張妍 柯丹 李麗 蘇煥然 劉曉敏

維生素D可以促進(jìn)鈣在腸道中的吸收，保持足夠的血清鈣和磷酸鹽濃度，使骨骼正常礦化，防止低鈣性手足搐動(dòng)，還有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、神經(jīng)肌肉、免疫功能、減少炎癥以及許多編碼細(xì)胞增殖、分化、凋亡的蛋白質(zhì)基因的功能［1-2］。維生素D調(diào)節(jié)免疫的作用是通過在外周血單個(gè)核細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)維生素D受體（VDR）來支持的［3-4］。維生素D還可降低抗原提呈細(xì)胞的表達(dá)，抑制T細(xì)胞增殖，減少T輔助細(xì)胞因子IL-2、γ干擾素和腫瘤壞死因子α的產(chǎn)生［5］。有研究者認(rèn)為，胰島素依賴型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）等自身免疫紊亂疾病與維生素D缺乏相關(guān)［6-7］。維生素D的免疫調(diào)節(jié)活性對(duì)RA的治療可能存在有效支持作用［8］，而且RA患者維生素D缺乏的現(xiàn)象非常普遍［9］。RA的嚴(yán)重程度與維生素D水平之間的關(guān)系已成為廣泛關(guān)注且具有臨床意義的課題。筆者通過比較健康人群和RA患者的血清25-（OH）-D水平，探討維生素D水平與RA疾病活動(dòng)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年6月至2017年10月北京市順義區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者80例，作為RA組。其中，男17例，女63例；年齡18～75（45.96±12.08）歲。另選取同期在本院進(jìn)行健康體檢者80例作為對(duì)照組，男19例，女61例；年齡20～76（46.15±13.19）歲。兩組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）血清25-（OH）-D水平檢測(cè)：抽取所有研究對(duì)象的空腹靜脈血3 mL，離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)血清25-（OH）-D水平，步驟按照25-（OH）-D試劑盒（英國(guó)Immunodianostic SystemsLinitid）說明書進(jìn)行操作。25-（OH）-D水平的正常水平為30～100 μg/L，20～<30μg/L為25-（OH）-D不足，<20 μg/L為25-（OH）-D缺乏。（2）疾病嚴(yán)重程度評(píng)估：所有患者均接受從發(fā)病年齡、疾病進(jìn)展、關(guān)節(jié)受累模式、關(guān)節(jié)是否有腫脹和疼痛、藥物等詳細(xì)病史采集。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的指導(dǎo)原則，通過計(jì)算RA患者的疾病活動(dòng)性評(píng)分28（DAS 28）來評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。①完全緩解組：DAS28 ≤2.6；（2）低疾病活動(dòng)組：2.65.1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血清25-（OH）-D水平比較 RA組的血清25-（OH）-D水平為（21.05±10.02）μg/L，84%存在維生素D缺乏；對(duì)照組的血清25-（OH）-D水平為（32.87±14.16）μg/L，34%存在維生素D缺乏。兩組的血清25-（OH）-D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.132，P<0.01）。

2.2 在疾病活動(dòng)的不同階段RA患者的血清25-（OH）-D水平比較 完全緩解組的血清25-（OH）-D水 平 為（34.32±8.70）μg/L，低 疾 病 活 動(dòng) 組（31.80±2.30）μg/L，中等疾病活動(dòng)組（24.47±7.28）μg/L，高疾病活動(dòng)組（15.36±5.84）μg/L，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

RA是以不對(duì)稱、周圍性關(guān)節(jié)炎為臨床特征的一種慢性炎癥性疾病，病因尚不清楚，但許多環(huán)境、遺傳因素在本病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。研究表明，維生素D缺乏會(huì)增加自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如多發(fā)性硬化癥、炎癥性腸病、I型糖尿病、SLE和RA等。維生素D可通過與淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等細(xì)胞的調(diào)節(jié)和分化作用與免疫系統(tǒng)相互作用。本研究通過測(cè)定80例RA患者的維生素D水平，與年齡、性別匹配的對(duì)照組進(jìn)行比較，并對(duì)處于不同疾病活動(dòng)階段RA患者的維生素D水平進(jìn)行評(píng)估，以探討兩者之間的相關(guān)性。

研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的血清25-（OH）-D水 平 為（32.87±14.16）μg/，僅34%維 生 素D缺乏，而RA患者的血清25-（OH）-D水平為（21.05±10.02）μg/L，有84%存在維生素D缺乏，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。根據(jù)DAS 28評(píng)分評(píng)定RA活動(dòng)性，疾病完全緩解組、低活動(dòng)性組、中度疾病組和高疾病活動(dòng)組的血清25-（OH）-D水平分別為（34.32±8.70）μg/L、（31.80±2.30）μg/L、（24.47±7.28）μg/L 和（15.36±5.84）μg/L，發(fā)現(xiàn)血清25-（OH）-D水平與RA疾病活動(dòng)性呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01）。CEN等［10］研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的血清25-（OH）-D水平（35.99±12.59）明顯低于正常人群（54.35±8.20）nmol/L。MERLINO等［8］進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究證明，維生素D攝入與RA風(fēng)險(xiǎn)呈反向關(guān)聯(lián)。

SABBAGH等［11］發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性自身免疫性風(fēng)濕病患者的維生素D不足與疾病活動(dòng)有著較強(qiáng)相關(guān)性，提示臨床對(duì)此類患者的維生素D狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以確保攝入推薦的維生素D量。有些研究還發(fā)現(xiàn)，RA、SLE、強(qiáng)直性脊柱炎和Behcet‘s病患者的維生素D水平明顯低于健康對(duì)照組，從而支持維生素D在各種自身免疫性疾病的發(fā)病、活動(dòng)和治療中的可能作用［12-14］。埃及及沙特的RA患者其維生素D不足是非常普遍的，且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)［15-16］。不過，BRAGAZZI等［17］最近的一項(xiàng)審查指出，維生素D補(bǔ)充劑在預(yù)防RA表現(xiàn)方面的潛在作用尚不清楚。進(jìn)一步的研究對(duì)證實(shí)RA易感性與維生素D缺乏的關(guān)系，以及維生素D是否在預(yù)防RA表現(xiàn)中起著重要的作用。本研究著重強(qiáng)調(diào)維生素D缺乏在RA中的高發(fā)病率，維生素D在RA及其他自身免疫性疾病發(fā)展中可能的免疫調(diào)節(jié)作用，而且維生素D水平與RA患者疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)性。

綜上所述，維生素D缺乏在RA患者中較為常見，可能是RA發(fā)展或惡化的原因之一，隨著RA疾病活動(dòng)的增加，血清25-（OH）-D水平趨于下降，故有必要對(duì)所有RA患者的維生素D狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以確保攝入推薦量的維生素D。進(jìn)一步研究會(huì)探討是否能夠利用維生素D的抗增殖、免疫調(diào)節(jié)和抗炎特性來治療各種自身免疫性風(fēng)濕病。