腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞性肝癌的進(jìn)展與探索

張成武 成劍

原發(fā)性肝癌在我國(guó)的發(fā)病率位居常見惡性腫瘤第4位，是腫瘤致死的第2病因，嚴(yán)重威脅人民的生命和健康。其中，肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占85%～90%［1］。目前，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)（laparoscopic anatomic hepatectomy，LAH）是國(guó)內(nèi)各大有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心治療HCC的常用手段。LAH的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，尤其是針對(duì)困難部位的腫瘤更具有挑戰(zhàn)性。在探索安全有效的LAH過(guò)程中，新技術(shù)、新方法層出不窮，而且LAH對(duì)腫瘤學(xué)的近遠(yuǎn)期療效尚存爭(zhēng)議。本文結(jié)合文獻(xiàn)及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)LAH治療HCC的探索和進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 LAH的誕生

目前，主流的肝臟分段方法是1954年COUINAUD基于Glisson系統(tǒng)在肝內(nèi)的分布和肝靜脈的走形提出的五葉八段法［2］。由于HCC具有沿著肝段門靜脈及其分支播散的特性，1985年MAKUUCHI首先報(bào)道了通過(guò)術(shù)中超聲引導(dǎo)門靜脈分支內(nèi)注射美蘭標(biāo)記肝段界限，成功實(shí)施解剖性肝段切除（anatomic hepatectomy，AH）［3］，同時(shí)也提出AH的定義，以目標(biāo)肝段主肝蒂的離斷和主肝靜脈的顯露為標(biāo)準(zhǔn)的肝段切除。21世紀(jì)，肝臟外科借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)平臺(tái)跨入精準(zhǔn)肝切除時(shí)代［4］，AH逐漸在國(guó)內(nèi)外各大肝臟醫(yī)療中心開展，并取得了滿意的近遠(yuǎn)期療效。本中心于2012至2014年通過(guò)美蘭正染法或反染法成功實(shí)施了肝Ⅰ～Ⅷ各段的AH，發(fā)現(xiàn)AH比非解剖性肝切除術(shù)（non-anatomic hepatectomy，NAH）具有術(shù)中出血少、安全性更高、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率更低的優(yōu)勢(shì)［5］。1991年，美國(guó)婦科醫(yī)師REICH等［6］報(bào)道了國(guó)際上首例腹腔鏡肝切除術(shù)。由于腹腔鏡肝切除術(shù)具備微創(chuàng)、精準(zhǔn)的雙重優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)了現(xiàn)代肝臟外科學(xué)的新進(jìn)程。劉榮等［7-8］2002年首次分別報(bào)道了腹腔鏡下解剖性左半肝切除和左外葉切除術(shù)，預(yù)示著國(guó)內(nèi)LAH時(shí)代的來(lái)臨。近20年來(lái)，腹腔鏡肝切除技術(shù)迅猛發(fā)展，瓶頸問題不斷突破，許多新技術(shù)和新方法也應(yīng)運(yùn)而生，助力LAH安全有效地開展。目前，LAH的可行性、安全性已獲得大部分學(xué)者的認(rèn)可，而針對(duì)惡性腫瘤的有效性也正在獲得更多的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被視為新時(shí)代肝臟外科學(xué)領(lǐng)域的革命［9］。

