李宗艷 施 雁 仇榮敏

面對(duì)外科手術(shù)，患者可出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，如睡眠障礙、緊張、焦慮、擔(dān)憂、恐懼等，其中焦慮是最常見的心理反應(yīng)之一，其發(fā)生率可高達(dá)80%[1-2]。術(shù)前焦慮可引起患者血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)前處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)及麻醉的順利實(shí)施[3]。過(guò)度的術(shù)前焦慮可能造成患者不良的手術(shù)體驗(yàn)，如對(duì)疼痛敏感，增加術(shù)后疼痛，夜間易失眠、多夢(mèng)、入睡困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)等[4]。術(shù)前焦慮的評(píng)估可幫助降低患者術(shù)前焦慮，而術(shù)前焦慮作為患者的主觀感受，不易量化，需要一個(gè)準(zhǔn)確有效的測(cè)評(píng)工具。阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息需求量表(the amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS)以內(nèi)容簡(jiǎn)潔，容易被患者理解，操作便捷，受到多國(guó)學(xué)者歡迎，先后被引進(jìn)英國(guó)、日本、德國(guó)、法國(guó)及馬來(lái)西亞等，被一致認(rèn)為是評(píng)估患者術(shù)前焦慮的實(shí)用且有效的測(cè)評(píng)工具。我國(guó)關(guān)于APAIS的研究相對(duì)較晚，現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)APAIS評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)臨床上評(píng)估外科手術(shù)患者的術(shù)前焦慮提供借鑒和思考。

1 阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息需求量表的國(guó)外研究進(jìn)展

1.1 荷蘭源版

Moerman等[5]于1995年開發(fā)了阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息需求量表(the amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS)。該量表用來(lái)評(píng)估外科手術(shù)患者在術(shù)前階段的心理焦慮和信息需求，能夠區(qū)分焦慮癥患者和非焦慮癥患者，以及需要信息的患者和不需要信息的患者。APAIS共有6個(gè)項(xiàng)目，其中4項(xiàng)代表對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼，2項(xiàng)代表患者對(duì)信息的需求。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～5分，從完全沒(méi)有到非常嚴(yán)重，焦慮量表的得分范圍是4～20分；信息需求量表的得分范圍是2～10分，患者的得分狀況與其焦慮水平和信息需求呈正比。Moerman等[5]以狀態(tài)焦慮量表(the state vision of state-trait anxiety inventory,STAI-S)為校標(biāo)量表，作為金標(biāo)準(zhǔn)，得出APAIS心理焦慮量表以11分作為分界點(diǎn)時(shí)能夠達(dá)到良好的平衡狀態(tài)，敏感性和特異性達(dá)到最佳。若以減少患者的焦慮水平為目的，作者建議將臨界值定為13分。此外Moerman等[5]意識(shí)到并非每位患者都有較高的信息需求，建議信息需求量表以5分為界限，對(duì)于≥5分的患者，給予充分的信息支持。該量表內(nèi)容簡(jiǎn)潔，且容易被患者理解，操作簡(jiǎn)易，評(píng)估時(shí)間為2 min左右，對(duì)患者的術(shù)前焦慮具有很好的預(yù)測(cè)能力。值得注意的是，該量表并不能很好的區(qū)分患者的焦慮來(lái)自麻醉還是手術(shù)，并且對(duì)適用人群的年齡未進(jìn)行明確規(guī)定和限制。

Moerman等[5]對(duì)200例外科手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示女性患者的術(shù)前焦慮程度高于男性患者；患者的術(shù)前焦慮水平與信息需求程度呈正相關(guān)；無(wú)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的患者信息需求更高。斯里蘭卡學(xué)者[6]對(duì)64例婦科手術(shù)患者的術(shù)前焦慮狀況進(jìn)行調(diào)查，于術(shù)前1 d采用APAIS、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)和焦慮視覺(jué)模擬量表(the anxiety visual analogue scale,VAS-A)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示婦科擇期手術(shù)患者的術(shù)前焦慮發(fā)生率為40.6%，且年齡<50歲、沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)和接受小手術(shù)的患者焦慮水平更高。此外，該研究表示患者的信息需求與焦慮水平之間無(wú)顯著相關(guān)性。

