蒲海旭 馮曉琳 張銀華

據(jù)2021年第七次全國人口普查結(jié)果[1]顯示，我國60歲及以上的老年人已達(dá)2.64億，占全國總?cè)丝诒壤?8.7%。隨著家庭養(yǎng)老功能的不斷弱化以及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的快速發(fā)展，更多的老年人開始選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已逐漸成為老年人的主要集中照護(hù)場所[2]。然而，由于老年人復(fù)雜的病理生理狀況，使得多數(shù)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人常需同時(shí)使用多種藥物，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正面臨著與用藥錯(cuò)誤相關(guān)的安全問題[3]。藥物管理是指對(duì)藥物進(jìn)行管理、監(jiān)控、評(píng)估和記錄，其貫穿于護(hù)士轉(zhuǎn)抄/核對(duì)醫(yī)囑、配藥、給藥等全過程中，且護(hù)士在藥物管理中充當(dāng)著執(zhí)行者、監(jiān)督者、教育者等多種重要角色[4]。為保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人用藥安全，近年來國外針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理現(xiàn)狀及降低藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率等方面開展了研究，但國內(nèi)當(dāng)前針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理的研究還多集中在臨床醫(yī)生的用藥選擇上，而忽視了護(hù)士在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理中的重要性。因此，本文對(duì)國內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)存在的問題，并提出改進(jìn)方案，旨在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門制定符合我國國情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理措施提供參考，以期促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的藥物管理。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理現(xiàn)狀

1.1 國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理現(xiàn)狀

美國護(hù)士協(xié)會(huì)編制的《護(hù)士和助理護(hù)士藥物管理指南》中明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行藥物管理時(shí)的9項(xiàng)職責(zé)，包括確保正確的患者、正確的藥物、正確的途徑、正確的時(shí)間、正確的劑量、正確的文件記錄、正確的行動(dòng)、正確的形式和正確的反應(yīng)[5]。然而，由于老年人在院期間使用藥物數(shù)量多，加之養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士數(shù)量的不足，導(dǎo)致了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常出現(xiàn)因護(hù)士藥物管理不當(dāng)而引發(fā)的用藥錯(cuò)誤，包括提供錯(cuò)誤的藥物、劑量不準(zhǔn)確或給藥途徑錯(cuò)誤等，并且發(fā)生在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、配藥和給藥等各個(gè)階段。國外研究[6]顯示，在澳大利亞的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)里有近50%的老年人同時(shí)使用5種以上的藥物，并且30%的老年人發(fā)生過錯(cuò)誤服藥的情況。1項(xiàng)對(duì)歐洲8個(gè)國家進(jìn)行的調(diào)查研究[7]發(fā)現(xiàn)，幾乎有1/4療養(yǎng)院的老年人使用10種以上藥物，且其中超過一半的老年人因護(hù)士藥物管理不當(dāng)而有過用藥時(shí)間不規(guī)律、劑量不準(zhǔn)確的經(jīng)歷。而美國長期照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人平均每天使用8.8種藥物，高達(dá)38%的老年人遭受過與護(hù)士相關(guān)的給藥錯(cuò)誤事件[8]。

1.2 國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理的研究現(xiàn)狀

我國目前在該方向的相關(guān)研究還較單一，僅針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，如彭一航等[9]在對(duì)重慶市98所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人每日平均口服3.7種藥物，陳燕等[10]對(duì)寧波市4家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有88.9%的老年人使用至少1種藥物，其中46.1%的老年人使用3種以上的藥物。然而，國內(nèi)當(dāng)前尚未形成相關(guān)文件明確指出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士在藥物管理中的職責(zé)，也未調(diào)查與護(hù)理人員有關(guān)的藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率，國內(nèi)這一方向的相關(guān)研究亟待開展。建議我國學(xué)者可以在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國基本國情對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理的職責(zé)、方式等進(jìn)行定義，并積極開展基礎(chǔ)性調(diào)查，深入了解我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與護(hù)士相關(guān)的藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率，以推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理發(fā)展。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因