2 LAH的輔助性技術(shù)

LAH的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，這與肝臟特有的解剖學(xué)屬性和我國(guó)國(guó)情密切相關(guān)：（1）肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，肝內(nèi)脈管錯(cuò)綜復(fù)雜，且常常伴有解剖學(xué)變異；（2）肝臟血供極其豐富，具有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供應(yīng)，含有人體20%的血流量，被形象比喻成“血海綿”；（3）出肝血流系統(tǒng)的肝靜脈壁薄且篩孔多，術(shù)中極易出血；（4）腫瘤位于肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段等困難部位，毗鄰重要血管、解剖復(fù)雜，腹腔鏡下視野暴露差、操作空間狹小、出血難以控制；（5）我國(guó)>80%HCC患者合并不同程度的肝纖維化、肝硬化、門靜脈高壓，肝臟儲(chǔ)備功能低下。因此，除了術(shù)前的精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中嫻熟的腹腔鏡技術(shù)與默契的配合之外，有效控制術(shù)中出血和正確把握肝段、切面是成功實(shí)施LAH的關(guān)鍵。伴隨著LAH的發(fā)展成熟，應(yīng)運(yùn)出許多的輔助性技術(shù)和方法。

2.1 術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù) LAH應(yīng)針對(duì)病灶的位置、大小以及與周圍血管的關(guān)系進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃。近年來(lái)，基于薄層增強(qiáng) CT/MRI檢查的三維重建可視化技術(shù)在LAH中應(yīng)用廣泛，借助肝臟透明化和局部放大技術(shù)，通過(guò)不同角度和方位旋轉(zhuǎn)，多維度展現(xiàn)目標(biāo)病灶空間定位并透視門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管和肝靜脈匯合方式、走行及變異情況，對(duì)病灶、涉及脈管流域、剩余肝臟區(qū)段進(jìn)行精確的定量容積分析，可實(shí)現(xiàn)虛擬仿真手術(shù)，規(guī)劃最佳手術(shù)路徑［10］。同時(shí)，術(shù)中可將三維可視化模型與實(shí)際手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)比對(duì)，同步調(diào)整三維可視化模型的解剖位置，對(duì)關(guān)鍵管道進(jìn)行識(shí)別和定位［11］。但3D虛擬圖像缺乏真實(shí)的觸感，且是通過(guò)二維平面展示，圖像相互重疊，尤其對(duì)于復(fù)雜肝膽疾病，仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)確，理解有誤［12］。3D打印技術(shù)通過(guò)三維立體實(shí)物展示，可直視肝內(nèi)復(fù)雜管道，能提高對(duì)肝內(nèi)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知和理解，將其置于最佳解剖位置，來(lái)確定手術(shù)切除平面，從而為手術(shù)關(guān)鍵步驟起到直觀的實(shí)時(shí)導(dǎo)航作用，有助于對(duì)關(guān)鍵部位快速識(shí)別和定位，從而提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)根治性切除，利于提高手術(shù)安全性和有效性［13］。本中心團(tuán)隊(duì)自2019年開始個(gè)體化3D打印模型的優(yōu)化設(shè)計(jì)和制作，并應(yīng)用于LAH中［14-15］，從開始的數(shù)據(jù)提取至模型制作完成的時(shí)間僅約66 h，技術(shù)成本僅約700元。在保證產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，還縮短了時(shí)間，大大降低了成本，患者接受度高，可及時(shí)打印出來(lái)應(yīng)用于術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航。有近16.7%患者的手術(shù)策略從大范圍的肝葉切除術(shù)調(diào)整為更精準(zhǔn)的小范圍肝段切除術(shù)，從而保留了更多的健康肝臟組織。1981年，F(xiàn)UKUDA等［16］率先將腹腔鏡術(shù)中B超（LIOUS）應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中。LIOUS具有操作方便、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、反復(fù)利用、安全無(wú)害的特點(diǎn)，已成為L(zhǎng)AH必不可少的導(dǎo)航工具。通過(guò)LIOUS實(shí)時(shí)定位病變部位、病灶大小以及與周圍重要管道的關(guān)系，確定手術(shù)切除的范圍和深度，標(biāo)記定位肝內(nèi)的標(biāo)志性肝靜脈和門靜脈助力LAH，肝段界限的確定和斷肝平面的把握是成功實(shí)施LAH的關(guān)鍵。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光成像技術(shù)是近年來(lái)在肝膽系外科廣泛應(yīng)用的術(shù)中成像方法。術(shù)中通過(guò)在目標(biāo)肝段的肝蒂中注入ICG正染肝段，或阻斷預(yù)切除肝段的肝蒂，經(jīng)外周靜脈注入ICG反染肝段，可獲得肝表面和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)持久的立體熒光染色效果，實(shí)現(xiàn)肝臟表面強(qiáng)烈的可視化分段效果以及肝臟實(shí)質(zhì)的三維染色，能在術(shù)中較好地顯示肝段界限，輔助導(dǎo)航手術(shù)。吲哚菁綠熒光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging，F(xiàn)IGFI）技術(shù)是將ICG熒光染色同三維可視化技術(shù)結(jié)合起來(lái)實(shí)時(shí)導(dǎo)航LAH，這種技術(shù)更能清楚確定腫瘤邊界，定位腫瘤與大血管關(guān)系，劃定預(yù)切除的肝區(qū)或肝段范圍，并進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除，以期達(dá)到功能性、根治性肝切除，可以顯著提高切緣的陰性率［17］。將ICG熒光染色結(jié)合個(gè)體化3D打印肝臟模型，可使外科醫(yī)師能夠?qū)Ω螌?shí)質(zhì)內(nèi)部立體染色區(qū)域更快速直接的理解，引導(dǎo)術(shù)中實(shí)時(shí)、三維、精準(zhǔn)的肝切除術(shù)。近5年來(lái)，筆者中心團(tuán)隊(duì)分別嘗試FIGFI技術(shù)和3D打印技術(shù)反染目標(biāo)肝段進(jìn)行LAH，均取得很好的臨床應(yīng)用效果［18-20］。但I(xiàn)CG正染法效果卻不盡人意，究其原因：（1）與開腹AH不同，超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺染色技術(shù)在腔鏡下實(shí)施較為困難，不易對(duì)目標(biāo)肝段或肝葉進(jìn)行染色；（2）除了目標(biāo)肝段的主要肝蒂，門靜脈小分支和肝內(nèi)門脈交通支的存在導(dǎo)致熒光滲入預(yù)留的肝段而造成染色失敗。如何高效地進(jìn)行目標(biāo)肝段的正染，尚需進(jìn)一步探索。混合現(xiàn)實(shí)是將虛擬的數(shù)字世界與現(xiàn)實(shí)世界融合在一起的全新三維呈現(xiàn)技術(shù)，相較于虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)及三維可視化技術(shù)，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)在手術(shù)前評(píng)估及制定手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時(shí)精準(zhǔn)導(dǎo)航及三維虛擬教學(xué)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是實(shí)施精準(zhǔn)肝膽外科手術(shù)的新一代輔助工具［21］。

