陳仁壽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所,江蘇 南京 210023)

毒性本草,泛指一切與中藥毒性有關(guān)的本草學(xué)說。關(guān)于中藥之毒,歷來受到高度關(guān)注,早在2 000多年前的中藥著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有藥物有毒、小毒、大毒的記載。大量的古代中醫(yī)藥文獻(xiàn)顯示,歷代醫(yī)家對(duì)于中藥毒性普遍予以關(guān)注和重視,識(shí)毒、用毒、控毒、解毒成為中藥學(xué)發(fā)展過程中的重要內(nèi)容之一。近年來中醫(yī)藥學(xué)界內(nèi)外對(duì)于中藥的毒性也相當(dāng)重視,并對(duì)此持有不同的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí),甚至有激烈的爭論,成為當(dāng)今中醫(yī)藥發(fā)展中的一大焦點(diǎn)。因此筆者認(rèn)為,從傳統(tǒng)本草學(xué)角度與現(xiàn)代中藥學(xué)視角,深入開展毒性本草研究很有必要,并且需要探討毒性本草的研究思路與方法,尋找毒性本草之真諦以及價(jià)值。

1 毒性本草的研究意義

目前對(duì)于中藥的毒性存在兩種截然相反的認(rèn)知,有認(rèn)為中藥的毒性很大、副作用較強(qiáng),也有認(rèn)為中藥無毒、無毒副作用。這兩種觀點(diǎn)往往會(huì)導(dǎo)致是否認(rèn)可和支持中醫(yī)藥,因此有必要對(duì)毒性本草進(jìn)行研究。通過了解毒性本草的認(rèn)識(shí)歷史、中藥毒性的內(nèi)涵外延、中藥的毒性原理,從而為合理使用毒性中藥、減輕中藥毒性奠定理論基礎(chǔ)。

1.1 了解中藥識(shí)毒歷史

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于中藥毒性的認(rèn)識(shí)是一個(gè)十分復(fù)雜的過程,首先體現(xiàn)在“毒”的概念和內(nèi)涵上,古代文獻(xiàn)中對(duì)此有不同的解釋。較早時(shí)候,藥與毒是互稱的,毒即是藥,如《周禮·天官》云：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令,聚毒藥以供醫(yī)事?！盵1]后代有醫(yī)家沿用此認(rèn)識(shí),將藥物稱作“毒藥”,如明代張景岳《類經(jīng)》曰:“蓋凡可避邪安正者,均可稱為毒藥?！盵2]這里所謂的“毒藥”與現(xiàn)代所說的“毒藥”概念完全是兩回事。

藥物之所以能治病,即是用其藥性之偏糾正人體陰陽之偏盛與偏衰。有些醫(yī)家即將藥物的偏性認(rèn)作“毒”,如明代張景岳《類經(jīng)》又云: “蓋以治病,因毒為能,所謂毒者,以氣味之有偏也?！盵2]這里所謂的“毒”并非僅僅指其含有毒性成分,也指藥物的偏性。事實(shí)上藥物氣味過度偏性或使用不當(dāng),是極易造成毒副作用的。

可見,歷代對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)是相對(duì)的和可變的動(dòng)態(tài)過程[3]。在中藥的發(fā)展歷史中,對(duì)毒性藥物的認(rèn)識(shí)以及如何進(jìn)行減毒和安全使用中藥、減少中藥的毒副作用,一直是中醫(yī)藥領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一,并形成了專門的毒性本草之說,這些認(rèn)知和理論對(duì)今天安全使用中藥均有指導(dǎo)作用。

1.2 認(rèn)識(shí)中藥毒性內(nèi)涵

了解了中藥毒性的認(rèn)識(shí)歷史就會(huì)發(fā)現(xiàn),中藥毒性與現(xiàn)代意義上藥物毒性不是同一概念。與現(xiàn)代藥物毒性相比,中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)更加全面,它不僅僅是指有毒與中毒的問題,還指藥物本身是用于糾正人體的機(jī)能偏差和治療疾病。如果沒有一定的有可能對(duì)正常機(jī)體產(chǎn)生不良影響的特殊屬性(可以理解為毒性),就不可能達(dá)到想要的治療效果,故而中藥毒性屬于廣義上的毒性,而不僅僅是指藥物因含有毒性成分會(huì)引起中毒的狹義毒性。因此,在認(rèn)識(shí)中藥毒性上必須分清狹義毒性和廣義毒性[4]。