2.1 護(hù)士藥物管理知識(shí)缺乏及耐心不足

Barber等[11]的研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士的學(xué)歷普遍偏低，這使得其對(duì)藥物的相關(guān)知識(shí)掌握不足，并且不清楚多種藥物間的相互作用及某些特殊藥物的給藥時(shí)間及方式，從而導(dǎo)致了藥物管理錯(cuò)誤的發(fā)生。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士整體學(xué)歷不高、職稱偏低等情況，護(hù)士參加學(xué)習(xí)、進(jìn)修的機(jī)會(huì)十分有限[12]。因此，建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可增強(qiáng)對(duì)護(hù)士藥物管理相關(guān)知識(shí)的教育，以提升其對(duì)藥物管理的認(rèn)知，培養(yǎng)其安全用藥的能力。另外，每天重復(fù)進(jìn)行常規(guī)的發(fā)放口服藥任務(wù)，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生懈怠情緒，并在給藥過程中缺乏耐心，甚至跳過給藥過程中的一些核對(duì)步驟，進(jìn)而增加了藥物管理錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。1項(xiàng)對(duì)540名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士的調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn)，針對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)吞咽困難的老年人，有56.5%的護(hù)士經(jīng)常在老年人不知情的情況下將藥物隱藏在食物中進(jìn)行給藥，且為了工作的便利，超過60%的護(hù)士在給藥前1周便將下周需要服用的全部藥物壓碎，并有26%的護(hù)士因此而在給藥時(shí)出現(xiàn)了藥物劑量錯(cuò)誤。由此可見，培養(yǎng)護(hù)士盡心盡責(zé)的工作態(tài)度及嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)的職業(yè)素養(yǎng)也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)時(shí)需把握的重點(diǎn)。

2.2 給藥過程中斷

Hughes等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士在準(zhǔn)備給藥或正在給藥時(shí)，常由于外界的干擾(60%的干擾來自其他員工，90%的干擾來自需要進(jìn)行其他操作)導(dǎo)致給藥工作突然被中斷，打斷了護(hù)士的思維過程或分散了其注意力，最終導(dǎo)致藥物管理錯(cuò)誤事件的發(fā)生。有研究[15]顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均每15 min就會(huì)發(fā)生1次給藥中斷，給藥中斷也被認(rèn)為是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥物管理錯(cuò)誤的重要原因之一。我國醫(yī)院內(nèi)護(hù)士給藥過程被中斷的發(fā)生頻率同樣較高(平均12.68次/h)[16]，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于護(hù)士少、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目多、老年人用藥情況復(fù)雜等，給藥中斷發(fā)生的頻率可能還會(huì)更高。國外目前已有的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)全體護(hù)士對(duì)操作中斷的適應(yīng)能力，并安排1名護(hù)士在特定時(shí)間內(nèi)只為老年人進(jìn)行給藥的操作，或者護(hù)士在給藥時(shí)通過佩戴紅色圍裙提示外界請(qǐng)勿打擾等方法，可以有效減少因給藥中斷而產(chǎn)生的藥物管理錯(cuò)誤[14]。國內(nèi)目前尚缺乏養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士給藥中斷現(xiàn)狀的相關(guān)研究，建議國內(nèi)學(xué)者重視給藥中斷這一問題，積極進(jìn)行相關(guān)性研究，并在此基礎(chǔ)上努力探索適合我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用的減少護(hù)士給藥中斷方案。

2.3 給藥時(shí)間不足

護(hù)士是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給藥的主要執(zhí)行者，充足的給藥時(shí)間對(duì)于降低藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率至關(guān)重要[17]。Thomson等[18]指出，在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，每輪班次至少需要給予護(hù)士1/3的時(shí)間用于給藥。護(hù)士們也認(rèn)為，時(shí)間上的限制會(huì)影響他們給藥時(shí)對(duì)藥物的評(píng)估、核對(duì)和記錄，甚至做出一些不符合安全給藥流程的事情[19]。然而，目前在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中普遍存在護(hù)理人員嚴(yán)重不足的情況，這意味著1個(gè)護(hù)士需要照顧多個(gè)病情復(fù)雜的老年患者，且填寫護(hù)理記錄、與老年人家屬會(huì)面等工作也會(huì)占用護(hù)士的大量時(shí)間[20]，這導(dǎo)致了護(hù)士可支配的給藥時(shí)間往往不能滿足實(shí)際需要，進(jìn)而增加了藥物管理錯(cuò)誤的發(fā)生率。在我國，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人與護(hù)士實(shí)際配比遠(yuǎn)低于相關(guān)規(guī)定的老年人與護(hù)士比[21]，盡管護(hù)士發(fā)、喂藥物所花費(fèi)的時(shí)間在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所有護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中排名第一，但是其仍未占到整個(gè)班次時(shí)間的1/10。這說明一方面管理藥物確實(shí)需要占用一定時(shí)間，另一方面也暴露出目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士匱乏、工作量大的現(xiàn)狀。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完善護(hù)理人力資源配置，機(jī)構(gòu)管理者合理安排護(hù)士工作，盡可能簡化或減少一些護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)而為護(hù)士進(jìn)行藥物管理留出充足時(shí)間。