2.2 手術(shù)體位和入路的創(chuàng)新 相較于開腹手術(shù)，LAH視野是通過(guò)臍部或其周圍觀察孔從下而上的方向獲得，即前入路或足側(cè)視野。將患者置于頭高腳低分腿位，主刀、一助及扶鏡手分別位于患者的三個(gè)方位，互不干擾，三者均可保持舒服自然的操作姿勢(shì)。對(duì)某些困難部位的肝臟病變以及重要解剖標(biāo)志如尾狀葉、肝短血管、Rouviere溝和Arantius韌帶等，采用腹腔鏡下前入路解剖具有天然優(yōu)勢(shì)。直接采用前入路可很好地進(jìn)行腹腔鏡下解剖性左、右半肝切除，對(duì)肝短血管的處理也是得心應(yīng)手。結(jié)合旁側(cè)入路也可從容地進(jìn)行左尾狀葉、尾狀突甚至全尾葉的切除術(shù)。針對(duì)肝Ⅶ、Ⅷ段或右后葉的LAH，筆者中心團(tuán)隊(duì)將患者右側(cè)墊高45°，取頭高腳低左側(cè)臥位，觀察孔位于臍右水平方向約5 cm的位置，除了避免操作器械的干擾外，還可以更好地觀察右肝后葉的解剖。由于肝臟自身重力的作用，右肝自然下垂，右側(cè)肝腎韌帶、三角韌帶以及冠狀韌帶會(huì)保持自然的張力，增大了手術(shù)操作空間，便于右肝的游離。將Ⅴ和Ⅵ段向上方挑起后，可以方便實(shí)施前入路下的圍Rouviere溝直視解剖，大大增加腹腔鏡下操作的安全性和把握性，同樣直視解剖在腹腔鏡下Arantius韌帶入路行解剖性左外葉、左半肝和左尾狀葉的切除中也可輕易實(shí)現(xiàn)。胸腔入路和后腹膜入路作為腔鏡入路的創(chuàng)新，適用于位于右肝膈面近側(cè)肝裸區(qū)Ⅶ、Ⅷ段和右肝背側(cè)的淺表腫瘤，避免腹腔干擾的同時(shí)還擁有較為直觀的手術(shù)路徑?；谑中g(shù)入路的創(chuàng)新、LAH的理念和特定的解剖性標(biāo)志，腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，與常規(guī)行鞘內(nèi)解剖的LAH比較，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Glisson蒂橫斷式技術(shù)可高選擇性地阻斷肝內(nèi)Glisson 蒂的各級(jí)分支進(jìn)而實(shí)現(xiàn)AH，包括各種肝段切除、肝葉切除及半肝切除等［22］。LAH的實(shí)施已無(wú)技術(shù)障礙，MAKUUCHI對(duì)于AH的靜脈顯露標(biāo)準(zhǔn)也已在腹腔鏡下被一一重現(xiàn)?；诟闻K解剖的進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累，通過(guò)合適的體位和入路以及合理的trocar孔布局，LAH已趨于流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，安全性也得到大大提高。