中藥的狹義毒性,主要是指在古代本草文獻(xiàn)中明確用有毒、小毒、大毒等文字記載其具有毒性作用的藥物,如附子、烏頭、半夏、吳茱萸、砒霜等,這些中藥使用后容易引起病人中毒反應(yīng),甚至死亡?，F(xiàn)代藥物實(shí)驗(yàn)也多證實(shí)這些中藥含有毒性成分,如使用不當(dāng),則容易引起肝、腎、心、腦等功能的損傷。有專家提出的毒性四級(jí)分類法,當(dāng)屬狹義毒性的范疇[5]。

中藥的廣義毒性,是指一切能引起毒副作用者，其均可以稱為有毒中藥。這里不僅僅是指含有毒性成分、能引起中毒或副作用者,還包括一些中醫(yī)藥文獻(xiàn)通常未記載其為有毒中藥,但由于其藥性氣味偏重,如大寒大熱、氣味重膩者,藥如干姜、花椒、大黃、黃連、石膏、人參等,使用時(shí)如果藥不對(duì)證,或用量過大,或使用過久,則易引起身體不適。如使用干姜、花椒之類味辛之藥,則易產(chǎn)生舌麻、灼熱、烘熱等上火癥狀;如大黃、黃連、石膏等苦寒之品,過量或久用則易敗胃傷胃,出現(xiàn)胃痛、腹瀉、怕冷等癥狀；人參使用不當(dāng),特別是過量使用,易引起鼻血、咯血、頭暈等。此外，因?yàn)轶w質(zhì)不宜用某藥而使用者,如陰虛火旺者使用干姜、附子、花椒等辛熱之藥,則易引發(fā)牙齦出血、口腔潰瘍等副作用。

因此,中藥毒性的內(nèi)涵較豐富,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過現(xiàn)代藥理學(xué)上的毒性概念。這也可以看出,中藥之毒與西藥之毒是兩種不同的概念,兩者有關(guān)聯(lián)但也有區(qū)別,只有全面了解中藥毒性內(nèi)涵,方能正確使用有毒中藥,并設(shè)法減毒與控毒,做好中藥的安全使用。

1.3 了解中藥毒性機(jī)制

中藥毒性的概念有其特殊內(nèi)涵,中藥毒性產(chǎn)生的原因與機(jī)制也有其特殊性,不能完全按照現(xiàn)代藥學(xué)的毒性理論去認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。

由上可知，中藥毒性主要是指中藥的偏性,一方面用其偏性以糾偏治病,另一方面偏性過度則為毒性,因此產(chǎn)生中藥中毒的主要原因可以理解為使用中藥的偏性過重,糾偏過度,身不能受,則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。輕者身體輕微不適,所謂的“瞑眩”反應(yīng),當(dāng)屬此范圍；而重者則出現(xiàn)身體嚴(yán)重毒副反應(yīng)表現(xiàn),如嘔吐、腹瀉、頭暈等癥狀,甚至死亡。毒副作用嚴(yán)重者,在古代文獻(xiàn)中大多已被認(rèn)為是有毒中藥,現(xiàn)代研究也證實(shí)這些藥物中存在對(duì)人體肝、腎等臟器有損害的有毒成分。

因此,中藥的毒性機(jī)制可以理解為兩個(gè)方面,一是中藥本身因?yàn)楹卸拘猿煞?如果使用不當(dāng)或過量、過久使用,會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生較嚴(yán)重的毒副作用;二是由于中藥的氣味偏性過重,使用時(shí)藥不對(duì)證,或過量、過久使用,會(huì)對(duì)人體造成各種副作用。

2.1.7 重復(fù)性試驗(yàn) 取同一批KC粉末（批號(hào)F31008），按照“2.1.3”項(xiàng)下方法制備6份試品溶液，按照“2.1.1”項(xiàng)下色譜條件進(jìn)樣測定，金絲桃苷、朝藿定B、朝藿定A、朝藿定C、淫羊藿苷、木犀草素、槲皮素、川陳皮素、山柰酚、寶藿苷I的平均質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為6.22、4.12、35.07、32.62、47.32、0.213、0.402、0.380、0.336、2.86 mg/g，RSD分別為1.90%、0.78%、1.04%、0.70%、0.68%、2.61%、1.92%、1.45%、2.92%、0.84%，表明該方法重復(fù)性較好。

