吳文平 練榮麗 郭 遠(yuǎn) 周 松

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是由于主動脈中層的退行病變或囊性壞死引起內(nèi)膜撕裂，主動脈內(nèi)膜與中膜分離，血液從撕裂口灌注入動脈壁內(nèi)，造成內(nèi)膜與中、外膜之間隔離，致使主動脈腔被分隔為真腔與假腔[1]。根據(jù)夾層累及的范圍將AD分為 Stanford A、Stanford B兩類型，累及升主動脈者為 Stanford A型(簡稱A型)，僅累及降主動脈者為 Stanford B型(簡稱B型)。妊娠期AD的發(fā)病率為萬分之5.5，其中，A型AD孕婦占50%～89%，院前病死率高達(dá)53%[2]。妊娠期A型AD在臨床罕見，但其起病急、發(fā)展快、病情兇險，如不及時救治，后果極為嚴(yán)重[3-4]。目前，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后突發(fā)主動脈夾層A型破裂的病例報(bào)道尚少見。筆者所在醫(yī)院于2021年1月底收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后33 h突發(fā)主動脈夾層A型破裂出血，緊急行人工血管置換手術(shù)，經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的治療和精心護(hù)理，產(chǎn)婦恢復(fù)情況良好,順利出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女性，29歲，因“停經(jīng)38周，下腹痛9 h”于2021年1月29日12∶31入筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)。既往做過動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)和腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)。入院后心臟彩超示：先天性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后主動脈竇、升主動脈及肺動脈增寬、主動脈瓣輕度反流。完善相關(guān)檢查后，于2021年1月29日14∶30-16∶15，在腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”順利娩出一女嬰，出生情況良好。1月30日，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，患者夜間血壓升高，最高達(dá)170/93 mmHg (1 kPa=7.5 mmHg)，無頭暈、目眩、胸悶等不適，予呋塞米20 mg靜脈注射，口服拉貝洛爾片50 mg后血壓波動在137～156/80～88 mmHg，靜脈泵入硫酸鎂4 mL/h行降壓治療，患者生命體征平穩(wěn)。1月31日，患者于01∶30喂奶時出現(xiàn)尖叫、抽搐，意識昏迷，呼之不應(yīng)，予心電監(jiān)測、面罩給氧、快速補(bǔ)液治療，血壓波動在72～80/49～56 mmHg，血氧飽和度75%～78%，心率波動在54～67次/min。立即多學(xué)科會診后02：25轉(zhuǎn)入ICU，鼻導(dǎo)管高流量吸氧，密切監(jiān)測生命體征，予完善心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、肝腎功能、心功能、血液凝固指標(biāo)等相關(guān)檢查。入ICU后給予多巴胺及垂體后葉素維持血壓，血壓上升不明顯，中心靜脈壓為21 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，心臟超聲提示心包積液，患者心率快、血壓低。進(jìn)一步心臟超聲提示：升主動脈增寬，升主動脈內(nèi)條帶狀等回聲，考慮主動脈夾層。于1月31日04：20行主動脈CT血管造影檢查提示：A型主動脈夾層；心包積液、積血。立即邀請心血管外科會診，并組織全院多學(xué)科診療(multi disciplinary team，MDT)，經(jīng)全院MDT討論明確患者Stanford A型夾層，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備。于2021年1月31日06∶35急診行體外循環(huán)下升主動脈人工血管置換+臨時起搏導(dǎo)線置入術(shù)+心包、縱隔引流術(shù)+右股動脈探查術(shù)。術(shù)程順利，手術(shù)時長8 h 10 min，出血400 mL。術(shù)后帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸返回ICU病房，予升壓、強(qiáng)心利尿、輸血、補(bǔ)充白蛋白、抗感染、抗凝、化痰、抑酸護(hù)胃、促胃動力、護(hù)肝、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療、維持水電解質(zhì)平衡紊亂等治療。呼吸機(jī)輔助呼吸期間充分做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛， Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)為-1～-3分，鎮(zhèn)痛評分為0～1分，患者氧合良好。于2021年2月2日拔除氣管插管，持續(xù)經(jīng)鼻高流量吸氧，并停用鎮(zhèn)靜藥物，患者神志清楚，體溫36.0～37.1 ℃，呼吸16～34次/min，心率66～155次/min，期間出現(xiàn)房顫1次，血氧飽和度為96%～99%，血壓為100～164/58～87 mmHg，病情穩(wěn)定，于2月4日轉(zhuǎn)入心血管科病房，繼續(xù)治療6 d后，好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 出血與生命體征觀察

