何美秀 謝秀超 彭衛(wèi)東

1.遂寧市第一人民醫(yī)院 四川，遂寧 629000 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

不孕癥（infertility）是一組由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是指女子與配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾經(jīng)有過妊娠，未避孕而又1年未再受孕者，稱為不孕癥[1]。我國不孕癥發(fā)病率為7%～10%[2]，且呈逐年上升趨勢[3-6]。不孕癥不僅使患者飽受羞辱感、焦慮、抑郁等心理問題的困擾[7-11]，而且會嚴(yán)重影響夫妻感情、性生活狀態(tài)、生活質(zhì)量等各方面[12]，因此尋求安全有效的治療方法顯得極為迫切。

彭衛(wèi)東教授是四川省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)藥專家楊家林教授，從事中醫(yī)婦科臨床及教研工作近三十載，對不孕癥研究深入透徹，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將彭師運用穴位埋線聯(lián)合中醫(yī)周期療法治療不孕癥經(jīng)驗詳述于下，以饗讀者。

1 經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)

肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是懷孕的關(guān)鍵?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下……貫脊屬腎，絡(luò)膀胱。其直者，從腎上貫肝膈?！弊闵訇幠I經(jīng)隸屬于腎，絡(luò)于膀胱，上貫肝和橫膈，將腎中先天之精，灑陳于其余四臟及六腑。女子二七腎氣盛，天癸依期而至，通過腎經(jīng)的聯(lián)絡(luò)、溝通作用，將腎中先天之精滲灌于沖任二脈，沖任二脈通盛，廣聚精血，血海滿盈，下注胞宮，月經(jīng)來潮，則女子乃能攝精成孕。若腎經(jīng)脈氣周流不暢，則沖任二脈氣血衰少，難以攝精成孕。

《靈樞·五音五味》曰：“沖脈任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。”《素問·上古天真論》王冰注“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”，明確指出沖任二脈與妊娠直接相關(guān)。關(guān)元乃任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》亦言“女子絕子，衄血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”[13]，明確指出關(guān)元穴可用于治療瘀血導(dǎo)致之不孕癥。督脈經(jīng)氣異?？蓪?dǎo)致不孕癥，正如《素問·骨空論》言：“督脈者，起于少腹以下骨中央……此生病……其女子不孕?！卑麑m為奇恒之腑，沖任督脈皆起于胞中，若沖任督脈功能失常，可使胞宮的生理功能受損，難以攝精成孕。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……入毛中，環(huán)陰器，抵小腹?！睕_任二脈皆起于胞中，而足厥陰肝經(jīng)繞陰器而束利宗筋，肝脈過陰器，協(xié)調(diào)沖任。足厥陰肝經(jīng)，上貫膈，流注于肺，交太陰而通三陰經(jīng)，交陽明而通三陽經(jīng)，上出額交督脈而通奇經(jīng)八脈，可謂交通陰陽，循行面廣，故肝經(jīng)可以調(diào)節(jié)機體氣血津液的運行。若肝經(jīng)經(jīng)氣不暢，則沖任失調(diào)，胞宮生理功能受損，難以攝精成孕[14]。王肯堂[15]亦云：“治胎產(chǎn)之病，從厥陰經(jīng)論之。”故彭師以為，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是懷孕的關(guān)鍵。

2 病因病機

2.1 腎虛肝郁乃為本 不孕病名首見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·上古天真論》云“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，明確指出腎藏先天之精，主生殖，腎中精氣是受孕的基礎(chǔ)，腎虛是導(dǎo)致不孕的關(guān)鍵。彭師考慮到“婦人素性易憂郁”的體質(zhì)特點，結(jié)合“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎”[16]36的觀點，提出腎虛肝郁為不孕癥發(fā)病之根本。

2.2 痰濕瘀血乃為標(biāo) 女子以肝為先天，以血為本，肝主藏血，喜條達(dá)而惡抑郁，為機體調(diào)節(jié)氣血的樞紐。多數(shù)女性因生理特點易焦慮、抑郁，若因思慮過度，或求子迫切，致肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，則氣血不和，氣滯血瘀；肝木不舒，下克脾土，脾土運化失職，水濕不化，濕邪下注，濕聚成痰；瘀血、痰濕阻滯沖任、胞宮、胞脈，則難以攝精成孕?！陡登嘀髋啤しN子》亦云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……則胞胎之門必閉，精既到門，亦不得其門而入矣。”[16]36-37所以，彭師認(rèn)為痰濕、瘀血是引起不孕癥之標(biāo)。

3 治法治則

彭師臨床上堅持采用針?biāo)幗Y(jié)合治療不孕癥，《素問·移精變氣論》亦明確提出“病形已成，乃欲微針治其外，湯液治其內(nèi)”的治療原則。穴位埋線以陰陽立論，通過疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)五臟六腑陰陽平衡，配合中藥分期內(nèi)服，治療不孕癥，效若桴鼓?？紤]到“婦人素性易憂郁”的體質(zhì)特點，在治療過程中彭師非常重視心理治療，通過心理疏導(dǎo)，督促患者通過練習(xí)瑜伽、慢跑等方式改善焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，促使患者更加積極主動配合治療。

