狀隱匿、醫(yī)者無法確切辨證時，針對膽紅素排泄的藥物應(yīng)用是治療黃疸病的關(guān)鍵。

2.1 利濕退黃藥 利水滲濕藥有清熱利濕、利膽退黃功效，一般是黃疸病治療的首選藥。臨床常用藥物主要有茵陳、滑石、木通、茯苓、豬苓、澤瀉、垂盆草、地耳草等。從現(xiàn)代醫(yī)學分析，利水滲濕之法有利于促進膽紅素從小便排出。

2.2 通腑泄?jié)崴?膽紅素的排泄途徑主要是大便，臨床常用通腑泄下藥有大黃、芒硝、虎杖、枳實、黃柏等。常用經(jīng)典方有茵陳蒿湯、調(diào)胃承氣湯、梔子大黃湯等。

2.3 利膽藥 黃疸病者多有膽汁排泄不暢，毛細膽管炎、膽道多有炎性腫脹。而利膽藥有利于減輕膽道水腫、擴張膽道、促進膽汁的排泄。臨床有疏肝利膽、清肝利膽等，常用中藥有柴胡、茵陳、蒲公英、金錢草、海金沙，郁金等。B超示膽囊壁及膽道毛糙、水腫等為用藥指征［7］。

2.4 活血化瘀藥 關(guān)幼波［8］認為“治黃不利小便非其治也”，這僅是退黃重要途徑之一。張仲景曾在《金匱要略》中提出“脾色必黃，瘀熱以行”的經(jīng)典論述，關(guān)幼波也提出：治黃必活血，血行黃易卻。因此治黃必治瘀。臨床高黃疸患者常伴有瘀血征象、凝血功能障礙、血粘度升高等。通過改善微循環(huán)，增加肝血流量，?？梢愿纳聘渭毎δ埽鰪娔懼判?。常用活血化瘀藥有赤芍、川芎、郁金、丹皮、莪術(shù)、紅花、地鱉蟲、丹參等。臨床有出血傾向的患者宜選用性味寒涼的活血藥如赤芍、丹皮、丹參等。

2.5 現(xiàn)代研究辨病選藥 根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果，選擇有針對性治療作用的藥物組方，將現(xiàn)代中藥藥理知識與辨病求本論治結(jié)合起來選藥、選方，通過臨床驗證積累經(jīng)驗，提高療效。臨床可選用巖柏、葛根、雞內(nèi)金等。

3 病案

患者張某某，女，42歲，2019年8月20日就診。5年前于外院確診慢性乙型肝炎，乙肝病毒DNA提示1.04×105U/mL，規(guī)律服用拉米夫定抗病毒治療3年后自行停藥。近1個月因感乏力，兩肋隱痛，胃納欠佳來診，詢之溲黃，大便不暢，眠可，視之神情漠然，雙下肢輕度水腫，身目色常，舌淡胖苔薄白，脈弦細。輔助檢查：肝功能：TBIL 105.3 μmol/ L DBIL 67.7 μmol/ L，TBA 109.8 U/L，ALT 144.0 U/L，AST 78.0 U/L，ALB 34.2 g/L。HBV DNA 3.67×105U/mL。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎，肝細胞性黃疸。中醫(yī)診斷：黃疸?。廃S），肝郁脾虛，寒濕困脾。首診治法：疏肝解郁，利濕退黃。處方：茵陳30 g，豬苓10 g，白術(shù)15 g，柴胡9 g，枳殼10 g，白芍10 g，甘草6 g，制香附15 g，川芎10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g。14劑，1劑/天，水煎服。合用替諾福韋抗病毒治療。二診：上述方劑服14劑后，患者乏力略好轉(zhuǎn)，納可，無腹脹，兩肋疼痛好轉(zhuǎn)，眠可，溲黃依舊，大便略干，雙下肢不腫。舌淡紅苔黃，脈弦。肝功能復查：TBIL 205.5 μmol/ L DBIL165.7μmol/ L，TBA156.7 U/ L，ALT89.0 U/L，AST 65.0 U/L，ALB35.2 g/L。治療：通腑泄?jié)?，利膽退黃。處方：茵陳30 g，焦梔子10 g，制大黃15 g，金錢草30 g，海金沙10 g，郁金10 g，雞內(nèi)金10 g，赤芍15 g，虎杖10 g，葛根10 g，巖柏10 g，枳殼10 g，焦六曲15 g。14劑，1劑/天，水煎服。三診：上述方劑服14劑，患者乏力好轉(zhuǎn)，納可，溲黃明顯減淡，無腹脹，無明顯肝區(qū)疼痛，眠可，大便溏，日二行，雙下肢不腫。舌淡苔薄白，脈弦。肝功能復查：TBIL 65.5μmol/ L DBIL 37.7μmol/ L，TBA 65.7 U/L，ALT 85.0 U/L，AST 63.0 U/L，ALB 36.2 g/L。HBV DNA：3.67×103U/mL。效不更方，原方續(xù)用14劑。四診：上述方劑服14劑，患者乏力基本好轉(zhuǎn)，胃納可，偶有胃脘部隱痛，溲黃不明顯，無明顯肝區(qū)疼痛，眠可，大便正常，日二行，雙下肢不腫。舌淡苔白，脈弦。肝功能復查：TBIL 28.5 μmol/L，DBIL 15.7 μmol/L，TBA 57.7 U/L，ALT 75.0 U/L，AST 58.0 U/L，ALB 36.0 g/L。治法：健脾化濕，疏肝和胃。處方：茵陳30 g，焦梔子10 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，郁金10 g，雞內(nèi)金10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，虎杖10 g，蒲公英15 g，垂盆草15 g，枳殼10 g，砂仁5 g（后下）。14劑后復診訴基本無不適癥狀，復查肝功能基本正常，HBV DNA：1.57×102U/mL。

