周河燃 黃挺

杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居我國惡性腫瘤發(fā)病的第4位，死亡率高居第3位[1]，研究顯示我國每年新發(fā)肝癌占全世界55%以上，且早期診斷率較低，不足20%，絕大部分患者確診時已至晚期，已無手術(shù)指征，即使在免疫治療、分子靶向治療快速發(fā)展的今天，5年生存率仍不足15%[2]，病死率居高不下，具有起病隱匿、惡性程度高、生存率低等特點(diǎn)。目前晚期肝癌現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療包括免疫治療、分子靶向治療、化療等手段，但有效率僅為20%左右，且存在不良反應(yīng)大、患者耐受性欠佳、易復(fù)發(fā)等弊端。隨著中醫(yī)藥治療的不斷進(jìn)展，越來越多的研究證實(shí)中醫(yī)藥治療肝癌在改善生存質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)帶瘤生存等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3-4]，且可貫穿于肝癌綜合治療的各個階段，已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，2020年中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）原發(fā)性肝癌診療指南首次將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治推薦為晚期肝癌的一線治療[5]。

黃挺教授系杭州市中醫(yī)院腫瘤科主任、杭州市名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)臨床骨干，為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合專家于爾辛名中醫(yī)工作室成員，從事腫瘤內(nèi)科臨床工作三十余載，診治晚期肝癌患者數(shù)百例，臨證經(jīng)驗(yàn)積蓄深厚，認(rèn)為本病的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，以中焦脾虛、氣血羸弱為本，氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)盛為標(biāo)，主張脾虛肝郁為此病核心，提出健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌的基本治法，總結(jié)創(chuàng)擬理氣健脾方，治病求本，緊扣病機(jī)，顧護(hù)脾胃為重，斟酌藥量，適當(dāng)祛邪為輔，且兼顧他證，隨證加減，其效甚驗(yàn)。筆者有幸侍診黃教授左右，獲益良多，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中雖無晚期肝癌之病名，根據(jù)患者常見臨床癥狀、體征如肝區(qū)疼痛、腹水、黃疸等，可將其歸為“肝積”“鼓脹”“黃疸”等范疇。黃挺教授認(rèn)為晚期肝癌病因病機(jī)相對復(fù)雜，目前尚未明確，總結(jié)歷代名醫(yī)及自身臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可基本概括為正虛邪實(shí)，正虛多與中焦脾虛、氣血羸弱有關(guān)，邪實(shí)多與氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)盛有關(guān)。晚期肝癌患者多因感染肝炎毒邪，加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、社會競爭激烈，易憂思惱怒、情志不遂，致使肝氣郁滯，樞機(jī)不利，氣郁瘀阻，且木郁乘土，使脾胃失和，運(yùn)化無源，終致氣血失調(diào)，瘀毒互結(jié)，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為肝積；又因肝臟癌毒遷延日久，毒邪壯盛，正氣愈衰，或經(jīng)化療、靶向藥物等攻毒抑癌之峻劑[6]，耗傷脾胃生機(jī)，終致正氣耗竭，無力祛邪，癌毒走竄，病情兇險，預(yù)后極差。

2 治法方藥

因晚期肝癌總屬正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證，以中焦脾虛、氣血羸弱為本，感染肝炎毒邪、七情內(nèi)傷、氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)[7]，故黃教授主張采用健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌的根本治則，以健運(yùn)脾氣、充實(shí)正氣為根，兼以揉木解郁、解毒祛瘀，標(biāo)本兼治，安內(nèi)攘外，方能療效甚佳。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，黃教授總結(jié)創(chuàng)擬理氣健脾方，方中重用黃芪、黨參、白術(shù)溫補(bǔ)脾土，枳實(shí)、炒麥芽健運(yùn)脾氣，八月札、柴胡辛散肝郁，白芍養(yǎng)血揉肝，白花蛇舌草、莪術(shù)解毒活血、清利癌毒，同時也根據(jù)患者癥狀、體征，知常達(dá)變，靈活用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果亦證實(shí)，理氣健脾方中多種藥物，均富含抑制肝臟惡性腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)[8-10]。