2.4 老年人用藥依從性差

用藥依從性是指患者按醫(yī)囑規(guī)定用藥的順從程度[22]，老年人缺乏用藥依從性也是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理錯(cuò)誤的重要因素之一。部分老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間常會(huì)暫時(shí)離開機(jī)構(gòu)回家休養(yǎng)，而當(dāng)老年人離開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后經(jīng)常私自增減用藥，并且不會(huì)將增減用藥情況及時(shí)告知機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員，使得當(dāng)老年人回到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)醫(yī)護(hù)人員仍按之前的醫(yī)囑進(jìn)行給藥，從而導(dǎo)致了因藥物劑量使用不當(dāng)而引發(fā)的不良事件。Boockvar等[23]在對(duì)87名長期照護(hù)機(jī)構(gòu)住院老年人的研究中證明，從長期照護(hù)機(jī)構(gòu)回到家后，有64%的老年人至少隨意改變了1種藥物的使用，其中57%的老年人有停止用藥的情況，21%的老年人則改變了用藥劑量。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)住院老年人的用藥依從性相對(duì)較好[9]，但如何保證其在暫時(shí)離開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后仍能堅(jiān)持規(guī)律用藥，并能將增減藥物的情況及時(shí)告知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員則是需要思考的問題。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員幫助老年人樹立長期、規(guī)律用藥的正確信念，并加大對(duì)老年人用藥的關(guān)注程度，定期詢問老年人的用藥情況，以減少藥物管理錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.5 缺乏專業(yè)醫(yī)生和藥劑師的指導(dǎo)

研究[24]指出，藥物管理是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與的過程，護(hù)士、醫(yī)生與藥師之間缺乏有效的溝通渠道是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理中反復(fù)出現(xiàn)的問題，尤其是在一些沒有專業(yè)醫(yī)生、藥師等人員配置的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)士只能依照老年人或其家屬提供的醫(yī)囑為其進(jìn)行藥物管理服務(wù)，但涉及藥物劑量的增減、藥物種類的變更調(diào)整、特殊藥物使用的方法及注意事項(xiàng)等方面，護(hù)士常由于無法與相關(guān)的醫(yī)生及藥劑師取得聯(lián)系，缺乏用藥指導(dǎo)，無法保證給藥的準(zhǔn)確性，進(jìn)而出現(xiàn)了藥物管理錯(cuò)誤的情況。盡管近年來我國在致力于推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，但目前國內(nèi)仍有多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)沒有專業(yè)的醫(yī)療人員，尤其是缺少專業(yè)醫(yī)生和藥師等，極大的增加了機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的用藥風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此，建議設(shè)有醫(yī)療護(hù)理相關(guān)崗位的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有成員明確各自在藥物管理中的職責(zé)，并保持定期溝通、信息共享、相互信任與支持，共同為機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人提供更為優(yōu)質(zhì)的藥物管理服務(wù)。而對(duì)于尚未設(shè)立醫(yī)療崗位的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入的合作交流，定期邀請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入機(jī)構(gòu)進(jìn)行查房指導(dǎo)等，則是促進(jìn)學(xué)科交流、提高機(jī)構(gòu)藥物管理水平的一種重要方式。