2.3 血流控制技術(shù) 術(shù)中出血的預(yù)防和控制是LAH成功的另一關(guān)鍵點(diǎn)。目前，主流的全肝血流阻斷方法是間斷的Pringle法，即全肝血流阻斷15 min，復(fù)流5 min。該法操作簡(jiǎn)單，無(wú)需解剖肝門，且能有效控制出血，無(wú)肝硬化的患者使用對(duì)其肝功能無(wú)明顯影響［23］。在肝硬化較嚴(yán)重的患者中，該法也安全有效，耐受良好［24］。區(qū)域性入肝血流阻斷技術(shù)是外科醫(yī)師較為推崇的方法，但半肝血流阻斷法需提前游離出左右半肝的肝蒂，無(wú)疑增加了手術(shù)操作時(shí)間和危險(xiǎn)性。LAH的理論基礎(chǔ)在于完整切除荷瘤的門靜脈流域，所以準(zhǔn)確尋找目標(biāo)肝段的肝蒂是關(guān)鍵，通過(guò)術(shù)中B超結(jié)合術(shù)前三維重建圖像或3D打印模型，可以準(zhǔn)確定位目標(biāo)肝蒂，而在這過(guò)程中往往需要離斷部分肝實(shí)質(zhì)才能實(shí)現(xiàn)。筆者中心團(tuán)隊(duì)常常采用Pringle法聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷法。第一肝門阻斷帶會(huì)預(yù)置好，一旦出現(xiàn)肝創(chuàng)面滲血嚴(yán)重或活動(dòng)性出血，Pringle法止血效果立竿見影，可以維持清爽的手術(shù)視野，有助于準(zhǔn)確無(wú)誤地結(jié)扎、阻斷目標(biāo)肝蒂，進(jìn)而從容地進(jìn)行LAH。出肝血流控制是針對(duì)肝靜脈的控制，但肝靜脈血管壁薄、篩孔多，腹腔鏡下易造成大出血或氣塞，風(fēng)險(xiǎn)大。通過(guò)術(shù)中低中心靜脈壓（0～5 cmH2O）和間歇性低氣道壓也可有效控制肝靜脈出血［25］。關(guān)于肝血流的阻斷方式，應(yīng)根據(jù)患者的特殊情況和主刀團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。為了達(dá)到術(shù)中出血最少、肝臟功能打擊最小、加速患者快速康復(fù)的效果，選擇性入肝血流阻斷法是LAH的最佳選擇，但對(duì)術(shù)者操作要求較高?？梢越梃b其他開腹手術(shù)中的血流阻斷技術(shù)，如門靜脈球囊導(dǎo)管阻斷技術(shù)［26］等，不久的將來(lái)雜交手術(shù)室的開發(fā)和應(yīng)用，一定會(huì)讓LAH變得更加簡(jiǎn)便、安全。