2.1 顧護(hù)脾胃 健運(yùn)脾土 在治療晚期肝癌方面，黃教授認(rèn)為脾胃虛弱、氣血虧虛既是肝癌發(fā)病的基礎(chǔ)，又是肝癌晚期的最終結(jié)局，貫穿于本病進(jìn)展演變的始末，治病必求其本，故治療上應(yīng)重視健運(yùn)脾土、理氣健脾、益氣養(yǎng)血，顧護(hù)脾胃應(yīng)當(dāng)貫徹在整個治療過程中，方能養(yǎng)正除積、扶正抗邪，亦如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！蓖砥诟伟┗颊叽蠖嘈误w消瘦，食欲不振，胃納欠佳，故黃教授臨證喜重用黃芪、黨參、白術(shù)三藥補(bǔ)益中土。黃芪甘溫補(bǔ)中之品，善補(bǔ)五臟諸虛不足，大補(bǔ)諸身元?dú)?，為溫補(bǔ)脾胃之要藥。黨參甘平益氣之品，擅補(bǔ)五臟之氣，平補(bǔ)脾胃為重，系健脾益氣養(yǎng)血之良藥?！侗静萃ㄐ匪d：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無其出右者?！盵11]故白術(shù)亦為補(bǔ)益脾胃之要藥，其味甘，性苦溫，既可助黃芪、黨參增益溫補(bǔ)脾土之效，又以苦溫之性燥濕健脾，助脾運(yùn)化，使黃芪、黨參補(bǔ)而不滯[12]。黃芪補(bǔ)氣健脾，黨參養(yǎng)血健脾，白術(shù)燥濕健脾，三藥相伍，脾土得健，脾氣健運(yùn)，氣血化生有源，方能充養(yǎng)正氣，以助抗邪?！端貑枴ち⒅即笳撈吩啤捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，因此黃教授指出重用黃芪、黨參、白術(shù)三藥雖有溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益氣血之奇效，但甘溫之品量大易味甘壅中，礙氣助濕，且晚期肝癌患者亦可多見惡心嘔吐、腹脹不適等中焦樞機(jī)不暢之癥，故須配伍理氣健脾之藥，黃教授臨證喜配枳實(shí)、炒麥芽二藥。枳實(shí)辛行苦降之品，專入脾胃二經(jīng)，金代名醫(yī)張元素[13]曾盛贊其有“消食，散敗血，破堅積，去胃中濕熱”之良能，認(rèn)為其善行中焦之氣，具有健脾開胃、消食破積之效。黃教授師古而不泥，結(jié)合多年臨證體會，認(rèn)為枳實(shí)既可入氣分，暢行中焦氣滯，消弭脾郁、健脾升清，疏解氣分郁滯，亦可深入血分，破氣行血、消瘕散積，清利血分瘀毒，配以炒麥芽健脾護(hù)胃，既防枳實(shí)苦寒之性攻積傷正，敗壞中焦脾土，兼取麥芽木郁達(dá)之、行氣疏肝之效。亦如《藥品化義》所言：“枳實(shí)專瀉胃實(shí)，開導(dǎo)堅結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實(shí)滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也。若飲食不思，因脾郁結(jié)不能運(yùn)化，皆取其辛散苦瀉之力也，為血中這氣藥，惟此稱最?！盵14]因此黃教授主張健運(yùn)脾土之法以黃芪、黨參、白術(shù)三藥為底，配以枳實(shí)、麥芽健運(yùn)脾氣之品，黃芪喜炙用，常用劑量為24～48 g；黨參喜炒用，常用劑量為9～15 g；白術(shù)喜炒用，常用劑量為15～30 g；枳實(shí)喜炒用，常與白術(shù)等比使用，腹痛明顯者1∶1相伍，腹脹不適者1∶2至1∶3相配；麥芽喜炒用，常用劑量為30 g。

2.2 行氣揉木，解毒抑癌 黃教授認(rèn)為本病發(fā)病，雖本為中焦脾虛、氣血羸弱，但木氣郁結(jié)、癌毒內(nèi)盛亦是本病的重要病因。當(dāng)代人多因生活節(jié)奏快、社會競爭激烈，易憂思惱怒、情志不遂，郁怒良久，肝氣郁滯，樞機(jī)不利，氣郁瘀阻，且木郁乘土，使脾胃失和，運(yùn)化無源，終致氣血失調(diào)，瘀毒互結(jié)，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為肝積。因此對于本病的治療既要顧護(hù)脾胃、健運(yùn)脾土，也需行氣揉木、解毒抑癌。晚期肝癌患者常見消瘦、乏力、納差等脾土受損諸證，此非單純脾虛，而乃因病程遷延，氣血郁結(jié)，癌毒日盛，虛損脾土所致，故治當(dāng)以行氣揉木、解毒抑癌之法。黃教授臨證喜柴胡、八月札、白芍合用，行氣揉肝、養(yǎng)血潤木。柴胡辛散苦瀉之品，功善調(diào)達(dá)肝氣、揉木解郁，清瀉三焦郁火，其專入厥陰肝經(jīng)，具有引藥直達(dá)病所之效。八月札辛散苦平之品，功在疏肝理氣、活血止痛、軟堅散結(jié)，入氣分善于疏肝行氣，入血分長于活血止痛、軟堅散結(jié)。孟詵[15]曾言其“厚腸胃，下三焦，除惡氣，通十二經(jīng)脈”，《大明本草》亦曰其具有主治痃瘕氣塊之效。柴胡、八月札二藥相須為用，氣血同調(diào)，樞機(jī)得和，三焦得暢，又皆入厥陰肝經(jīng)，亦有引藥直達(dá)病所，直搗黃龍之效，配以白芍養(yǎng)血揉肝、斂陰潤木，三藥合用方能疏散肝郁，潤澤肝木，釜底抽薪，以熄肝火。

