曹澤寧 袁慧慧 肖揚 陶穎莉

1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

張景岳，名介賓，為明代杰出醫(yī)學家，溫補學派的實際創(chuàng)始人及代表人物，十四歲便師從京華名醫(yī)金英學醫(yī)，并盡得其傳，積三十年苦心鉆研 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，著有《類經(jīng)》，晚年集自身學術(shù)思想及臨床各科方藥針灸之大成，輯成《景岳全書》。該書博采前人之精義，集景岳畢生醫(yī)術(shù)經(jīng)驗，系統(tǒng)全面，條理清晰，見解獨到，用藥精煉，廣為流傳，后世影響深遠?！毒霸廊珪D人規(guī)》是該書中關(guān)于婦產(chǎn)科的論述，該卷包括總論類、經(jīng)脈類、胎孕類、產(chǎn)育類、產(chǎn)后類、帶濁遺淋類等共十類，卷中引先人之言，列自家之論，言簡意賅，方藥詳盡，受當今婦科大家羅元愷先生的推崇，所載方劑也被當代中醫(yī)婦科學教材廣泛收錄[1]，是當代婦科學者應盡詳讀之卷。其中，崩淋經(jīng)漏不止病篇主要論述了婦科疾病“崩漏”，病因、病機、治法皆詳盡獨到，耐人尋味。筆者通過研讀該篇，就《景岳全書》中對崩漏的相關(guān)論治探析如下。

1 景岳對崩漏病因病機的認識

景岳云“女人以血為主，血王則經(jīng)調(diào)”[2]819，及“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也。蓋亂則或前或后，漏則不時妄行，由漏而淋，由淋而崩，總因血病，而但以其微甚耳”[2]827，可見其認為女子先天以血為要，經(jīng)由血化，血有病，或虛或熱或瘀均可致經(jīng)水紊亂不調(diào)，崩漏由此而生。

1.1 “陰虛陽搏” 景岳開篇引用《素問·陰陽別論》“陰虛陽搏謂之崩”、《百病始生》“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內(nèi)溢”兩句，從陰陽理論直接闡明崩漏的病機，認為崩漏不止，皆由陰陽盛衰所致，提出“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽博”[2]827以及“凡陽搏者必屬陰虛，絡傷必致血溢”[2]827，其中又以五臟陰虛為主，心主血脈，主藏神，心陰虛則心神不寧，血脈不充，血無所主；肺主氣，朝百脈，肺陰虛及氣，氣虛不能行血，血無所從；脾主統(tǒng)血，主藏意，脾陰虛則氣固攝失職，血無所統(tǒng)；肝主藏血，主疏泄，藏魂，肝陰不足則魂失守，血無所藏；腎主藏精，腎陰傷則一身之精匱乏，真陰不足無以化生氣血，各臟氣受損，血因而失守。五臟陰血虛于內(nèi)，不與陽和，陽博于內(nèi)，虛火內(nèi)生，火居陰分，則迫血妄行。五臟陰陽互根互生，相互轉(zhuǎn)化、制約，只有陰陽、臟腑氣血、血海藏瀉正常，月事才可按期而下。然婦人或因經(jīng)孕產(chǎn)乳傷精耗血，或因房事胎產(chǎn)過而傷陰，或因后天脾胃受損、陰血生化無源等致陰血虛于內(nèi)，又或因情志、外感等致陽火偏旺[3]，迫血妄行，出血后更傷陰，陰損又及陽，陽火又傷陰，使陰陽嚴重失衡，最終導致血虛或血熱或血瘀[4]，則可見經(jīng)水紊亂，崩漏反復，病深難治。