A型AD行人工血管置換手術(shù)患者，創(chuàng)傷大，吻合技術(shù)比較難，吻合處較多，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生出血和彌漫滲血等均可致命[5]。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后約33 h出現(xiàn)主動脈夾層破裂出血及時行人工血管置換，術(shù)中體外循環(huán)全身肝素化，術(shù)后出血風(fēng)險更大。因此，術(shù)后對出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。該患者術(shù)后帶入心包縱隔引流管，術(shù)后當(dāng)天每小時離心擠壓引流管1次，及時觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，之后根據(jù)引流量適當(dāng)延長擠壓引流管間隔時間，患者術(shù)后心包縱隔引流管留置4 d，術(shù)后當(dāng)天、第1、2、3天引流量分別為118、192、60和20 mL。術(shù)后第3天下午拔除心包縱隔引流管，未出現(xiàn)吻合口出血問題。每小時監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是心率/律、血壓變化，避免波動過大對血管吻合口造成沖擊。使用去甲腎上腺素4 mg、多巴胺180 mg維持血壓，并根據(jù)血壓情況逐漸減量至停用?；颊叱霈F(xiàn)過房顫1次，予靜脈泵入氯化鉀維持血鉀在3.6～5.2 mmol/L，同時給予可達(dá)龍0.3 g靜脈泵入控制心律失常。

2.2 循環(huán)血容量管理

主動脈夾層術(shù)后對容量管理極為嚴(yán)格，本例患者的治療原則為：維持出入量平衡，避免回心血量過多對人工血管置換吻合口造成沖擊[6]?？紤]到分娩后由于子宮收縮與復(fù)舊，子宮血竇逐漸關(guān)閉，回心血量增加，心排血量以及血壓會明顯增加[7]。因此，該患者的容量管理目標(biāo)盡量維持容量負(fù)平衡，同時保持各器官的灌注。具體容量由醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)中出入量對比，術(shù)后氧合情況、乳酸水平，外周循環(huán)等決定，為保證容量的精細(xì)化管理，靜脈輸液使用輸液泵和推注泵嚴(yán)格精確計(jì)算每小時輸液量，同時早期行滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)時使用營養(yǎng)泵控制速度，每小時入量盡量控制在100 mL以內(nèi)，每小時精確計(jì)算尿量，遵醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉溶液40 mL+呋塞米40 mg以2～10 mL/h靜脈泵入，維持尿量在50～250 mL/h。術(shù)后當(dāng)天16 h出入量比較為183.6 mL，術(shù)后第1、2、3天24 h出入量比較分別為-1 324.7、-319.3和-427 mL，基本達(dá)到負(fù)平衡，患者未出現(xiàn)因容量負(fù)荷過重引起其他病情變化。

2.3 肺部早期康復(fù)

