新醫(yī)改下公立醫(yī)院預算松弛成因探究

文/劉道玲（淄博市骨科醫(yī)院）

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和醫(yī)療改革的逐步推進，公立醫(yī)院面臨的市場競爭環(huán)境日趨激烈，盡管公立醫(yī)院主要的財政來源是財政撥款，但是怎樣促進醫(yī)院投入產(chǎn)出比的提高，實現(xiàn)成本的降低，以及資金投入產(chǎn)出比的提升，是當前公立醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院更好地應對市場沖擊的主要研究課題。全面預算管理工具從醫(yī)院整體經(jīng)營活動出發(fā)，是對醫(yī)院財務以及非財務所有資源的計劃、監(jiān)管和考核，結合醫(yī)院實際所需，將資金和資源有效地分配到不同的經(jīng)營活動當中，進行年度支出和預期收益的整體規(guī)劃，對公立醫(yī)院防控資金風險、現(xiàn)金流風險等有著重要意義。

一、公立醫(yī)院全面預算管理實施的要點

傳統(tǒng)管理模式下，雖然企業(yè)也會開展預算工作，但彼時預算管理更多是作為一種預估手段，估量企業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)所需的資金投入量，預算比較粗放，且多不被重視。隨著信息技術的發(fā)展，ERP系統(tǒng)的引入，全面預算管理得到重視，2009年我國出臺的企業(yè)內(nèi)控基本規(guī)范中，就對企業(yè)制定全面預算管理制度提出了要求，預算法的實施更是推動了全面預算管理的發(fā)展。公立醫(yī)院經(jīng)營雖然具有一定的公益性，但其全面預算管理模式和一般企業(yè)的相近?；诋斍叭骖A算管理理念，公立醫(yī)院全面預算管理實施的要點主要有：

（一）全員參與，合理編制

全面預算管理是在結合內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境的基礎上，對預算期間公立醫(yī)院資源使用的合理預測，需要財務、業(yè)務等各部門的共同參與，才能實現(xiàn)對醫(yī)院運營各環(huán)節(jié)人財物資源的合理劃分。在各部門的積極配合下，預算管理人員收集到的數(shù)據(jù)準確性會更高，提高了公立醫(yī)院預算編制的合理性，為后續(xù)預算執(zhí)行、考核評價環(huán)節(jié)工作的開展提供科學的預算目標支持[2]。

（二）業(yè)財融合，推行戰(zhàn)略預算

經(jīng)營預算、籌資預算、資本預算等都與公立醫(yī)院業(yè)務活動有著密切的關系，因而業(yè)財融合是公立醫(yī)院落實全面預算管理的關鍵。借助業(yè)財融合，深入到公立醫(yī)院業(yè)務活動中，對醫(yī)藥耗費、設備采購情況等有一個更客觀的了解，可以更好地掌握各項經(jīng)濟活動背后的信息，協(xié)同各部門生產(chǎn)要素，促使各類預算相互銜接，從戰(zhàn)略層面確定預算管理方案，優(yōu)化醫(yī)院管理決策。

二、公立醫(yī)院預算松弛產(chǎn)生的后果

（一）預算松弛影響了資源配置的合理性

醫(yī)院管理者都希望提高自身服務質(zhì)量，實現(xiàn)利潤的最大化，但是基層科室更側重于如何達到各期業(yè)績考核指標，在預算申報時往往會稍微擴大數(shù)據(jù)范圍，為其工作提供一定的回轉余地。而醫(yī)院管理者、財務人員對預算執(zhí)行渠道的獲取，相較于一線人員更低，無法直接了解數(shù)據(jù)的真實性，從而造成預算編制的松弛，使得醫(yī)療資源整合過程中存在效率較低的問題，影響了醫(yī)院資源配置的合理性，降低了醫(yī)院的工作效率[1]。