2.6 藥物管理錯(cuò)誤事件上報(bào)體系尚不完善

研究[26]發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)管理部門將藥物管理錯(cuò)誤歸咎于機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員，而不是鼓勵(lì)工作人員積極報(bào)告藥物管理錯(cuò)誤事件的發(fā)生。一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員(20%為護(hù)士)表示，他們?cè)趫?bào)告藥物管理錯(cuò)誤事件后容易受到懲罰，這阻礙了他們上報(bào)與藥物管理錯(cuò)誤相關(guān)的事件，使得許多藥物管理錯(cuò)誤事件未被機(jī)構(gòu)管理者所了解，進(jìn)而未引起機(jī)構(gòu)對(duì)藥物管理的重視。此外，盡管有護(hù)士表示不會(huì)因?yàn)楹ε率スぷ骰驁?zhí)業(yè)資格而隱瞞藥物管理錯(cuò)誤相關(guān)事件，但目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)尚缺乏完善的藥物管理錯(cuò)誤上報(bào)反饋系統(tǒng)和相關(guān)制度體系，使得即便機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生了與用藥相關(guān)的錯(cuò)誤，工作人員也無法及時(shí)進(jìn)行報(bào)告，并得到相應(yīng)的反饋和處理建議，于是機(jī)構(gòu)內(nèi)藥物管理錯(cuò)誤事件便不再引起工作人員的足夠重視，進(jìn)而增加了工作人員的藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)藥物管理的監(jiān)察、上報(bào)體系建設(shè)，完善藥物管理的有關(guān)記錄，并應(yīng)鼓勵(lì)工作人員公開或采取匿名報(bào)告的方式積極上報(bào)藥物管理錯(cuò)誤相關(guān)事件，以便從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高機(jī)構(gòu)藥物管理水平，保障老年人的用藥安全。

2.7 信息化藥物管理設(shè)施落后

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，大多使用紙質(zhì)化藥物管理方法，包括護(hù)士通過手寫轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑、手寫記錄老年人藥物變更情況等，這也是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥物管理錯(cuò)誤的重要原因。據(jù)報(bào)道[27]，在瑞典大約10%的藥物管理錯(cuò)誤引起的傷害或嚴(yán)重傷害是由于使用紙質(zhì)藥物管理記錄引起的，而最常見的手寫記錄錯(cuò)誤包括給藥時(shí)間記錄錯(cuò)誤(71%)、給藥劑量記錄錯(cuò)誤(13%)和遺漏記錄需給藥物(11%)。為降低因使用紙質(zhì)化藥物管理而出現(xiàn)的藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率，F(xiàn)uller等[28]通過在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用電子化藥物管理設(shè)施設(shè)備對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)藥物進(jìn)行管理后發(fā)現(xiàn)，使用電子化藥物管理后機(jī)構(gòu)內(nèi)的藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生明顯降低，但其同時(shí)也指出，電子化藥物管理系統(tǒng)的安裝與運(yùn)營成本相對(duì)較高，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否有能力及必要使用這一系統(tǒng)還需進(jìn)一步的探討。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在規(guī)模大小和服務(wù)水平參差不齊的情況，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的各項(xiàng)基礎(chǔ)性設(shè)施設(shè)備還不完善[12]，而電子化藥物信息管理系統(tǒng)的引進(jìn)勢必需要耗費(fèi)一定的財(cái)力物力。因此，建議國內(nèi)具有條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可率先實(shí)現(xiàn)電子化藥物管理，以確定其在藥物管理中的價(jià)值和作用，并推進(jìn)這一技術(shù)在我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用中的完善和發(fā)展。

3 降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率的改進(jìn)策略

3.1 加強(qiáng)護(hù)士藥物管理教育培訓(xùn)

為增強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士對(duì)各類藥物的熟悉程度，提高其藥物管理實(shí)踐水平，國外已有學(xué)者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)針對(duì)護(hù)士開展以藥物管理教育培訓(xùn)為主導(dǎo)的相關(guān)干預(yù)研究。Lim等[29]基于老年人藥物管理中有關(guān)給藥流程、藥物相互作用和藥物不良反應(yīng)等方面的相關(guān)知識(shí)，制定了一套藥物管理的教育培訓(xùn)課程，并在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)士進(jìn)行為期4周的教育后發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)各類藥物及藥物管理的認(rèn)知有顯著提高。Mager等[30]則在觀察到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理的困難性和復(fù)雜性后，針對(duì)即將在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生開展了藥物管理理論教學(xué)及模擬給藥實(shí)操訓(xùn)練，并在干預(yù)后發(fā)現(xiàn)對(duì)即將在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)的護(hù)生進(jìn)行藥物管理教育培訓(xùn)可以增強(qiáng)其對(duì)藥物管理的認(rèn)識(shí)，使其樹立給藥信心及肯定自身在藥物管理中的價(jià)值，這對(duì)保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行安全的藥物管理具有重要意義。國內(nèi)目前的研究還多集中在對(duì)醫(yī)院內(nèi)護(hù)士藥物管理知識(shí)和行為的現(xiàn)狀調(diào)查中，尚缺少針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理認(rèn)知現(xiàn)狀的有關(guān)調(diào)查和減少護(hù)士藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率的干預(yù)性研究。建議國內(nèi)學(xué)者在國外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合本土化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置可行的藥物管理教育培訓(xùn)干預(yù)計(jì)劃，以探究出符合我國國情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理培訓(xùn)模式，包括培訓(xùn)內(nèi)容、頻次、時(shí)長等，進(jìn)而減少我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率。