該患者是產(chǎn)后33 h突發(fā)主動脈夾層破裂出血，且既往做過動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)?；颊咝兄鲃用}夾層人工血管置換術(shù)后氧合較差，無法及早停呼吸機(jī)。B超檢查提示胸腔積液，于術(shù)后第1天胸腔穿刺引流，共引流190 mL淡紅色血性液后，于術(shù)后第3天拔除心包縱隔引流管同時拔除胸腔引流管，患者使用呼吸機(jī)期間加強(qiáng)吸痰，同時每天行纖維支氣管鏡吸痰，保持氣道通暢，加強(qiáng)利尿。但考慮該患者為主動脈夾層A型術(shù)后，暫未予拍背排痰，患者術(shù)后第2天停呼吸機(jī)拔除氣管插管后，予經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療，遵醫(yī)囑予普米克令舒1 mg+博利康尼5 mg+滅菌水5 mL霧化吸入，每8 h 1次，指導(dǎo)患者坐起有效咳出痰液方法。術(shù)后第2天下午拔除氣管插管，待患者神志完全清醒，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸功能鍛煉，每次時間約10 min，患者可耐受，鍛煉過程未出現(xiàn)呼吸急促，心率增快不超過10次/min，血壓無較大波動[8]。術(shù)后第3天和第4天分別于上午、下午在患者耐受范圍內(nèi)各完成1次腹式呼吸功能鍛煉，待患者轉(zhuǎn)普通病房后囑其繼續(xù)堅(jiān)持呼吸功能鍛煉?；颊咴贗CU期間指尖血氧飽和度維持在95%以上，動脈血?dú)夥治鲅醴謮壕S持80 mmHg以上，無呼吸困難或呼吸急促等情況出現(xiàn)。

2.4 下肢深靜脈血栓預(yù)防

該患者突發(fā)主動脈夾層破裂至準(zhǔn)備手術(shù)治療期間，雙下肢足背動脈無法觸及。術(shù)后返回ICU時能觸及左下肢足背動脈搏動，皮膚溫暖及血運(yùn)正常；右下肢足背動脈難以觸及，皮溫較左下肢涼。Caprini血栓風(fēng)險評分為7分，提示發(fā)生血栓為高危，考慮手術(shù)過程中經(jīng)右側(cè)股動脈探查亦會影響血流，及時行雙下肢血管彩超檢查示血流通暢，方向正常，充盈良好[9]。予加強(qiáng)足背動脈搏動監(jiān)測，每天測量雙下肢上下腿圍，建立深靜脈血栓護(hù)理觀察單。手術(shù)當(dāng)天晚上使用足底靜脈泵早期機(jī)械預(yù)防，協(xié)助患者行踝泵運(yùn)動促進(jìn)下肢靜脈回流。術(shù)后第1天下午開始使用克賽4 000 IU皮下注射抗凝，每12 h 1次。術(shù)后第1天患者右下肢小腿Ⅰ度腫脹，疼痛尺評分1分，自覺麻木，腿圍無異常增加，下肢血管彩超檢查無異常。予常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理措施：抬高右下肢，腘窩處避免受壓，協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，予氣壓泵治療，使用抗凝藥，監(jiān)測外周循環(huán)及D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。此外遵醫(yī)囑使用硫酸鎂濕敷右下肢3次/d，至患者術(shù)后第4天轉(zhuǎn)出ICU，右下肢腿圍無異常變化，術(shù)后當(dāng)天、第1、2、3、4天右下肢上/下腿圍分別是51.0/37.0、51.5/38.0、48.0/37.5、47.5/37.0、46.5/36.0cm，右下肢足背動脈搏動由術(shù)后當(dāng)天難以觸及至可觸及搏動，較左足背動脈搏動稍弱，右小腿腫脹消失，患者自覺麻木感消失，皮膚溫度、末梢血運(yùn)正常。

2.5 產(chǎn)褥期護(hù)理

除關(guān)注患者主動脈夾層術(shù)后的護(hù)理外，患者的產(chǎn)后護(hù)理亦不能忽視?；颊呤俏鼓虝r突發(fā)主動脈夾層破裂出血，經(jīng)多學(xué)科護(hù)理會診一致提出患者不宜行母乳喂養(yǎng)，應(yīng)盡早退奶。術(shù)后第3天開始炒麥芽60 g喂服，避免按摩乳房，同時關(guān)注患者子宮恢復(fù)情況，因剖宮產(chǎn)術(shù)中見子宮前壁近宮底處有一大小約8 mm×8 mm血管瘤，表面可見粗大血管怒張，壁薄，可見血液充盈，故不行子宮按摩，觀察陰道出血量，讓子宮自行收縮[10]?；颊咦CU期間未出現(xiàn)漲奶情況，惡露量較少，無子宮異常出血，觸診宮底高度為臍下3～4指。此外，因患者行主動脈夾層術(shù)，未能盡早下床活動，臥床時間較長，出現(xiàn)胃腸脹氣，在不宜行腹部按摩情況下，術(shù)后第2天下午和術(shù)后第3天均給予開塞露協(xié)助排便、排氣，避免因用力排便排氣引起腹壓增加，影響血管吻合口愈合以及腹脹引起子宮收縮不良，術(shù)后第4天患者能自行排便排氣。