1.4 正確使用有毒中藥

通過對(duì)中藥毒性的概念、內(nèi)涵與機(jī)制的研究,可以對(duì)中藥毒性有一個(gè)全方位的認(rèn)識(shí),從而了解所謂的“是藥三分毒”和“中藥無毒論”觀點(diǎn)均有認(rèn)識(shí)上的偏頗。因此必須科學(xué)對(duì)待中藥毒性,辯證看待中藥毒性的效與害、利與弊。對(duì)中藥毒性無須回避,要研究如何利用好中藥毒性,發(fā)揮毒性中藥的臨床效用,同時(shí)又要避免因藥物之毒給人體帶來的不利影響。應(yīng)從對(duì)證(癥)使用,以及通過配伍、炮制加工、劑量控制、制劑工藝等手段,控制或減輕毒副作用，使毒性中藥發(fā)揮應(yīng)有的療效。

1.5 尋找中藥解毒方法

中醫(yī)在認(rèn)識(shí)藥物毒性過程中積累了豐富的知識(shí),其中還包括解毒方法。一是通過加工炮制如洗、炙、煎、烤等方法或配伍、減量等,以解中藥本身之毒;二是人體中毒后，通過鹽水催吐、蜂蜜護(hù)胃等方法使毒性排出或減輕對(duì)臟器的損傷。這些解毒方法在歷代中醫(yī)藥文獻(xiàn)或民間醫(yī)藥使用案例中均有記載或流傳。通過對(duì)歷代中醫(yī)藥文獻(xiàn)如本草、方書、醫(yī)案的研究,可以尋找更多的中藥解毒方法,為今天的中醫(yī)藥臨床使用服務(wù)。

2 毒性本草的研究思路

中藥毒性的研究,不能如現(xiàn)代藥物研究那樣主要從臨床的生化病理指標(biāo)以及毒性成分、毒理角度進(jìn)行研究,而要從大量的古今中醫(yī)藥文獻(xiàn)、中醫(yī)臨床診療記錄數(shù)據(jù)、中藥化學(xué)成分與藥理學(xué)等方面入手,并通過調(diào)研名老中醫(yī)使用毒性中藥情況以及社會(huì)認(rèn)知等多視野、多角度開展研究。

2.1 從文獻(xiàn)入手

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于中藥毒性的認(rèn)識(shí)具有悠久的歷史,大量的中醫(yī)藥文獻(xiàn)記載了有關(guān)中藥毒性的知識(shí),特別是在本草文獻(xiàn)中很多具有毒性的中藥早已被明確標(biāo)識(shí),對(duì)毒性中藥的理論與實(shí)踐亦有大量的記載。其他如方書、醫(yī)案等也有相應(yīng)的中藥毒性的提示分析或案例介紹,對(duì)此有必要進(jìn)行全面的整理與挖掘,從而做到對(duì)中藥毒性理論與實(shí)踐有更進(jìn)一步的全面而系統(tǒng)的了解,為當(dāng)代分析與考量毒性中藥的使用價(jià)值提供理論基礎(chǔ)。

2.2 從臨床入手

目前臨床上對(duì)于中藥毒性存在著不同的觀點(diǎn),使用上并不十分規(guī)范。一些醫(yī)家對(duì)中藥的毒性以及配伍禁忌等相關(guān)知識(shí)有自我認(rèn)知,使用上對(duì)中藥毒性并不重視。有的醫(yī)家認(rèn)為臨床上即使經(jīng)常使用有毒中藥,也很少出現(xiàn)毒副作用；但也有醫(yī)生因?yàn)槭褂貌簧?或劑量沒有控制好,或使用了沒有嚴(yán)格炮制的藥材,由此而出現(xiàn)毒副作用的案例并不鮮見。特別是近年來，因長期使用含有毒性成分的中藥引起肝腎功能損害的案例時(shí)有報(bào)道。因此,對(duì)目前臨床上使用有毒中藥的實(shí)際情況必須進(jìn)行總結(jié)分析,不僅要從現(xiàn)代毒理學(xué)的角度分析其中毒原因,還應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)藥對(duì)毒性認(rèn)知的角度進(jìn)行研究,通過大數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論,為臨床正確使用有毒中藥提供理論依據(jù)。