3.2 應(yīng)用電子藥物管理記錄結(jié)合條形碼藥物管理系統(tǒng)

有研究[28]證明，將電子化藥物管理記錄(electronic medication administration record，eMAR)與條形碼藥物管理系統(tǒng)(barcode medication administration，BCMA)結(jié)合使用能有效減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理過程中的藥物管理錯(cuò)誤，并可完全消除因醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤而引起的藥物管理錯(cuò)誤事件。簡單來說，這一方法就是將每位老年人需使用的藥物采取電子化進(jìn)行記錄，并生成相應(yīng)條形碼嵌入老年人手腕帶，護(hù)士通過掃描老年人手腕帶和藥袋上的條形碼，確定其一致性后才進(jìn)行給藥，從而達(dá)到準(zhǔn)確核對(duì)姓名、藥物、時(shí)間、劑量、途徑的目的[31]。但是，使用這一技術(shù)會(huì)大大增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本。Pedersen等[32]的研究指出，美國有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了這一技術(shù)，但由于昂貴的設(shè)備成本，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于是否使用這項(xiàng)技術(shù)仍處于觀望狀態(tài)。不僅如此，給藥時(shí)反復(fù)的掃描工作將占用護(hù)士大量時(shí)間，美國1項(xiàng)研究[33]觀察到，護(hù)士們以多種方式“繞開”該系統(tǒng)，如在藥品推車上粘貼患者的給藥條形碼，在掃描完成后再推入病房進(jìn)行給藥，進(jìn)而導(dǎo)致其并沒有對(duì)老年人的身份進(jìn)行核對(duì)。我國有醫(yī)院在實(shí)行條形碼給藥后也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的掃描依從性并不太高，且在給藥時(shí)存在掃描儀攜帶不便、網(wǎng)絡(luò)信號(hào)差、藥袋上條形碼不平整影響掃描等問題[34]。因此，是否有必要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推進(jìn)條形碼藥物管理技術(shù)需要進(jìn)一步的研究。

3.3 電子通訊技術(shù)的應(yīng)用

電子通訊技術(shù)在藥物管理中主要被應(yīng)用在使用手機(jī)、電腦等通訊方式提供用藥提醒、藥物相關(guān)信息查詢以及用藥的隨訪服務(wù)等方面[35]。Bobrow等[36]通過讓護(hù)士定時(shí)發(fā)送手機(jī)短信提醒高血壓老年患者按時(shí)正確服用降血壓藥物，進(jìn)而提高了老年人的用藥依從性。Hayakawa等[37]則研發(fā)設(shè)計(jì)出1種便攜式的智能藥盒，這款藥盒能夠與手機(jī) APP相匹配進(jìn)而使護(hù)理人員能夠進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，當(dāng)老年人忘記服用藥物時(shí)，智能藥盒便會(huì)同時(shí)提醒老年人與護(hù)士，進(jìn)而讓護(hù)士達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控老年人用藥的效果，且干預(yù)中有 36.2%的老年人在使用該藥盒提醒服藥后，改善了藥物使用不規(guī)律情況。研究[38]顯示，國外目前的手機(jī)應(yīng)用商城中已出現(xiàn)了數(shù)百種與提醒用藥、藥物相關(guān)信息查詢等相關(guān)的藥物管理APP，盡管當(dāng)前這些APP因內(nèi)容不完善而被認(rèn)為是低質(zhì)量的軟件，但其為護(hù)士進(jìn)行藥物管理提供了新的方法和思路，并在今后不斷完善后可能成為藥物管理的一種重要方式。國內(nèi)目前也有學(xué)者開發(fā)了手機(jī)APP平臺(tái)或使用微信等社交平臺(tái)為患者提供藥物管理服務(wù)，包括用藥指導(dǎo)、服藥提醒等，提高了患者的用藥安全性和依從性[39]。然而，在國內(nèi)外當(dāng)前的相關(guān)研究成果中，尚缺乏適合老年人使用的簡便易學(xué)手機(jī)APP，這些缺陷都需要在以后的研究設(shè)計(jì)中進(jìn)行完善。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者可密切關(guān)注電子通訊技術(shù)的發(fā)展并適時(shí)引進(jìn)，以減輕機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理人員藥物管理負(fù)擔(dān)，降低機(jī)構(gòu)內(nèi)藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率。