（二）預算松弛影響了部門之間的合作交流

全面預算管理要求全員參與其中，但實際上各部門通常是“走過場式”，各科室存在較為嚴重的信息孤島現(xiàn)象。部分醫(yī)院在進行預算編制過程中雖然選擇了“上下結合”的預算編制流程，預算編制完成后，下達到各個科室或者職能部門，然而由于該預算編制模式存在博弈性，各科室為了在執(zhí)行過程中占據(jù)優(yōu)勢，會提出較高的目標從而預留空間，使得醫(yī)院各個部門之間相互協(xié)作受到影響。

（三）預算松弛影響了績效考核的準確性

由于預算松弛會影響公立醫(yī)院資源使用的規(guī)范性，造成各個科室運行產(chǎn)生的數(shù)據(jù)缺乏真實性。在開展預算績效的評估時，一般通過對落實情況進行驗證從而開展績效評估，預算松弛會對績效考核的權威性造成負面影響，限制了業(yè)務考核應有價值的發(fā)揮。

三、公立醫(yī)院預算松弛問題出現(xiàn)的原因

（一）預算編制缺乏合理性和科學性

公立醫(yī)院在預算編制過程中，可能會受到外部環(huán)境或者政策變化的影響，造成醫(yī)院編制的預算跟實際狀況存在偏差的問題，缺乏對醫(yī)院實際經(jīng)營狀況的考量，因此醫(yī)院通常依據(jù)短期目標進行預算編制。然而，這一方法只能在醫(yī)院的短期運營中起到效用，無法跟長期發(fā)展戰(zhàn)略相匹配，在一定程度上，造成預算執(zhí)行效率偏低的情況。許多公立醫(yī)院預算管理只是為了完成上級任務或者爭取財政資金，缺乏對預算管理的正確認識，在預算編制時，僅僅對歸口部門上報數(shù)字進行修改，缺乏對實際情況的分析。同時，醫(yī)院管理者對預算編制缺乏重要性認識，影響了預算編制的質(zhì)量。

（二）人才和環(huán)境因素影響

公立醫(yī)院雖然制定了科學的預算編制流程和模式，但是在實際執(zhí)行過程中缺乏力度。依據(jù)預算管理的有關規(guī)定，醫(yī)院編制完預算以后不可隨意修改，但是在實際操作中，隨意調(diào)整預算或者增加支出的情況時有發(fā)生，缺乏規(guī)范的審核制度，使得編制的預算缺乏權威性。醫(yī)院各個部門員工缺乏對預算管理的正確認識，部門之間缺乏有效的交流，人才和環(huán)境因素影響了預算執(zhí)行的效率[2]。

（三）參與式預算編制

根據(jù)有關管理要求，公立醫(yī)院在進行預算編制時，需要分級編制，逐級匯總，通過會議討論，從而進行本年度預算指標的確認。但是由于科室在進行預算指標的提交時，會為后續(xù)執(zhí)行提出一個較大的預留空間，管理層缺乏對預算的有效考核和分析就進行年度預算的確認，使預算缺乏合理性，影響后續(xù)的預算執(zhí)行。

（四）信息不對稱

公立醫(yī)院是政府部門辦醫(yī)思想的外在呈現(xiàn)，在堅持公益事業(yè)的基礎上，不斷追求經(jīng)濟效益的最大化。醫(yī)院決策層和管理層之前存在不同程度的信息不對稱問題，但是由于渠道不同、時間不夠等客觀因素，使得無法保證數(shù)據(jù)的完全真實性。同時，管理人員為了保證科室經(jīng)營目標的完成，在進行預算編制時，存在預算松弛的問題。

（五）謀求超額補償

當前，公立醫(yī)院的補償機制帶來的影響主要包括以下幾個方面：首先，是國家取消了藥品加成后醫(yī)院收入受到明顯影響，可能造成收支不平衡的問題；其次，總額預付制的補償機制增加了資金回收的速度，其他收入對醫(yī)院的補償作用效果較小[3]；最后，由于政府缺乏對衛(wèi)生事業(yè)的正確認識，在衛(wèi)生領域的職能無法充分發(fā)揮，衛(wèi)生資源之間存在不平衡以及缺乏科學的戰(zhàn)略規(guī)劃等，使得政府對醫(yī)院的財政投入不合理，造成醫(yī)院資金周轉困難。醫(yī)院預算管理執(zhí)行情況通常會跟績效考核和獎金直接對接，科室負責人在進行預算提交過程中，會高估支出低估收入，從而獲取更多的經(jīng)濟利益。