1.2 “先損脾胃，次及沖任” 《素問·上古天真論》曰：“女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)脈類》篇中也提到“經(jīng)本陰血”[2]819，沖脈為經(jīng)脈之海、五臟六腑之血海，而“血氣之化，皆由水谷，水谷盛則血氣亦盛”[2]827“水谷之海，又在陽明”[2]827，可見脾胃將水谷之精轉(zhuǎn)化為血氣，和調(diào)五臟，灑陳六腑，入脈中使沖脈盛、陰氣足，則女子月事如期。因此，景岳認為月經(jīng)之本，重在脾胃，重在沖脈?，F(xiàn)今社會工作壓力大，常使陽氣耗散，又飲食起居失宜，脾氣耗散，痰濕困脾，日久脾胃虧損，使營氣受傷，水谷運化無力，血氣化生乏源，沖脈不充，故見月經(jīng)不調(diào)[5]，久則經(jīng)亂，成淋成崩。

1.3 “情志致崩” 景岳十分重視情志對婦科疾病的影響，《景岳全書·婦人規(guī)》中也多次提及情志致病的病因病機，“崩淋之病……未有由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者”[2]828，可見憂思日久不解，肝氣郁結(jié)，久而成火，憤怒積于內(nèi)，也可致脾胃受傷，沖任不充而成崩漏[6]。

2 景岳對崩漏的辨治

2.1 宜審臟氣，宜察陰陽 景岳認為“陰虛陽博”為崩漏基本病機，而五臟皆有陰陽，故景岳[2]827提出治療崩漏“宜審臟氣，宜察陰陽”。觀其有火無火，有火又當辨明虛實，因虛火者不可妄用寒涼，使后天脾胃更傷，氣血生化乏源，有實火者則當清其經(jīng)；無火者則當培補其臟。臨床有火者常見陰虛血熱者，予保陰煎、加減一陰煎以滋陰清熱止血；火熱迫血者，治以徙薪飲、黃芩散加續(xù)斷、丹參之類清熱涼血止血；肝火動血、血滯妄行，當治以清熱疏肝、涼血止血、行氣活血等。無火者多見營氣虛而血不調(diào)者，擇五福飲、四物湯、四君子湯、八珍湯用之；脾氣虛陷而血不固攝者，予壽脾煎、歸脾湯、四君子加川芎、當歸類補氣攝血，若血脫甚者，可予舉元煎急以固脫；脾腎虛寒者，可予理陰煎、五君子煎、理中湯溫中散寒、止嘔止瀉止血；脾腎陰虛，當以固陰煎等補益脾腎，以養(yǎng)血止血?？梢姳缆┒嘁晕迮K陰虛為主，故在選方用藥上多注重甘溫補益滋陰之品，但并未杜絕寒涼之劑，若是有實火者仍應辨證而用。

2.2 溫補脾胃，調(diào)氣治血 脾胃一則為后天之本，是血氣生化之源，兩者一升一降，調(diào)暢氣機；二則沖任二脈隸屬陽明，以脾胃經(jīng)為物質(zhì)基礎，共司女子月事[7]。且氣血同源，氣能生血、行血、攝血，血能養(yǎng)氣、載氣，正所謂“血不獨生，賴氣以生之，氣無所附，賴血以附之”[8]，故景岳在治療崩漏時強調(diào)“溫補脾胃”，同時提出“凡欲治血，則或攻或補，皆當以調(diào)氣為先”[2]886，注重“調(diào)氣治血”。還引先人之說“凡下血證，須用四君子輩以收功”[2]827“見血脫等證，必當用甘藥先補脾胃，以益生發(fā)之氣”[2]827“甘能生血，甘能養(yǎng)營，但使脾胃氣強，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)”[2]827“崩淋日久……寒熱咳嗽……乃元氣虧損……但用參、地、歸、術(shù)甘溫之屬，峻培本源”[2]828等。有研究分析表明，景岳治療崩漏所用八陣方中補陣方占51.52%，使用頻次占56.25%，其中補氣方8首、補血方4首、補陰方3首、氣血雙補方2首，溫性藥物使用占53.14%，甘味藥物使用占36.70%[9]。可見其對崩漏的治療，尤其注重甘溫以補后天脾胃之本，益氣、補氣以養(yǎng)血、攝血。景岳提出崩漏又可分為暴崩與久崩，暴崩者，?？梢娧摎饨撸眲t治其標，當急用獨參湯，大補元氣，防止脫絕，或用當歸補血湯大補氣血；久崩者，血因崩去，熱隨血去，然少而不止，淋漓不盡，當先以龍骨散、如圣散等類以固澀止血，另加人參大補元氣、益氣固脫，此兩者正體現(xiàn)了現(xiàn)世治崩三法中的“塞流止崩”法，也是補氣固脫的崩漏急癥搶救措施。