1.2 英國(guó)版

2002年，Boker等[7]驗(yàn)證了APAIS適合成年患者術(shù)前使用，能夠成為臨床實(shí)用型焦慮測(cè)評(píng)工具，并將APAIS進(jìn)一步細(xì)分為麻醉焦慮(Sum A)、手術(shù)焦慮(Sum S)和綜合焦慮(Sum C=Sum A +Sum S)。該研究運(yùn)用VAS、APAIS和焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷(state-trait anxiety inventory，STAI)調(diào)查了197例成年患者術(shù)前不同時(shí)期的焦慮水平變化。結(jié)果顯示APAIS綜合焦慮(Sum C)的Cronbach′s α為0.84，信息需求的Cronbachb′s α為0.77，且APAIS與VAS(r=0.6，P<0.001)、Sum C與STAI(r=0.63，P<0.001)呈顯著正相關(guān)。該研究結(jié)果顯示術(shù)前訪視中的醫(yī)患互動(dòng)能夠在一定程度上緩解患者的焦慮情緒，術(shù)前等待區(qū)與麻醉醫(yī)生進(jìn)行的交流溝通，使患者的焦慮水平有所下降，但是在互動(dòng)過(guò)程中，也可能因信息傳遞不充分引發(fā)患者焦慮[7]。Ahmed等[8]進(jìn)行1項(xiàng)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，以APAIS和VAS為調(diào)查工具，調(diào)查信息視頻對(duì)200例白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮水平的影響，結(jié)果表明一個(gè)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的信息視頻能夠緩解患者的術(shù)前焦慮，提高患者的總體滿意度。

1.3 日本版

Nishimori等[9]于2002年將APAIS翻譯成日語(yǔ)，并進(jìn)行跨文化調(diào)試。該研究調(diào)查了2所教學(xué)醫(yī)院的126例手術(shù)患者，因子分析顯示日本版APAIS具有良好的結(jié)構(gòu)效度，焦慮和信息需求2個(gè)因子可以解釋量表70%的變異，焦慮量表和信息需求量表的Cronbach′s α分別為0.84和0.68，且焦慮量表與日本版STAI-S高度相關(guān)，達(dá)到0.67。證明了日本版的APAIS作為一個(gè)有效的評(píng)估工具，可用于篩查日本患者的術(shù)前焦慮和信息需求。此次調(diào)查中的手術(shù)類型具有一定偏向性，手術(shù)類型與術(shù)前焦慮的關(guān)系需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4 德國(guó)版

Berth等[10]于2005年將英文版APAIS翻譯成德語(yǔ)，并進(jìn)行跨文化調(diào)適，顯示出該量表對(duì)患者的術(shù)前焦慮有很好的預(yù)測(cè)作用。德國(guó)版APAIS的研究結(jié)果與荷蘭版不完全相同，Berth等[10]指出12分為德國(guó)版焦慮量表最佳臨界值。Goebel等[11]運(yùn)用德國(guó)版APAIS和HADS對(duì)180例神經(jīng)外科顱內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示APAIS焦慮分量表的臨界值取10分為最佳，并推薦疾病嚴(yán)重程度和手術(shù)難易程度與顱內(nèi)腫瘤相似者應(yīng)以10分為臨界值，該結(jié)果直接反映了APAIS的臨界值的界定受疾病種類影響，但APAIS仍以其自身優(yōu)勢(shì)被推薦用于神經(jīng)外科患者手術(shù)相關(guān)焦慮的心理評(píng)估[12]。此外，德國(guó)學(xué)者Aust等[13]對(duì)3 200例成年人的術(shù)前焦慮進(jìn)行橫斷面研究，調(diào)查工具為APAIS和改良數(shù)字評(píng)分表，結(jié)果顯示92.6%的患者存在術(shù)前焦慮，40.5%的患者有高度焦慮，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行定期評(píng)估，并提供個(gè)性化支持。1項(xiàng)大樣本的單中心研究[14]，使用APAIS和VAS聯(lián)合調(diào)查3 087例外科手術(shù)患者的術(shù)前焦慮情況，明確了年齡、手術(shù)類型和教育程度對(duì)患者術(shù)前焦慮的影響，并指出采用個(gè)性化、針對(duì)性的術(shù)前教育能夠有效緩解患者的焦慮情緒。

1.5 法國(guó)版

Szamburski等[15]于2013年將荷蘭源版APAIS翻譯成法語(yǔ)，具有良好的結(jié)構(gòu)效度，焦慮和信息需求2個(gè)因子可以解釋量表85%的變異。法國(guó)版APAIS首次將麻醉類型進(jìn)行分類，分為全身麻醉和局部麻醉，指出沒(méi)有明確數(shù)據(jù)表明患者的焦慮水平和麻醉類型之間的關(guān)系[16]，該結(jié)果仍需得到臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。法國(guó)學(xué)者M(jìn)artel等[16]使用APAIS調(diào)查100例眼科患者接受玻璃體腔注射前的焦慮和信息需求狀況，結(jié)果顯示32%的患者具有術(shù)前焦慮情緒、25%的患者有高度的信息需求，不同的操作醫(yī)生對(duì)患者的焦慮具有顯著的影響，提示良好的醫(yī)患溝通有助于優(yōu)化患者的手術(shù)體驗(yàn)感和滿意度。