（六）不合理的風險規(guī)避理念

公立醫(yī)院預算編制通常以歷史數(shù)據(jù)作為基礎，結合當前內(nèi)部和外部環(huán)境變化、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、衛(wèi)生政策等進行，從而對醫(yī)院運行的各個環(huán)節(jié)起到管理和規(guī)范作用。但是由于衛(wèi)生政策和外部環(huán)境不斷地發(fā)生變化，使得醫(yī)院追求自身發(fā)展的過程中會受到各種不確定因素的影響，為了避免風險問題的發(fā)生以及降低風險造成的影響，科室在進行預算目標制定時，通常會預留執(zhí)行空間，影響了預算管理工作的質(zhì)量。

四、公立醫(yī)院預算松弛優(yōu)化策略

（一）建立預算信息化平臺，加強信息的溝通和交流

信息時代下，公立醫(yī)院可以通過系統(tǒng)軟件來提高核算效率、數(shù)據(jù)溝通效率等。為此，公立醫(yī)院還需加大信息化建設力度，及時革新財務系統(tǒng)，引入全面預算管理系統(tǒng)，優(yōu)化預算管理流程，實現(xiàn)對預算管理全過程的實時監(jiān)督。同時，利用HIS、LIS等系統(tǒng)作為基礎，通過對資源的整合，實現(xiàn)預算管理規(guī)范性和約束力的提升。將基礎數(shù)據(jù)跟醫(yī)院的服務器進行融合，將數(shù)據(jù)挖掘、預算考核評估、預算報告等信息輸入到服務器端口當中，利用服務器將信息化系統(tǒng)跟各個科室和職能部門的客戶端進行連接，實現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的有效共享和調(diào)用，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)傳輸?shù)馁|(zhì)量和速度，避免信息滯后造成的預算松弛問題。

（二）建立完善的績效考核評估體系

首先，優(yōu)化績效考核指標。績效考核指標體系是否公平、公正、客觀，一定程度上影響著醫(yī)院預算績效考核體系作用的發(fā)揮，關系到醫(yī)院能否通過考核來達到預期人員激勵和行為約束目標。實踐中，公立醫(yī)院可以借助平衡記分卡，從四個維度來全面考量員工實際工作情況。其次，建立完善的績效評估體系。在進行考核目標的制定過程中，要對不同的指標進行有效的分析，科學確定權重，避免考核的片面性，從而使得考核結果難以服眾，反而激起內(nèi)部人員矛盾，惡化預算執(zhí)行效果。最后，加強對考核結果的應用，保證預算考核體系的權威性，為預算管理各項措施的落實提供保障。

（三）樹立預算文化價值導向，發(fā)揮領導帶頭作用

公立醫(yī)院在進行預算編制時，要提高所有員工的參與積極性，使他們認識到預算編制是關系到所有員工的問題，不僅是財務部門的工作，而且是為了保證醫(yī)院管理質(zhì)量而采取的有效手段，不能僅僅為了預算而預算。同時，要加強各個部門之間的溝通和交流，讓所有員工積極配合預算的編制并進行有效的反饋，保證提交數(shù)據(jù)的真實性和及時性，通過對醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略的有效分析，完成各個科室年度預算的編制，使預算文化根植于所有員工的意識當中，避免預算松弛問題的發(fā)生。