2.3 疏肝解郁，調(diào)暢情志 女子以肝為先天，天生心思縝密，幽居多郁無所伸，陰性偏傲不可解，故七情常擾心神、傷肝氣、亂氣血，郁久化熱，下擾血海[10]?！叭灰郧椴≌?，非情不解。其在女子，必得愿遂而后可釋，或以怒勝思，亦可暫解”[2]442，景岳認為情病者應先主動自我調(diào)節(jié)心態(tài)，抒發(fā)情緒，疏解郁火；又或以五行相克原則，以情治情，以怒勝思，暫解肝郁。后輔以藥物，若肝怒生火動血者用加味四物湯以清肝瀉火、養(yǎng)血止血；若肝氣郁致血有滯者用四物湯、丹參散類以疏肝行氣、活血化瘀止血；若肝郁日久致肝膽氣虛不能藏血者，用五福飲、七福飲、八珍湯等以補益氣血、寧心安神。

文末還提及應防察四旬后經(jīng)期將斷之婦人，此期婦人本處于“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”的階段，脾胃功能已減退，若氣血和無他疾，則順應自然，漸使經(jīng)絕。若素多憂慮，經(jīng)不調(diào)有所隔者，此為肝郁更犯脾胃，氣血不調(diào)，“過期阻隔，便有崩決之兆”[2]828，故當辨其隔之長久、崩之輕重，隔久者當以四物、八珍等調(diào)氣養(yǎng)血；崩后有火者保陰煎主之；無火者因或有滯，先以調(diào)經(jīng)飲去陳養(yǎng)新，再行小營煎類養(yǎng)之，固陰煎類固之。

3 驗案舉隅

患者，女，24歲，2020年6月17日初診?；颊?4歲初潮，既往月經(jīng)尚規(guī)律，經(jīng)期6～8 d，周期28～30 d，量中，色紅，偶有痛經(jīng)，無血塊，經(jīng)前偶有腰酸及乳脹感。自訴近半年來因工作壓力出現(xiàn)月經(jīng)前后不定期，來潮時前2 d血量較多，常淋漓半月余方凈，伴腰酸及腹痛，經(jīng)前有明顯腰酸及乳房脹痛感。末次月經(jīng)日期5月15日，性狀同前，6月2日又出現(xiàn)陰道出血，前5 d量少，護墊即可，后4 d明顯增多，色稍暗，有小血塊，伴腰酸，后量逐漸減少，淋漓持續(xù)至今，故來就診?？淘\：陰道出血情況如上述，自訴平素工作壓力大，感心煩燥熱，易發(fā)脾氣，睡眠欠佳，夜寐夢多，胃納尚可，晨起感喉間有痰，難咳，大便2～3 d一解，偏干，時溏；舌黯，苔白稍膩，脈細弦滑（排除妊娠及血液病等其他可能致出血的疾?。Ｖ嗅t(yī)診斷：崩漏，辨證：肝郁脾虛、陰虛內(nèi)熱、血熱妄行。治法：疏肝健脾、滋陰清熱、涼血止血，以《景岳全書》中保陰煎加減，具體方藥如下：生地黃15 g，熟地黃9 g，當歸12 g，炒白芍30 g，炒山藥15 g，川續(xù)斷9 g，黃芩9 g，黃柏9 g，旱蓮草15 g，茜草炭12 g，制香附9 g，百合12 g，山萸肉9 g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年6月25日二診。出血已止，但仍覺情志不舒，嘆息后可稍緩解，胃納差，其余癥狀均較前緩解，遂予前方加砂仁6 g、柴胡12 g，加強疏肝解郁、運脾化濕之功，再進7劑。并與患者交談，囑其調(diào)整作息飲食，調(diào)節(jié)心態(tài)。