3.4 輔助性藥物管理工具的使用

國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)身體、精神情況較好的老年人自行進(jìn)行藥物管理，以幫助其形成良好的用藥依從性[40]。但是，老年人常因記憶力減退等原因而遺忘服藥，護(hù)士則由于工作繁忙也常忘記提醒其用藥，此時(shí)輔助性藥物管理工具就顯得尤為重要。個(gè)人藥物管理提醒器是一種通過聽覺和視覺提示來提醒老年人服藥的設(shè)備，這種設(shè)備能在設(shè)定的時(shí)間發(fā)出鬧鈴，并可對(duì)需要使用的藥物進(jìn)行語音播報(bào)。不僅如此，該藥物提醒裝置便于攜帶，可以相對(duì)輕松地融入老年人的日常生活中，Kessler等[41]的研究也表明，藥物提醒裝置能顯著提高老年人的用藥依從性。對(duì)于藥物的存放地點(diǎn)，Lamantia等[42]則指出護(hù)士可將每位老年人的藥物儲(chǔ)存在其自己房間內(nèi)的一個(gè)可鎖的小柜子內(nèi)，其優(yōu)點(diǎn)是老年人的所有藥物都被保存在一起，在給藥時(shí)也減少了與其他老年人藥物混淆的情況。與此同時(shí)，對(duì)于精神情況尚佳的老年人，其在自我管理藥物時(shí)也無需在病室反復(fù)走動(dòng)拿取藥物，這種儲(chǔ)存方式降低了藥物管理錯(cuò)誤的發(fā)生率。此外，其他一些小的輔助工具也有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行藥物管理，如使用多格的藥盒，將老年人每天需服用的藥物按服用時(shí)間分別放入每個(gè)單格中，并告知老年人服用時(shí)間和方式，以此來增強(qiáng)老年人的服藥依從性，減少護(hù)士給藥工作量[43]。Lo等[44]發(fā)現(xiàn)，藥物提醒器能夠提高老年人的用藥依從性，且由于藥物提醒器使用起來更加簡易方便，老年人更傾向于使用藥物提醒裝置進(jìn)行藥物自我管理，而不是使用智能手機(jī)等。因此，建議老機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實(shí)際情況引入某些輔助給藥工具，護(hù)士可在對(duì)老年人進(jìn)行身體、精神等方面評(píng)估后為其選擇合適的藥物管理方案。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士通過轉(zhuǎn)抄/核對(duì)醫(yī)囑、配藥、給藥等流程對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)的用藥進(jìn)行管理，在促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人準(zhǔn)確、規(guī)律用藥中發(fā)揮著重要作用，監(jiān)督者和協(xié)調(diào)者等角色在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理中也更為突出。國外已對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理進(jìn)行了較為深入的研究，其從護(hù)士參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理的現(xiàn)狀以及阻礙因素等方面出發(fā)，多維度的對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，并制定實(shí)施了多項(xiàng)減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理錯(cuò)誤發(fā)生率的干預(yù)方案，在一定程度上引導(dǎo)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的藥物管理，推進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理的發(fā)展。而從目前我國情況來看，由于各方對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士參與藥物管理還尚未引起足夠的重視，使得現(xiàn)階段我國有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士藥物管理的相關(guān)研究還十分匱乏。因此，建議我國有關(guān)部門和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理的關(guān)注程度，在國外的研究基礎(chǔ)上強(qiáng)化和規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士這一角色在藥物管理中的職責(zé)，并制定出符合國情的藥物管理制度措施，以促進(jìn)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)藥物管理體系的完善。