良性前列腺增生癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展

劉 路 程 帆 余偉民 李浩勇 饒 婷

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 湖北 武漢 430060

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的最重要原因之一［1］。有一定數(shù)量的患者因保守治療效果不佳，最終需要手術(shù)干預(yù)。現(xiàn)就各種良性前列腺增生癥微創(chuàng)治療技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及其衍生術(shù)式

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）仍然被認(rèn)為是良性前列腺增生癥外科治療方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，適用于體積較小的前列腺增生［3］。TURP的遠(yuǎn)期療效和前列腺開(kāi)放手術(shù)相比，沒(méi)有明顯的差異［4］。但TURP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較大，所以仍需要更加安全有效的治療方法。

傳統(tǒng)中TURP術(shù)中采用單極高頻電熱能汽化電切，溫度高達(dá)400℃，高的電熱能將會(huì)造成尿道組織損傷，增加周圍組織出血，也將會(huì)影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。而經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）的 汽 化 切 割 溫 度 在40～70℃，其熱穿透效果較淺，不會(huì)對(duì)其他組織產(chǎn)生損傷，故熱損傷明顯低于TURP，所以可以減少尿道組織損傷的發(fā)生，減少組織出血；與此同時(shí)，TUPKP電切時(shí)，將會(huì)在前列腺組織上形成均勻凝固層，減少術(shù)中止血時(shí)間，使手術(shù)視野更加清晰，大大加快了手術(shù)進(jìn)程，對(duì)患者損傷較小，且其采用的沖洗液為生理鹽水，與傳統(tǒng)的TURP不同，從根本上避免了電切綜合征的發(fā)生。Liu等［5］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)TUPKP技術(shù)較TURP更加安全，且對(duì)人體內(nèi)環(huán)境的干擾小，所以TUPKP技術(shù)是治療前列腺增生的一種較TURP更加安全、實(shí)用的手術(shù)方式。但當(dāng)前列腺增生組織體積較大（＞80 g）時(shí)，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，手術(shù)出血量增加。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUKEP）則是通過(guò)改變TUPKP的手術(shù)方法，對(duì)較大前列腺有較好的手術(shù)效果。通過(guò)尋找前列腺外科包膜，將前列腺增生腺體剝離出來(lái)，可以盡可能地將增生腺體切除，術(shù)中出血明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，組織切除率和獲取率提高，可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率等［6］，但因患者TUKEP術(shù)后并發(fā)癥尿失禁發(fā)生率較TURP高，最高可達(dá)44%［7］，TUKEP術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，其手術(shù)治療效果與TURP沒(méi)有明顯差異［8］。

2 激光手術(shù)

近年來(lái)，隨著激光技術(shù)發(fā)展以及泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)水平的提高，激光逐漸被用于前列腺的微創(chuàng)治療。經(jīng)尿道激光治療在良性前列腺增生癥的微創(chuàng)治療包括使用激光切除或汽化良性前列腺增生癥組織。釹激光（Neodymium laser）是第一個(gè)被用來(lái)治療良性前列腺增生癥的激光技術(shù)，有較強(qiáng)的組織穿透能力（穿透深度4～18 mm）［9］。但凝固壞死的組織消融速度慢，癥狀改善不明顯，較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)差，最終被其他新型激光取代。