2020年7月22日三診。自訴7月月經(jīng)量中，色紅，8 d即凈，遂在初診方基礎上，隨月經(jīng)周期變化及就診時其他癥狀，臨證加減調(diào)治1個月余，隨訪訴8、9、10三月月經(jīng)按時來潮，25～27 d一行，經(jīng)量中，經(jīng)期7～9 d，無痛經(jīng)，無血塊，經(jīng)前偶有腰酸。后未再就診。

按語：患者平素因工作等原因情志不舒，日久則肝郁氣滯，傷及脾胃，氣機逆亂，血無統(tǒng)攝，故見經(jīng)水非時而下，時多時少，經(jīng)期逐漸延長；長此以往，陰血虧虛，虛火內(nèi)生，肝藏魂，血虛肝失所養(yǎng)，則見夜寐夢多；又肝郁化火，虛實之火夾雜，擾其沖任，沖任不固，血則更加妄行；再者本因肝郁傷脾胃，加之患者飲食不規(guī)律，中焦脾胃受損，氣血生化匱乏，如此往復，窮必及腎，則見反復出血伴腰酸，淋漓數(shù)天不盡。故以《景岳全書·婦人規(guī)》崩淋經(jīng)漏不止病篇中保陰煎加減，方中生地黃甘寒滋陰涼血，李中梓[11]稱其“涼心火之煩熱，瀉脾土之濕熱……除肝木之血熱……總是涼血之劑……婦人血崩尤為要藥”，熟地黃甘溫，益真陰、補心肝之血；白芍不僅可柔肝止痛，還可養(yǎng)血斂陰；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；炒山藥性甘溫，歸脾、肝、肺經(jīng)，有益脾養(yǎng)血、益肝強陰、益肺補氣之功，免苦寒傷中；黃芩、黃柏清熱瀉火止血；《玉楸藥解》注旱蓮草可“入肝滋血……止一切失血”[12]；茜草炭增加涼血止血之功；山萸肉味酸性溫，可斂元氣，《本草經(jīng)集注》載其可“強陰、益精、安五臟”[13]；制香附為“血中氣藥”，入血分而疏氣開郁；川續(xù)斷，補肝腎、固沖任、通血脈；百合味甘，安神寧心。諸藥合用，清補兼施，補而不滯，清而不傷中，疏肝解郁、滋陰清熱、涼血止血并行，同時囑患者調(diào)節(jié)心態(tài)、飲食等，血止后再行“澄流”“復舊”鞏固之法，療效顯著。

4 結(jié)語

崩漏是婦科常見病、疑難病，《景岳全書·婦人規(guī)》崩淋經(jīng)漏不止病篇全面而精辟地論述了景岳對崩漏的認識、病因病機及治則治法。景岳以陰陽為總綱，辨臟腑、氣血，認為崩漏與五臟陰虛陽搏關(guān)系最為密切，主要以陰虛為主，滋陰為要；同時應辨清有火無火，不忘投寒涼又不妄投寒涼；月經(jīng)之本重在脾胃、沖任，故善用甘溫之類，重視溫補中焦脾胃，益氣以生血、補氣以攝血、行氣以調(diào)血；從情志論治，注重自我情緒調(diào)節(jié)，用藥物之力以助清肝、疏肝、調(diào)肝；另外還應考慮年齡因素，氣血和者順應自然天時，平素多慮、有隔且崩者需辨治。景岳治療崩漏立方立法，師古而不拘泥，對后世崩漏的辨治具有重要指導意義。