（四）建立預算管理嵌套體系，完善預算管理流程

醫(yī)院要針對預算管理建立完善的配套體系，成立以院長、分管院長為主要負責人的院長辦公室，在預算管理中負責有關戰(zhàn)略規(guī)劃的擬定，并對未來一年的業(yè)務計劃開展調(diào)整和完善。醫(yī)院財務部門要設立預算管理委員會，負責預算的編制、落實和考核等工作；醫(yī)院的人力資源部門、設備管理部門等作為預算的歸口部門，負責對部門預算落實情況進行管理和監(jiān)督；臨床醫(yī)療和醫(yī)療技術等部門作為基礎部門，負責部門預算的落實，并對預算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋?；诖祟A算管理體系，公立醫(yī)院需對各環(huán)節(jié)工作流程、職責等進行細化，明確管理方法。在預算編制中，醫(yī)院財務人員應優(yōu)化預算編制方法，靈活應用零基預算，借助信息系統(tǒng)來提高預算編制數(shù)據(jù)的全面性、及時性和準確性，進而提高預算指標的合理性；在預算執(zhí)行中，優(yōu)化監(jiān)督分析機制，實時追蹤和分析預算執(zhí)行情況，識別存在的問題，并及時改進；預算績效管理中，結合預算執(zhí)行分析信息，評估企業(yè)全面預算管理運行有效性，將分析結果應用到實際管理中，作為下期醫(yī)院完善預算管理體系的參考，以此來完成對預算管理的閉環(huán)管控。

（五）加強人才隊伍建設

為了保證公立醫(yī)院全面預算管理體系的順利運行，促進管理人員綜合能力的提升是最為關鍵的環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院需組織專門的預算管理小組，并對其進行業(yè)務、財務和管理等多方面知識的培訓，提高其管理能力、分析能力和業(yè)務能力等，能夠通過數(shù)據(jù)解讀對醫(yī)院具體的經(jīng)營狀況進行全面的考量，憑借自身對項目的了解，保證預算與實際情況相匹配[4]；可見，醫(yī)院要打造一支具有專業(yè)能力的預算管理團隊，對人員的綜合能力進行培養(yǎng)，使他們能夠積極地觀察政策變化并有效應對突發(fā)狀況，才能持續(xù)完善全面預算管理體系。

（六）保證長期戰(zhàn)略的合理性，提高預算彈性

公立醫(yī)院要對自身資源管理的最終目的進行明確，在保證醫(yī)院日常業(yè)務進行和經(jīng)營利潤的基礎上，將工作重心轉移到為群眾提供服務上，兼顧社會效益和經(jīng)濟效益，結合各時期的政策環(huán)境、市場環(huán)境以及自身發(fā)展情況，以醫(yī)院所擁有的資金作為基礎，保證預算能夠起到應有的指導作用。此外，目前公立醫(yī)院預算尚未建立統(tǒng)一的標準，開展全面預算管理的終極目標是為醫(yī)院發(fā)展提供更大的空間，為醫(yī)院進行管理提供有效的路徑。財務預算是進行全面預算管理的根基，是醫(yī)院健康發(fā)展的保障，要依據(jù)具體的資金狀況和市場環(huán)境進行制定。醫(yī)院的全面預算管理在進行過程中需要對外部市場環(huán)境的變化進行預測，從而滿足社會公眾對醫(yī)院提出的要求。在進行預算編制過程中，要對資金體量進行充分考量，對臨床重點學科領域的投入和建設進行充分論證，通過各種渠道對醫(yī)療領域中的藍海地帶進行挖掘。同時，要充分利用財政補助、現(xiàn)有資金對科研項目的預算編制進行安排。

五、總結語

綜上所述，傳統(tǒng)預算模式往往過分注重醫(yī)院的短期利益，缺乏跟長期利益的結合，短期目標過高會影響預算執(zhí)行的落實力度，從而造成預算松弛問題。實踐中，公立醫(yī)院需明確認識到全面預算管理的重要性，優(yōu)化預算編制、預算執(zhí)行以及預算績效考核各環(huán)節(jié)工作，并對預算執(zhí)行中的數(shù)據(jù)進行全面監(jiān)控，建立“監(jiān)測、分析、反饋、干預”的動態(tài)調(diào)節(jié)體系，對預算活動進行閉環(huán)監(jiān)管，促使全面預算管理應用的深化，為醫(yī)院發(fā)展助力，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。