2.1 綠激光綠激光（Greenlight）的波長(zhǎng)為532 nm，激光能被血紅蛋白吸收，但不能被水吸收。利用綠激光可選擇性汽化良性前列腺增生癥腺體，前列腺組織表面形成已成相對(duì)較薄凝固層（1.5～0.3 mm），并且可以有效止血。第一代使用的是使Nd：YAG激光束通過(guò)鉀鈦磷酸鹽（KTP）晶體，將波長(zhǎng)減半（至532 nm），而使綠激光的頻率加倍，從而產(chǎn)生綠激光。在2006年，120-W鋰三硼酸鋰激光器（LBO）采用二極管泵浦Nd：YAG激光通過(guò)LBO而不是aKTP晶體發(fā)射，產(chǎn)生了更高功率的532 nm波長(zhǎng)，同時(shí)仍然使用相同的70°偏轉(zhuǎn)、側(cè)燒、二氧化硅光纖傳輸系統(tǒng)。2016年新型的綠激光XPS 180-W（XPS）激光系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)布了［10］。但目前絕大多數(shù)的證據(jù)是之前80-W（KTP）或120-W HPS（LBO）激光系統(tǒng)的。這三種“綠光”激光系統(tǒng)的不同之處不僅在于產(chǎn)生綠激光最大的輸出功率不同。在80-W（KTP）與TURP的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax)、膀 胱殘余尿量（PVR）、前列腺體積減少均無(wú)顯著差異［11，12］。對(duì)80-W和120-W激光的9個(gè)可用的隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCTs）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示Qmax無(wú)差異［13］。一項(xiàng)回顧性研究［14］發(fā)現(xiàn)，使用180-W（XPS）激光效果可與TURP相比，IPSS、Qmax、PVR體積、前列腺體積減少、PSA下降、生活質(zhì)量(QOL)均無(wú)顯著差異。180-W（XPS）激光前列腺切除術(shù)在留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于TURP。80-W和120-W綠激光與TURP進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)80-W較120-W綠激光手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但留置導(dǎo)管時(shí)間較短且住院時(shí)間縮短；術(shù)后并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)：①80-W和120-W綠激光輸血及術(shù)后血塊形成較少；②術(shù)后尿路感染、尿道狹窄、或膀胱頸狹窄無(wú)明顯差異［15］。根據(jù)Rijo等［16］研究，經(jīng)術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)后，180-W Greenlight激光前列腺汽化術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生與TURP無(wú)顯著差異，包括術(shù)后排尿困難（XPS：19.1%；TURP：21.8%）。但TURP術(shù)后患者30 d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥發(fā)生率較高。

在前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)［17］中顯示，綠激光前列腺增生對(duì)性功能和異常射精的影響與TURP無(wú)明顯差異。此外，TURP和Greenlight在患者勃起功能方面沒(méi)有差異。Thomas等［18］對(duì)180-W XPS與TURP的長(zhǎng)期研究顯示180-W XPS與TURP有著相似的療效和安全性。最近的一項(xiàng)研究［19］發(fā)現(xiàn)高功率直出式綠激光汽化剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥是安全有效的。

2.2 二極管激光二極管激光（diode laser）又稱為半導(dǎo)體激光，其波長(zhǎng)取決于所使用的半導(dǎo)體的性質(zhì)，有波長(zhǎng)940、980、1 318、1 470 nm的激光。半導(dǎo)體激光的作用是對(duì)前列腺組織的汽化及摘除，980 nm半導(dǎo)體激光是最早在臨床上大量使用的激光，水和血紅蛋白均可以吸收其能量，故其有較好止血效果，切割效率較高。在980-nm半導(dǎo)體激光良性前列腺增生癥汽化電切術(shù)和TURP術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究中，在QOL、IPSS、Qmax和PVR都有明顯的改善，且不存在明顯的差異［20］。此外，一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及一個(gè)12個(gè)月的隨訪［21］比較了980-nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化電切術(shù)與等離子雙極前列腺汽化電切術(shù)，并發(fā)現(xiàn)相同的臨床結(jié)果。但有研究［22］表明，980-nm半導(dǎo)體激光止血凝固的深度較厚，980-nm激光的凝固層厚度顯示出了其在灼燒組織時(shí)，會(huì)損傷較深層的組織，因此限制了980-nm半導(dǎo)體激光在臨床中的應(yīng)用。

近來(lái)1 470-nm半導(dǎo)體激光逐漸在前列腺激光手術(shù)中運(yùn)用了起來(lái)，Seitz等［23］最先報(bào)道出1 470-nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)，其使用100 W的1 470-nm半導(dǎo)體激光在手術(shù)中的凝固層的厚度較薄，僅僅只有2.30 mm左右，凝固層的厚度既滿足前列腺手術(shù)中止血的要求，也不會(huì)對(duì)前列腺深層的組織造成損傷。1 470-nm半導(dǎo)體激光與980-nm半導(dǎo)體激光對(duì)比，其能量可以被激光周圍沖洗液吸收，故其不會(huì)對(duì)較深層組織造成損傷，凝固層厚度較薄。1 470-nm半導(dǎo)體激光在良性前列腺增生癥手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)：①醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較短，②患者術(shù)中出血較少，③術(shù)中操作簡(jiǎn)單，④患者術(shù)后恢復(fù)較快［24］。因此臨床開(kāi)始使用1 470-nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行前列腺增生癥手術(shù)，根據(jù)前列腺大小分別采取前列腺汽化術(shù)，前列腺汽化切除術(shù)或前列腺剜除術(shù)等多種術(shù)式，手術(shù)安全、有效，值得臨床推廣［25］。