關(guān)于解毒抑癌，黃教授主張活血解毒之法，推崇清熱解毒藥與活血化瘀藥相伍使用[16-17]，方能效如桴鼓，多年臨證總結(jié)白花蛇舌草、莪術(shù)、八月札三藥，認(rèn)為三藥皆為抗肝癌毒邪之良藥。白花蛇舌草，苦寒之品，功善清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋，《廣西中藥志》曾描述其具有解蛇毒、散癌腫之功效，表明白花蛇舌草確有解毒抗癌之效[18]。莪術(shù)，辛溫力強(qiáng)之品，具有破血行氣、消積止痛之效，血中之氣藥，擅入肝經(jīng)血分，清利血分瘀毒。八月札，辛散苦平之品，功在疏肝理氣、活血散結(jié)，氣中之血藥，善入肝經(jīng)氣分，清利氣分瘀熱。三藥相伍，白花蛇舌草善在解毒，莪術(shù)功在消積，八月札貴在清利，氣血同治，清消并用，解毒抗癌，三管其下，使體內(nèi)濕、熱、瘀、毒盡除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，活血化瘀藥聯(lián)合清熱解毒藥可協(xié)同增效，活血化瘀藥可改善惡性腫瘤晚期血液高凝狀態(tài)，降低血小板凝聚力，使腫瘤細(xì)胞不易聚集、停留、侵襲、轉(zhuǎn)移，可減少惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[19]。黃教授臨證白花蛇舌草常用劑量為15～30 g，莪術(shù)常用劑量為6～15 g，八月札常用劑量為15～30 g，同時其亦指出，晚期肝癌患者多因虛而病，因虛致實(shí)，故須斟酌清熱解毒藥及活血化瘀藥之藥量，謹(jǐn)防攻積傷正，竭傷殘余正氣，反致促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)過量使用活血化瘀藥對肝臟惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用[20]。

2.3 病證繁多，知常達(dá)變，審證求本 黃教授認(rèn)為晚期肝癌患者或因肝炎毒邪致病，或因氣郁致病，病機(jī)復(fù)雜，病程遷延，痰濁瘀血癌毒等病理因素纏綿交織為患，導(dǎo)致臨證癥狀復(fù)雜多變，故應(yīng)知常達(dá)變，根據(jù)患者不同癥狀、體征等靈活用藥，隨證加減。臨證患者若癌毒較重，肝功能異常，可適當(dāng)加用垂盆草、土茯苓、虎杖等解毒護(hù)肝之品；若濕熱較重，伴全身黃疸者，可加用茵陳、車前草、田基黃等清利濕熱之藥；若癥見腹水，可加用干蟾皮、大腹皮、半邊蓮等利尿消腫之藥；若瘀血較重，癌痛明顯者，可酌情加用蜈蚣、全蝎、丹參，三藥為解毒抑癌、化瘀止痛之要藥；若痰濁較重，舌苔白膩者，可加用半夏、薏苡仁、陳皮等健脾化痰之藥。同時亦須審證求本，恪守肝郁脾虛之核心病機(jī)，以健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌為底，隨證加減，靈活用藥，方能使脾弱得健，氣虛得補(bǔ)，血虛得養(yǎng)，肝郁得疏，諸邪自去，悉癥自解。

3 驗(yàn)案舉隅

魯某，男，73歲，2015年5月25日初診。2012年患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位，惡性腫瘤考慮，于2012年10月20日行右肝惡性腫瘤根治術(shù)，術(shù)后病理提示“高分化肝細(xì)胞肝癌”，術(shù)后行肝動脈灌注化療術(shù)（hepatic artery infusion chemotherapy）1次，后因消化道癥狀明顯，拒絕再次治療。2014年4月1日復(fù)查肝臟增強(qiáng)磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）提示“肝內(nèi)多發(fā)占位灶，考慮腫瘤復(fù)發(fā)”，2014年4至7月再次行肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）共3次，術(shù)后不良反應(yīng)明顯。2015年5月復(fù)查肝臟MRI提示“肝癌術(shù)后治療后改變，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異常信號結(jié)節(jié)灶，與前片（2015年3月21日）比較，部分為新發(fā)病灶，考慮腫瘤新生子灶”，建議患者可行射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RAF）治療，患者因西醫(yī)治療欠佳，腫瘤多次復(fù)發(fā)且不良反應(yīng)大，再次拒絕治療，為求中醫(yī)中藥治療，于2015年5月25日至黃挺教授門診就診。刻診：形體消瘦，全身乏力明顯，動則疲倦，心情不悅，煩躁易怒，感胸脅不適，偶有腹部脹滿，胃納欠佳，入寐困難，口苦明顯，晨起尤甚，大便偏干，小便無殊，舌暗紅，苔薄黃，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦，重取無力。四診合參，辨病屬肝積病，辨證屬肝郁脾虛、癌毒內(nèi)盛之證，治以健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌，處以自擬理氣健脾方加減：炙黃芪30 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)18 g，柴胡9 g，八月札30 g，生白芍15 g，白花蛇舌草30 g，莪術(shù)6 g，炒枳實(shí)9 g，木香6 g，厚樸9 g，夏枯草9 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒麥芽30 g，生甘草6 g。共14劑，日1劑，每次水煎至200 mL，早晚分服。