2.6 心理護(hù)理

患者產(chǎn)后突發(fā)主動脈夾層破裂出血，情緒由喜轉(zhuǎn)悲，自覺禍從天降，由于發(fā)病突然，劇烈疼痛，患者表現(xiàn)恐懼、擔(dān)心自身會出現(xiàn)生命危險；加之ICU環(huán)境密閉，與家人分離，更增加了緊張、焦慮情緒[11-12]。患者術(shù)后2 d因持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，充分做好了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，這種恐懼、焦慮、緊張情緒尚不明顯，但拔除氣管插管，停止使用鎮(zhèn)靜藥物后患者當(dāng)天晚上自訴不敢入睡，擔(dān)心睡著后醒不過來及剛出生的寶寶，加上患者術(shù)后各種不適而無法入睡?；颊呓箲]、緊張情緒對血壓、心率的控制極為不利。因此，對嚴(yán)密觀察患者情緒變化及心理需求，主動關(guān)心，耐心細(xì)致解釋疾病的相關(guān)知識，獲得患者的信任；將其安置于單間病房，保持病房絕對安靜，減少光線刺激，盡量安排高年資護(hù)士專人護(hù)理[13]。此外，考慮到產(chǎn)婦存在的母嬰分離的焦慮，使用手機(jī)讓其觀看嬰兒的照片，并定期與其家人視頻通話，減輕焦慮心理?；颊咦CU期間持續(xù)使用地佐辛靜脈泵入止痛，減少疼痛對身體和心理的刺激。經(jīng)過藥物治療和心理干預(yù)，患者能較好入睡，緊張焦慮情緒適當(dāng)緩解，病情恢復(fù)較好。

3 小結(jié)

本案例是筆者所在醫(yī)院開展心臟外科手術(shù)以來第1例產(chǎn)婦伴A型主動脈夾層手術(shù)患者，涉及多個方面的?？谱o(hù)理，病情重，難度大，經(jīng)驗(yàn)缺乏，術(shù)后第2天及時進(jìn)行多學(xué)科會診，會診科室包括呼吸科、營養(yǎng)科、創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)外科、產(chǎn)科、心理科、心臟外科，綜合指導(dǎo)意見主要為指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，注意腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，關(guān)注大便情況；預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，使用抗凝藥物，注意觀察有無出血，早期足底靜脈泵治療，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動；嚴(yán)格控制血壓，避免用力咳嗽和解大便；關(guān)注患者子宮高度和惡露排出情況，患者子宮內(nèi)有血管瘤，暫不行子宮按摩，不建議母乳喂養(yǎng)，盡早退奶；關(guān)注心理變化等。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)治療是近年來逐漸被推廣的一種醫(yī)學(xué)診療模式，旨在集中各學(xué)科力量，為患者提供全方位、多方面的綜合性治療與護(hù)理，提升整體醫(yī)療水平[14-15]。為患者提供全面、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，以上護(hù)理措施在多學(xué)科指導(dǎo)下完成，其中術(shù)后出血、生命體征觀察、容量管理、肺早期康復(fù)鍛煉、下肢深靜脈血栓預(yù)防是心臟術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。經(jīng)過精心治療和護(hù)理，該患者術(shù)后4 d轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后10 d順利出院。本案例以期為今后剖宮產(chǎn)術(shù)+主動脈夾層A型破裂患者的術(shù)后治療和護(hù)理提供借鑒。