2.3 從藥理入手

為了中藥的安全使用,必須重視現(xiàn)代化學(xué)與藥理方法對(duì)中藥的毒理研究結(jié)論,了解中藥所含的毒性成分與毒理作用,并將這些結(jié)論與傳統(tǒng)中藥毒性認(rèn)識(shí)進(jìn)行綜合分析,尋找古今對(duì)中藥毒性認(rèn)識(shí)的異同點(diǎn),同時(shí)總結(jié)中藥毒性的藥理機(jī)制,從而更加全面地認(rèn)識(shí)中藥毒性的原理和機(jī)制。

2.4 從調(diào)研入手

關(guān)于中藥的毒性理論與“毒藥”的臨床使用,一直存在不同的觀點(diǎn),有必要進(jìn)行廣泛而深入的調(diào)研。一是對(duì)中醫(yī)藥學(xué)界不同專家與學(xué)者開展中藥是否有毒的采訪調(diào)查,以了解當(dāng)前學(xué)界對(duì)于中藥毒性的不同認(rèn)識(shí);二是通過大量的處方以及期刊報(bào)道的內(nèi)容，對(duì)臨床醫(yī)家使用毒性中藥的現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析,以了解目前毒性中藥臨床使用情況以及不同專家對(duì)毒性中藥的認(rèn)識(shí);三是從社會(huì)文化角度對(duì)中藥毒性進(jìn)行認(rèn)知調(diào)研,了解因社會(huì)文化、所受教育背景的不同而對(duì)中醫(yī)藥本身產(chǎn)生的不同認(rèn)知,以及由此產(chǎn)生的對(duì)中藥毒性的不同看法。

3 毒性本草的研究方法

對(duì)毒性中藥應(yīng)當(dāng)采用文獻(xiàn)整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、對(duì)比分析、問卷調(diào)查等方法開展研究,總結(jié)毒性中藥的歷代認(rèn)識(shí)、研究現(xiàn)狀以及臨床使用規(guī)律與減毒、控毒方法,同時(shí)將中藥毒性與現(xiàn)代藥理毒理進(jìn)行比較,以便對(duì)中藥毒性理論與中藥中毒原理有一個(gè)科學(xué)的認(rèn)識(shí)。

3.1 系統(tǒng)整理中藥毒性知識(shí)相關(guān)內(nèi)容

歷代古籍文獻(xiàn)記載中藥毒性的資料均是散在的,加上人們對(duì)于中藥毒性的認(rèn)識(shí)不同,因此有必要進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)梳理。首先，要對(duì)歷代關(guān)于中藥毒性的認(rèn)識(shí)按年代、毒性程度、毒性臨床表現(xiàn)、減毒與解毒方法等關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)整理,從而了解中藥毒性認(rèn)識(shí)歷史、毒性的分類與效應(yīng)、常見毒性中藥、中毒臨床表現(xiàn)、減毒解毒方法等,建立中藥毒性本草數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫應(yīng)當(dāng)全面收載有關(guān)中藥毒性的知識(shí),包括從藥物到理論、從中毒到解毒等有關(guān)中藥毒性的全部內(nèi)容。

其次,毒性本草數(shù)據(jù)庫不僅應(yīng)當(dāng)具有檢索功能,能夠隨時(shí)檢索有關(guān)毒性中藥、毒性程度、減毒與解毒以及毒性中藥的化學(xué)成分、藥理與毒理作用等知識(shí)點(diǎn),而且還應(yīng)具有分析功能,可以利用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘與關(guān)聯(lián)分析,從而深層次了解中藥毒性與中藥基原、四氣五味、功效主治、成分藥理、加工炮制、制劑用法等相關(guān)性,為減毒增效提供理論依據(jù)。