2015年6月8日二診。服上藥后口苦改善明顯，乏力感、煩躁感好轉(zhuǎn)，胸脅不適、腹脹感消失，入寐困難較前稍改善，胃納一般，二便無殊，舌脈同前。守上方去木香、厚樸、夏枯草，加酸棗仁15 g、丹參9 g、陳皮6 g、竹瀝半夏12 g、大棗30 g。續(xù)服14劑，煎服法同前。

2015年6月22日三診?；颊吒腥矸α棉D(zhuǎn)明顯，訴每天體力鍛煉半小時未感精神疲倦，近期情緒平穩(wěn)，偶有些許心煩，胃納、入寐均改善明顯，二便無殊，舌暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈淡紫，脈弦。效不更方，囑其守方，續(xù)服14劑。煎服法同前。

2015年7月6日復(fù)診。服上藥后稍有乏力，偶有心煩、胸脅隱痛等不適，但較前好轉(zhuǎn)明顯，納寐尚可，二便無殊，續(xù)以上方為基礎(chǔ)加減用藥，鞏固療效。后定期黃教授門診配服中藥，2015至2018年每年復(fù)查肝臟MRI提示肝內(nèi)病灶較前相仿，病情穩(wěn)定，直至2019年方提示肝右葉病灶較前增大，考慮癌毒過重，黃教授與患者積極溝通，詳細(xì)分析利弊，消除其擔(dān)憂，建議其應(yīng)立即接受RAF治療，控制病情效果更佳，患者遂于外院行RAF。術(shù)后定期門診復(fù)診，仍以上方加減服用，患者目前依舊健在，帶瘤生存6年余，病情控制穩(wěn)定，生活如常。

按：患者初診根據(jù)術(shù)后病理診斷為肝癌，經(jīng)手術(shù)切除、介入治療后腫瘤仍多次復(fù)發(fā)，考慮癌毒力盛，病情兇險，預(yù)后不佳。初診見乏力疲倦、形體消瘦、心煩易怒等諸癥，四診合參，辨病屬肝積病，辨證屬肝郁脾虛、癌毒內(nèi)盛之證，黃教授緊扣病證，治以健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌之法，臨證以自擬理氣健脾方加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益氣血，枳實(shí)、木香、厚樸健運(yùn)脾氣、升清降濁，取培土治本之義；柴胡、夏枯草、合歡皮、郁金疏泄肝郁，和解樞機(jī)，直達(dá)病所，八月札理氣揉木、解毒抑癌，生白芍養(yǎng)血斂陰、潤澤肝木，配以白花蛇舌草、莪術(shù)活血解毒、清利肝臟瘀毒、揉木抑癌，取攻邪治標(biāo)之義；加以炒麥芽疏肝和胃、健脾消食，生甘草清熱解毒、益氣建中，顧護(hù)脾胃生機(jī)，謹(jǐn)防攻積傷正。二診諸癥逐漸好轉(zhuǎn)，因憂夏枯草、木香、厚樸久用破氣傷正，故復(fù)診改為竹瀝半夏、陳皮；因夜寐困難，加用酸棗仁養(yǎng)肝寧心，丹參涼血安神。三診諸癥改善明顯，故效不更方，續(xù)守健運(yùn)脾土，行氣揉木，解毒抑癌之法。

4 結(jié)語

黃挺教授認(rèn)為，晚期肝癌的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以中焦脾虛、氣血羸弱為本，氣郁瘀阻、癌毒內(nèi)盛為標(biāo)，臨證恪守健運(yùn)脾土、行氣揉木、解毒抑癌之治法，多年總結(jié)創(chuàng)擬理氣健脾之方，緊扣脾虛肝郁之病機(jī)，斟酌藥量，以顧護(hù)脾胃為重，兼以適當(dāng)祛邪，臨證知常達(dá)變，隨證加減，靈活用藥，彰顯了中醫(yī)藥治療優(yōu)勢及名老中醫(yī)臨證治病特色，值得臨床學(xué)習(xí)和借鑒。