3 LAH對(duì)腫瘤學(xué)的近遠(yuǎn)期影響

腹腔鏡技術(shù)具有視野放大、解剖清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到肝膽外科醫(yī)師的青睞。治療HCC最佳的手術(shù)策略到底是AH還是NAH，盡管有很多的對(duì)比研究，仍褒貶不一，存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)最新的1個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAH治療HCC具有更好的近、遠(yuǎn)期臨床療效［27］，LAH（66例）組術(shù)后1/3/5年累積無(wú)瘤生存率（84.8%、63.2%、52.2%）顯著高于LNAH（41例）組（80.5%、39.2%、24.9%），LAH組術(shù)后1/3/5年累積總體生存率（95.5%、78.6%、68.4%）顯著高于LNAH組（92.7%、64.3%、44.2%）。而另一項(xiàng)RCT研究顯示，兩組1年總體生存率分別為94.3%、88.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但LAH組的1年無(wú)瘤生存率顯著高于LNAH組（90.6%VS.75.5%）［28］。目前，關(guān)于LAH與LNAH的大宗病例，多中心、隨機(jī)對(duì)照研究極少，更多的腫瘤循證學(xué)依據(jù)可以參照開腹的AH與NAH的對(duì)比。KAMIYAMA等［29］研究顯示，AH組最大徑<5 cm的單發(fā)肝癌患者5/10年總體生存率和無(wú)瘤生存率分別為88.2%、69.2%和54.1%、33.0%，顯著高于NAH組。但KAIBORI等［30］研究發(fā)現(xiàn)，AH組與NAH組的圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、無(wú)瘤生存期、總體生存期、肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為肝臟儲(chǔ)備功能有限時(shí)，保留足夠的肝實(shí)質(zhì)比充分的手術(shù)切緣更重要。一項(xiàng)雙盲前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，AH組術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率顯著低于NAH組的，而兩組術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31］。有研究顯示，手術(shù)類型不是早期復(fù)發(fā)的預(yù)后因素，認(rèn)為AH在特定條件下才有意義［32］。日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析了3,514例NAH和2,267例AH患者的資料，兩組患者的無(wú)瘤生存率在腫瘤最大徑≤2 cm和≥5 cm組無(wú)差異，而在最大徑2～5 cm時(shí)AH組患者預(yù)后更好，但這種優(yōu)勢(shì)隨著肝功能損傷程度的加重而消失［33］。為了克服患者背景不同的影響，傾向得分匹配分析方法能使非隨機(jī)回顧性研究中偏差和混雜變量的影響最小化，以便對(duì)兩組進(jìn)行更合理的比較。OKAMURA等［34］對(duì)64對(duì)單發(fā)無(wú)癌栓患者進(jìn)行匹配，AH組（33.8個(gè)月）和NAH組（30.8個(gè)月）的中位無(wú)瘤生存時(shí)間及肝內(nèi)復(fù)發(fā)模式無(wú)顯著差異。HIROKAWA等［35］以1∶1匹配產(chǎn)生72對(duì)患者，AH組和NHA組患者的總體生存率和無(wú)瘤生存率類似，亞組分析結(jié)果表明當(dāng)腫瘤最大徑<3 cm時(shí)，AH組的生存結(jié)果并不優(yōu)于NAH組，且NAH組的術(shù)后短期預(yù)后更好。究其原因有以下兩方面：（1）AH與NAH之間的臨床研究存在一些普遍性的問題：適應(yīng)證混淆，通常針對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能差的選擇NAH，這種偏差導(dǎo)致了對(duì)比的不平衡性；設(shè)定好主要的臨床結(jié)局，由于HCC的異質(zhì)性，總體生存期與無(wú)瘤生存期不適合用于AH與NAH的比較；缺乏對(duì)NAH的明確定義，因?yàn)閺哪[瘤剜除到廣泛切除各種類型的都定義為NAH；以上問題降低了兩種手術(shù)的比較質(zhì)量。（2）HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)機(jī)制不明朗，非常復(fù)雜。國(guó)際肝癌協(xié)作組等認(rèn)為，HCC有5個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，即大血管侵犯、微血管浸潤(rùn)、肝纖維化或肝硬化程度、腫瘤最大直徑>5 cm、腫瘤多發(fā)。SAKON等［36］基于HCC在行根治性肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制的考慮，提出了腫瘤血流動(dòng)力學(xué)（tumor blood flow，TBF）理論概念。通過(guò)對(duì)切除肝臟標(biāo)本的TBF引流區(qū)域進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，提出了HCC肝內(nèi)復(fù)發(fā)的三種模式概念：①局部肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，即HCC通過(guò)門靜脈或肝靜脈引流直接播散在腫瘤周圍復(fù)發(fā)；②全身肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，即HCC的復(fù)發(fā)是由循環(huán)腫瘤細(xì)胞引起的；③多中心HCC復(fù)發(fā)，新發(fā)展出來(lái)的HCC。TBF引流理論表明，AH更適合僅具有局部肝內(nèi)轉(zhuǎn)移特性的HCC患者。