1.6 馬來(lái)西亞版

Fahmi等[17]于2015年將英文版APAIS譯為馬來(lái)西亞語(yǔ)，并指出馬來(lái)西亞版APAIS與源版APAIS臨界值相同，為11分。Hamid等[18]將馬來(lái)西亞版APAIS應(yīng)用于骨科患者，調(diào)查了65例橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者術(shù)前焦慮情況，得出其平均APAIS評(píng)分為7.5分。該結(jié)果可能與樣本群體年齡偏年輕化(平均年齡為48歲)，疾病(橈骨骨折)對(duì)生活質(zhì)量影響相對(duì)較少，以及樣本量偏少(65例)有關(guān)，因此，馬來(lái)西亞版APAIS需大樣本、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。1項(xiàng)關(guān)于149例擇期非心臟手術(shù)患者術(shù)前焦慮的調(diào)查[19]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以中、低風(fēng)險(xiǎn)為主(占88.6%)，使用APAIS、HADS和VAS作為研究工具，以10分作為APAIS的焦慮評(píng)分臨界值，結(jié)果顯示57.7%的患者存在術(shù)前焦慮，且與麻醉相比，患者關(guān)于手術(shù)的焦慮和信息需求更加顯著。作者指出導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮的主要原因是手術(shù)成功率和術(shù)后病程，并且患者傾向于通過(guò)與醫(yī)生或家屬溝通交流緩解術(shù)前焦慮情緒[20]，提示良好有效的醫(yī)患溝通能夠帶給患者較好的信息支持，有助于緩解患者的焦慮情緒。

2 阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息需求量表的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

隨著近年來(lái)我國(guó)對(duì)臨床患者心理狀況的日益關(guān)注，患者術(shù)前焦慮的準(zhǔn)確評(píng)估得到重視，賈真等[20]以STAI-S作為校標(biāo)量表，翻譯并評(píng)價(jià)中文版APAIS評(píng)估我國(guó)患者術(shù)前焦慮狀態(tài)的可靠性，聯(lián)合使用中文版APAIS和STAI-S調(diào)查160例年齡在18～60歲的擇期手術(shù)患者，得出二者一致性較高，Kappa值為0.62，焦慮量表Cronbach′s α為0.84，信息需求量表Cronbach′s α為0.71，建議APAIS焦慮閾值取12分，此時(shí)靈敏度為0.71，特異度為0.90，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.78，表示中文版APAIS可用于國(guó)人術(shù)前焦慮狀態(tài)的評(píng)估。吳昊等[21]對(duì)中文版APAIS進(jìn)行信效度研究，研究對(duì)象為130例成年擇期全身麻醉手術(shù)患者，結(jié)果顯示焦慮量表和信息需求量表的Cronbach′s α分別為0.840和0.782，重測(cè)信度分別為0.746和0.655，即中文版APAIS評(píng)估患者術(shù)前焦慮程度具有較好的信度和效度。

在引進(jìn)APAIS的研究中，樂(lè)宵[22]創(chuàng)造性使用中文版APAIS評(píng)估手術(shù)患者在術(shù)前等待間的焦慮水平和信息需求狀況，建立中文版APAIS(the Chinese vision of the amsterdam preoperative anxiety and information scale,APAIS-C)，以往各個(gè)版本的APAIS均顯示2個(gè)因子，即焦慮量表和信息需求量表。漢化調(diào)試過(guò)程中將焦慮分量表進(jìn)一步細(xì)化，分為麻醉相關(guān)和手術(shù)相關(guān)。APAIS-C探索因子顯示量表有3個(gè)因子，分別為麻醉相關(guān)焦慮、手術(shù)相關(guān)焦慮和信息需求，3個(gè)因子共解釋了量表的86.67%的變異，量表信度顯示APAIS-C總量表的Cronbach′s α為0.815，焦慮量表Cronbach′s α為0.898，其中手術(shù)相關(guān)焦慮Cronbach′s α為0.836，麻醉相關(guān)焦慮Cronbach′s α為0.838，信息需求量表Cronbach′s α為0.806。APAIS-C與校標(biāo)量表STAI-S相關(guān)系數(shù)為0.821，推薦以12分作為APAIS-C的臨界值。研究結(jié)果表明APAIS-C適用于評(píng)估我國(guó)手術(shù)患者術(shù)前焦慮水平，此研究結(jié)果已得到認(rèn)可[23]，且術(shù)前等待間的手術(shù)患者術(shù)前焦慮發(fā)生率為36.61%，提示醫(yī)護(hù)人員需重視術(shù)前等待間手術(shù)患者的心理干預(yù)。

3 展望

目前，源版APAIS已被翻譯、調(diào)適為多個(gè)版本，研究表明均具有較好的心理測(cè)量學(xué)特性，深受臨床歡迎。文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于APAIS的臨界值，各個(gè)版本略有差異，可能與研究人群、樣本量、疾病類型、麻醉及手術(shù)方式等多種因素有關(guān)，因此需要增加大樣本患者的研究，可采用多中心合作等方式，減少樣本量不足本對(duì)研究數(shù)據(jù)的影響。關(guān)于評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)，各個(gè)版本均未提及，盡管APAIS內(nèi)容簡(jiǎn)易，操作便捷，但各個(gè)版本的評(píng)估人員和評(píng)估地點(diǎn)有所不同，不可避免的對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)影響，建議通過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)，最大程度上減少誤導(dǎo)性和無(wú)效性結(jié)果。