3.1 穴位埋線辨治選穴 穴位埋線法，是將可吸收線埋入腧穴，通過可吸收線對腧穴連續(xù)不斷的刺激，產(chǎn)生更為有效的針刺效應(yīng)，具有“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”的功效[17]。

彭師運用穴位埋線治療不孕癥時，主要選取肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位，以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子。常用取穴：腎俞、肝俞、命門、石關(guān)、陰都、大赫、陰交、太沖、三陰交、足三里、關(guān)元、中極、子宮，并隨證加減。通常2～4周埋線1次，避開經(jīng)期。材料：7號一次性埋線針、4-0可吸收外科縫線。方法：常規(guī)消毒局部皮膚，將一段約2 cm的已消毒可吸收線，置于埋線針的前端，后接針芯，左手拇食指捏起皮膚，右手持針，刺入所需深度，出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將可吸收線埋植在穴位內(nèi)，完成后以碘伏消毒針孔，囑患者24 h內(nèi)保持局部干燥。方中腎俞溫補元陽、溫暖胞宮，《圣濟(jì)總錄》曰：“腎俞治虛勞羸瘦，耳聾腎虛，水臟久冷?！盵18]1985肝俞疏肝理氣，《圣濟(jì)總錄》言：“肝俞治咳引胸中痛，寒疝少腹痛?！盵18]1985命門補腎調(diào)經(jīng)，命，人之根本也；門，出入門戶也，本穴外輸?shù)年幮运河芯S系督脈氣血流行不息的作用，為人體的生命之本。石關(guān)、陰都為沖脈足少陰之會，降濁升清、補益腎氣，是治療不孕癥之要穴，《圣濟(jì)總錄》載：“石關(guān)穴，療婦人無子。”[18]1990大赫為沖脈足少陰之會，補益腎氣。陰交為任脈、沖脈之會，補腎培元、調(diào)補沖任，《針灸聚英》認(rèn)為：“陰交療產(chǎn)后惡露不止、繞臍冷痛、絕子。”[19]127太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，疏肝解郁，配合三陰交養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。足三里調(diào)理脾胃、健脾化濕，補后天以養(yǎng)先天。關(guān)元乃任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，為元氣之根，是治療女性不孕癥之要穴，可疏通沖任，《針灸聚英》有云：“關(guān)元療月經(jīng)不通、絕嗣不生、胞門閉塞?！盵19]126中極能調(diào)理沖任、疏通下焦。子宮穴為經(jīng)外奇穴，能調(diào)經(jīng)理氣，同為治療女性不孕癥之要穴。關(guān)元、中極、子宮三穴同用，可促進(jìn)卵泡成熟以及順利排卵，維持生殖系統(tǒng)正常功能[20]。諸穴相合，共收補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子之效。

3.2 中藥內(nèi)服，分期論治 彭師在治療不孕癥時，以補腎疏肝、化瘀除濕調(diào)周為基本大法，并隨癥加減中藥口服。經(jīng)后期（即卵泡期），采用補腎疏肝養(yǎng)血法，以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，選用自擬調(diào)癸助孕方加減，藥物組成：黨參30 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡20 g，茯苓20 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，淫羊藿20 g，香附20 g，蒺藜15 g，雞血藤20 g，路路通15 g。經(jīng)間期（即排卵期），采用溫腎活血通絡(luò)法，選用自擬促排卵湯加減，藥物組成：菟絲子15 g，巴戟天15 g，丹參10 g，牡丹皮15 g，益母草30 g，補骨脂15 g，懷牛膝15 g，鹿角霜10 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，蠶砂15 g，澤蘭20 g，劉寄奴20 g。經(jīng)前期（即黃體期），采用補腎疏肝、暖宮助孕法，為孕育奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，選用壽胎四君合柴胡疏肝散加減，藥物組成：菟絲子15 g，桑寄生20 g，續(xù)斷20 g，黨參20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，白術(shù)15 g，柴胡20 g，香附20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，砂仁15 g，山藥20 g、枸杞子15 g。行經(jīng)期（即月經(jīng)期），采用燥濕化瘀、活血通經(jīng)法，以活血調(diào)經(jīng)、祛舊生新，選用三川湯加減[21]，藥物組成：川芎10 g，紅花10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，雞血藤20 g，路路通15 g，澤蘭15 g，當(dāng)歸15 g，五靈脂20 g，蒲黃20 g，枳殼15 g，白術(shù)15 g，香附15 g，茯苓20 g。服藥方法：每劑煎煮3次，煮沸30 min，熬制成600 mL的藥液，每日服用3次，每次100 mL。