4 小結(jié)

LAH的理念是基于荷瘤門靜脈的解剖和肝靜脈的顯露，體現(xiàn)更多的是技術(shù)方面的先進(jìn)性和優(yōu)越性，然而HCC的異質(zhì)性決定了部分LAH達(dá)不到腫瘤學(xué)意義上的切除。目前，LAH治療HCC的報(bào)道多為描述性或回顧性研究，缺乏大宗病例的前瞻性對(duì)照研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別偏低、針對(duì)性不強(qiáng)，多限于技術(shù)討論以及對(duì)HCC近期療效的影響。雖然各個(gè)肝段的LAH已無(wú)技術(shù)瓶頸，加上圍手術(shù)期管理水平的提高和改善，但術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%～70%［1］，值得反思。LAH是以微創(chuàng)精準(zhǔn)理念治療HCC的短期目標(biāo)，而最終目標(biāo)是使患者獲得高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。近年來(lái)，HCC的非手術(shù)治療取得顯著進(jìn)展。藥物治療，尤其是抗血管生成藥物聯(lián)合免疫治療，用于晚期或不可切除肝癌的治療可獲得約30%的客觀緩解率，患者中位生存期也提高到20個(gè)月左右［37］。肝癌生物學(xué)行為異質(zhì)性高，不同個(gè)體肝臟疾病背景以及預(yù)后影響因素均存在較大差異，無(wú)論是一期行LAH或者通過(guò)轉(zhuǎn)化治療后獲得LAH的HCC患者，都應(yīng)重視聯(lián)合局部或者系統(tǒng)性治療。即使是LAH后復(fù)發(fā)再次行根治性切除或補(bǔ)救性非手術(shù)治療的患者，都可能獲得長(zhǎng)期受益。因此，臨床醫(yī)師不能以一技之長(zhǎng)決定患者的治療方案，而是通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為HCC患者提供個(gè)體化的優(yōu)化治療策略。