雖然1 470-nm激光并不是BPH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而患者術(shù)中出血少，且手術(shù)時(shí)間短，短期療效確切，但長(zhǎng)期預(yù)后效果還缺乏更多的臨床研究。

2.3 鈥激光鈥激光（Holmium laser）是一種脈沖固體激光，其能量能夠被水和含有水的組織快速吸收。鈥激光的輸出光纖為前出式光纖，所以在良性前列腺增生癥手術(shù)過(guò)程中能夠更加直接地與增生腺體組織接觸，并且鈥激光與腺體組織的接觸作用面積很小，由于其能量能夠被水和含有水的組織快速吸收，所以在汽化良性前列腺增生癥腺體同時(shí)，不會(huì)對(duì)其組織造成損傷，其穿透的組織的深度約為0.40 mm。鈥激光在良性前列腺增生癥手術(shù)過(guò)程中對(duì)軟組織的汽化效應(yīng)迅速，并迅速形成一層凝固層，可對(duì)汽化腺體進(jìn)行良好的止血。在此過(guò)程中，鈥激光可以快速的切割組織，使組織快速分離，產(chǎn)生爆裂效果，在分離前列腺外科包膜時(shí)，可迅速地將前列腺移行區(qū)腺體和外周帶腺體分離開(kāi)來(lái)。Gilling等［26］首先報(bào)道了鈥激光在良性前列腺增生癥中的應(yīng)用，即鈥激光前列腺汽化切除術(shù)（Holmium laser encleation of the prostate，HolEP），并取得了較好的臨床療效。

在目前各種運(yùn)用于良性前列腺增生癥的激光手術(shù)中，鈥激光有著最長(zhǎng)的隨訪時(shí)間及最多的病例數(shù)。在臨床研究［27］中，將HolEP與TURP進(jìn)行比較，患者在手術(shù)后6個(gè)月或12個(gè)月后的療效對(duì)比無(wú)明顯差異。HolEP與TURP相比，雖然在手術(shù)的時(shí)間上無(wú)明顯差異，但其在良性前列腺增生癥手術(shù)中的出血控制、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)上均有著優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后并發(fā)癥如尿道狹窄、壓力性尿失禁發(fā)生率上無(wú)明顯差異。Das等［28］使用鈥激光分三葉剜除前列腺組織，再使用組織粉碎器將良性前列腺增生癥組織粉碎沖出，并證實(shí)了采用三葉法剜除腺體，可以減少對(duì)尿控功能、勃起功能以及射精功能的損害。與其他運(yùn)用于良性前列腺增生癥手術(shù)的激光相比，HolEP不足之處主要在于HolEP的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)Shah等［29］研究發(fā)現(xiàn)，需要大約50例的手術(shù)積累，才能掌握HolEP。

近年來(lái)，摩西鈥激光被用于泌尿外科，主要用于泌尿系結(jié)石的碎石治療。一項(xiàng)摩西鈥激光與100-W鈥激光前列腺剜除術(shù)的對(duì)比研究［30］發(fā)現(xiàn)，摩西鈥激光在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、住院時(shí)間較少，在術(shù)后并發(fā)癥及療效上無(wú)明顯差異，學(xué)習(xí)時(shí)間較短。

2.4 銩激光銩激光（Thulium laser）是一種新型的醫(yī)用激光技術(shù)，也被稱為T(mén)m：YAG激光，與鈥激光類似，銩激光器的波長(zhǎng)非常接近于水的吸收峰，也就是1 940 nm，因此其能量能夠被水和含有水的組織快速吸收。然而，銩激光與脈沖波鈥激光不同是，這種高密度能量是在連續(xù)波中傳遞，從理論上講，這意味著銩激光在組織中能產(chǎn)生更有效的汽化效果以及更淺的穿透深度。這一特性也可能導(dǎo)致更小的熱損傷區(qū)域。與此同時(shí)，連續(xù)波模式更適合組織的止血和凝固，而脈沖模式更適合于碎石［31］。因此銩激光比鈥激光更加適用于良性前列腺增生癥，銩激光對(duì)前列腺組織作用時(shí)不會(huì)產(chǎn)生爆裂，具有較好的汽化和切割效果且創(chuàng)面整齊，止血效果較好［28，32］。與鈥激光相同的是銩激光的輸出光纖也是前出式，輻射范圍較小（＜2 mm），且銩激光產(chǎn)生的能量能夠迅速地被沖洗液吸收。銩激光具有汽化切割作用，故銩激光可以多種方式對(duì)良性前列腺增生癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，如銩激光切除前列腺（Thulium laser resection of prostate）、銩激光汽化前列腺（Thulium laser vaporization of the prostate）、銩激光摘除前列腺（Thulium laser enucleation of the prostate）、以及銩激光前列腺三葉汽化切除術(shù)（Thu-VEP）等。