3.2 全面分析毒性中藥處方與臨床報(bào)道

毒性中藥在中醫(yī)臨床上使用十分普遍,并一直發(fā)揮著較好的臨床作用。一些毒性藥物如附子、半夏、細(xì)辛等超劑量使用,甚至一些相反藥物如海藻與甘草、附子與半夏等配伍使用,在臨床上也時(shí)?？梢?。臨床調(diào)查也發(fā)現(xiàn),一些看似違規(guī)使用的有毒中藥,但并未見毒副作用發(fā)生。與此相反的是,近年來常有中藥毒性的藥理作用與臨床報(bào)道,如關(guān)木通、半夏、附子、細(xì)辛、何首烏等有毒中藥導(dǎo)致的肝腎損傷[6]，對(duì)這兩個(gè)方面的臨床資料均應(yīng)予以收集?？梢岳梦墨I(xiàn)分析、數(shù)據(jù)挖掘等方法,探究中毒與否的規(guī)律與原由,特別是隱藏于中藥毒性與中毒與否背后的因素,從而實(shí)事求是地看待中藥的毒性與毒副作用。

此外,還有必要對(duì)臨床毒性中藥在治療重大疑難雜病如惡性腫瘤、肝腹水、昏迷等方面的作用進(jìn)行總結(jié)分析,探究其作用原理,并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及量效關(guān)系分析,尋找療效與毒性之間的規(guī)律性。中藥有內(nèi)服與外用的區(qū)別,同劑量的毒性藥物因內(nèi)外使用的不同,產(chǎn)生中毒的可能性與程度也不一樣,因此對(duì)于毒性中藥的臨床分析還應(yīng)當(dāng)包括研究使用方法上的不同、中毒與否及毒性程度的關(guān)聯(lián)性等。

3.3 對(duì)照比較現(xiàn)代中藥藥理與毒理

在現(xiàn)代中西醫(yī)共存與中西醫(yī)結(jié)合的形勢(shì)下,對(duì)于中藥毒性的認(rèn)識(shí)離不開現(xiàn)代中藥藥理學(xué)與毒理學(xué)知識(shí)體系下藥物毒性的知識(shí)背景,因此應(yīng)當(dāng)將中藥毒性的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行對(duì)照與比較。要充分考慮兩種知識(shí)體系對(duì)中藥毒性的不同認(rèn)識(shí),既要辯證地對(duì)待傳統(tǒng)的中藥毒性內(nèi)涵,也要充分考慮現(xiàn)代藥理學(xué)說下的毒性成分與毒理,融通古今知識(shí),結(jié)合中西理論,從而科學(xué)地對(duì)待中藥毒性,使中西醫(yī)學(xué)者均能科學(xué)認(rèn)識(shí)、辯證對(duì)待中藥毒性,進(jìn)而合理評(píng)價(jià)與安全使用毒性中藥。要將藥理研究中發(fā)現(xiàn)的中藥急性中毒、致癌、致突變等毒理與臨床的中毒反應(yīng)結(jié)合起來進(jìn)行分析,探討藥理研究下的毒理在臨床上的實(shí)用價(jià)值,正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)的有毒成分及毒理作用在中醫(yī)臨床上的指導(dǎo)意義。

3.4 采用問卷調(diào)查等方式進(jìn)行毒性認(rèn)知分析

從現(xiàn)代醫(yī)藥的角度并不能完全透徹地認(rèn)識(shí)中藥毒性機(jī)制,尚有待進(jìn)一步深入研究,這是當(dāng)前對(duì)中藥毒性認(rèn)識(shí)存在明顯爭議的原因之一。而社會(huì)大眾對(duì)中藥毒性的不同認(rèn)識(shí),多是因?yàn)樗芙逃⑽幕尘?、群體誘導(dǎo)、媒體宣傳等因素的影響。對(duì)此有必要進(jìn)行廣泛調(diào)研,采用問卷調(diào)查與統(tǒng)計(jì)方法,開展社會(huì)因素對(duì)中藥毒性認(rèn)知的影響研究。不僅要從醫(yī)藥學(xué)本身了解中藥毒性理論,而且要從哲學(xué)、文化、社會(huì)等層面,了解中藥毒性認(rèn)識(shí)的歷史性、社會(huì)性與文化性,從而幫助我們辯證地看待并利用中藥毒性與毒性中藥。