按：本例患者慢性乙型病毒性肝炎多年，自行?？共《舅幒?，臨床表現(xiàn)并無黃疸之身目發(fā)黃等典型癥狀，但結(jié)合實驗室檢測，可以診斷黃疸病。綜合其兩肋隱痛，胃納欠佳，溲黃，大便不暢，眠可，神情漠然，雙下肢輕度水腫，身目色常，舌淡胖苔薄白，脈弦細等，辨其證型為陰黃之肝郁脾虛，寒濕困脾。治以疏肝解郁，利濕退黃，方以茵陳五苓散合柴胡疏肝散加減。藥后黃疸消退不明顯，輔助檢查提示膽汁淤積加重。二診調(diào)整思路，從西醫(yī)對黃疸病的生理病理入手，辨證結(jié)合辨病論治，思及黃疸病的治療關(guān)鍵促進膽紅素從大小便排泄，本病多為濕熱與瘀毒相結(jié)合，須使邪有出路，加強膽汁排泄。遂調(diào)整用方，以茵陳蒿湯為主，重用大黃通腑泄?jié)?，又因臨床常見高黃疸患者常伴毛細膽管炎，膽汁瘀滯，于是采用金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金等利膽退黃；另雖無明顯舌質(zhì)紫黯，但遵活血退黃之旨，藥用赤芍活血改善肝臟微循環(huán)。虎杖、葛根、巖柏現(xiàn)代藥理研究均有擴張膽管，促進膽汁排泄之功。枳殼味苦、性微寒，歸脾、胃二經(jīng)，長于理氣寬中；合雞內(nèi)金、焦六曲健脾消脹之功，改善上消化道不適癥狀?；颊叻幒蟀Y狀及黃疸得到明顯改善。

4 小結(jié)

辨證論治在中醫(yī)臨床實踐中一直主導中醫(yī)臨床治療和研究，而辨病論治相對被忽視。在臨床中不難發(fā)現(xiàn)有些疾病是隱匿的、亞臨床型的，常在體檢等偶然情況下被發(fā)現(xiàn)，由于癥狀并不典型，望、聞、問、切四診資料難以收集，以至于醫(yī)者無法準確辨證，從而難于選方用藥。過度強調(diào)和追求辨證論治不僅無法解決臨床上所有的疾病，且也會固化、機械的思維模式，以致臨床中常遇到證無可辨、型無可分、方無可用［9-10］。而單純辨病論治，又難以形成個體化治療方案，因同樣的疾病，由于患者不同體質(zhì)與病因，會出現(xiàn)不同的臨床證候，必須辨證后實施個體化的診療策略，即“同病異治”［11］。

黃疸病的治療，臨床宜辨病與辨證論治相結(jié)合。辨證論治根據(jù)黃疸病的臨床表現(xiàn)，確定相應(yīng)治療的原則，反映出論治的靈活性。然當臨床無證可辨或效果不顯著時，可從西醫(yī)辨病論治的基本特征來認識疾病的本質(zhì)，確定治療原則。病證結(jié)合論治法，能更全面地認識黃疸病的本質(zhì)，提高治療效果。臨床應(yīng)用中醫(yī)學整體觀方法，從黃疸病的代謝機制確立辨病論治基本治法，再根據(jù)病機演變情況，結(jié)合辨證，或以通腑利膽為主，利濕為輔；或以疏肝健脾化瘀為主，或以活血退黃為主，以獲得滿意的療效。