4 案例舉隅

患者唐某，女，25歲，2020年9月11日初診。 主訴：未避孕2年余未孕?；颊咦栽V男方各項檢查均正常，2018年曾懷孕1次，因誤服藥物行人工流產(chǎn)，其后未避孕2年余未再孕，曾中藥調(diào)理半年，效果不佳。月經(jīng)周期推后伴量少10+年，40～90 d來潮一次，平素體質(zhì)較差，納尚可，眠差，難以入睡，手足心多汗，易焦慮，時常情緒低落，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉澀。末次月經(jīng)日期：2020年7月20日，7 d凈，量少，色暗紅，夾血塊，伴痛經(jīng)，時有腰酸。2020年9月11日彩超：子宮大小形態(tài)正常，前后徑約3.1 cm，肌壁回聲均勻，宮內(nèi)膜居中，厚度約1.0 cm（雙層）；附件：雙側(cè)卵巢上查見多個卵泡無回聲，較大者位于右側(cè)卵巢，長徑約1.5 cm，雙側(cè)附件區(qū)未見確切占位。抗繆勒管激素：5.75 ng·mL-1。 西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥（腎虛肝郁），予穴位埋線聯(lián)合中藥補腎疏肝、化瘀除濕調(diào)周。目前患者卵泡直徑約1.5 cm，接近成熟，予自擬調(diào)癸助孕方2劑，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，藥物組成：黨參30 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡20 g，茯苓20 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，淫羊藿20 g，蒺藜15 g，雞血藤20 g，路路通15 g，陳皮20 g，香附20 g，枳殼15 g，酸棗仁20 g。服藥4 d卵泡成熟后，予自擬促排卵湯1劑，以促進(jìn)排卵，藥物組成：菟絲子15 g，巴戟天15 g，丹參10 g，牡丹皮15 g，益母草30 g，補骨脂15 g，懷牛膝15 g，鹿角霜10 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，蠶砂15 g，澤蘭20 g，劉寄奴20 g。服藥方法：每劑煎煮3次，煮沸30 min，熬制成600 mL的藥液，每日服用3次，每次100 mL。埋線取穴：腎俞、肝俞、命門、石關(guān)、陰都、大赫、陰交、太沖、三陰交、足三里、關(guān)元、中極、子宮。每2周埋線一次，避開經(jīng)期，囑患者治療期間練習(xí)瑜伽，放松心情。

2020年9月16日二診?；颊吒嬷陆?jīng)來潮，自測排卵試紙陰性，促排卵失敗，予三川湯加減2劑，以活血化瘀通經(jīng)，藥物組成：川芎10 g，紅花10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，雞血藤20 g，路路通15 g，澤蘭15 g，當(dāng)歸15 g，五靈脂20 g，蒲黃20 g，枳殼15 g，白術(shù)15 g，香附15 g，茯苓20 g，服法同前。如此順應(yīng)月經(jīng)周期，經(jīng)過半年穴位埋線及中醫(yī)調(diào)周治療，患者月經(jīng)周期調(diào)至5～7 d/30～35 d，量中，色紅，無血塊，偶有痛經(jīng)，臨床癥狀改善，彩超監(jiān)測卵泡發(fā)育良好。

2021年5月6日來診。彩超提示：宮內(nèi)早孕（估計孕周5周+6d）。隨訪至今，產(chǎn)前檢查無異常。

按語：本案屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”范疇，患者平素月經(jīng)周期推后、量少，體質(zhì)較差，易焦慮，時常情緒低落，眠差，難以入睡，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉澀，因此辨證為腎虛肝郁型不孕。彭師治療時選取肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位，以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子。9月11日初診時患者處于經(jīng)后期（即卵泡期），此時采用補腎疏肝養(yǎng)血法，選用自擬調(diào)癸助孕方加減口服，以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。服藥4 d卵泡成熟，此時患者處于經(jīng)間期（即排卵期），予自擬促排卵湯1劑，以促進(jìn)排卵，陰陽交媾，胎孕可期。9月16日二診，患者自測排卵試紙陰性，促排卵失敗，月經(jīng)來潮，故選用三川湯加減2劑，以活血調(diào)經(jīng)、祛舊生新?？紤]到患者時常情緒低落，故囑患者治療期間練習(xí)瑜伽，放松心情，改善焦慮、抑郁心理狀態(tài)。彭師認(rèn)為，治療不孕癥應(yīng)按中醫(yī)周期療法調(diào)經(jīng)，直至攝精成孕。

5 結(jié)語

近年來，我國不孕癥發(fā)病率逐年上升，不孕癥患者常飽受焦慮、抑郁等心理問題的困擾，因此尋求安全有效的治療方法顯得極為迫切。彭師認(rèn)為，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是懷孕的關(guān)鍵，腎虛肝郁為本，痰濕瘀血為標(biāo)是不孕癥的主要病機。治療不孕癥時，根據(jù)卵泡發(fā)育的情況及體內(nèi)氣血陰陽的變化，將月經(jīng)周期分為四期，每期均有自擬基礎(chǔ)方。臨證之時，根據(jù)患者所處的月經(jīng)周期分別選用基礎(chǔ)方，再結(jié)合肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位進(jìn)行埋線治療。最終腎氣盛、肝氣調(diào)、痰濕除、瘀血化，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息，則腎中先天之精滲灌于沖任二脈，沖任二脈通盛，廣聚精血，血海滿盈，下注胞宮，月經(jīng)依期而至，最終胎孕乃成。彭師行醫(yī)近三十載，治療不孕癥每獲良效，其臨床經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和借鑒。