目前臨床上最常用的為T(mén)huVEP，Deng等［33］的Meta分析指出ThuVEP在良性前列腺增生癥中的治療是安全、有效的。銩激光前列腺三葉摘除術(shù)與TURP對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，在1、6和12個(gè)月后，兩組手術(shù)患者IPSS、QOL、Qmax、PVR，以及手術(shù)時(shí)間組間沒(méi)有顯著差異，但血紅蛋白下降、患者術(shù)后住院日和術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間均為T(mén)huVEP組明顯優(yōu)于TURP組。關(guān)于兩種手術(shù)的不良并發(fā)癥而言，TURP組有兩名需要輸血患者，而ThuVEP組無(wú)需要輸血患者，但兩組間TURP綜合征或尿路感染（UTI）無(wú)顯著性差異，且無(wú)尿失禁或尿道狹窄。銩激光前列腺微創(chuàng)手術(shù)與TURP療效相似，但銩激光前列腺微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率較低，但由于銩激光穿透深度淺，增生組織不能完全切除，復(fù)發(fā)率較高，所以目前臨床使用較少。

3 BPH的其他微創(chuàng)治療技術(shù)

3.1 前列腺尿道懸吊術(shù)前列腺尿道懸吊術(shù)（prostatic urethral lift，PUL）是一種BPH的新型微創(chuàng)治療方法，近年在國(guó)外得到應(yīng)用［34，35］，其原理是通過(guò)置入特殊尿道懸吊裝置對(duì)增生的前列腺側(cè)葉進(jìn)行懸吊和壓縮，從而擴(kuò)寬尿道，解除前列腺段尿道梗阻，改善患者癥狀，而且此手術(shù)可在局麻下進(jìn)行。近年來(lái)，Roehrborn等［36］、Bozkurt等［37］和Rukstalis等［38］進(jìn)行此術(shù)式的研究，其研究表明，PUL術(shù)后IPSS、Qmax、QOL均有明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后5年隨訪時(shí)，IPSS、Qmax、QOL均保持改善狀態(tài)，且性功能未見(jiàn)明顯影響。S?nksen等［39］通過(guò)對(duì)PUL與TURP的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，TURP組的IPSS、Qmax、QOL均比PUL組改善明顯，但術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間PUL組更短，且性功能保護(hù)情況更好。術(shù)后2年隨訪時(shí)，IPSS、Qmax、QOL均處于改善狀態(tài)，PUL組性功能保護(hù)情況更好，但再次手術(shù)率較高。因此PUL是一種安全、有效的BPH治療方法，對(duì)患者性功能有較好的保護(hù)，且對(duì)患者再行其他BPH手術(shù)沒(méi)有影響。

3.2 臨時(shí)植入式鎳鈦諾裝置前列腺支架植入術(shù)是指在內(nèi)鏡視野下，在前列腺段尿道部，放置各種材料的支架裝置，改善尿道梗阻，從而緩解排尿困難的癥狀。其可以在局麻下進(jìn)行手術(shù)，故較適用于無(wú)法耐受全麻手術(shù)BPH的患者。目前鎳鈦記憶合金支架是較多應(yīng)用于臨床的手術(shù)支架，Porpiglia等［40］進(jìn)行了臨時(shí)植入式鎳鈦諾裝置（temporary implantable nitinol device，TIND）的研究，結(jié)果表明患者手術(shù)時(shí)間較短，且沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、圍手術(shù)期出血量很少、重復(fù)性好，但缺乏更多遠(yuǎn)期療效及安全性研究。

3.3 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）是指利用介入放射學(xué)的技術(shù)，通過(guò)對(duì)前列腺供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，從而減少前列腺增生腺體的血供，引起組織缺血壞死，使前列腺腺體萎縮變小，改善尿道梗阻，從而緩解排尿困難的癥狀。DeMeritt等［41］首先發(fā)現(xiàn)了PAE術(shù)后BPH患者不僅出血癥狀得到了好轉(zhuǎn)，而且前列腺腺體萎縮變小，排尿困難的癥狀得到了好轉(zhuǎn)。近年來(lái)Pisco等［42］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，PAE術(shù)后患者的IPSS、Qmax、QOL有明顯改善，1年后的隨訪表明均保持明顯改善狀態(tài)，且對(duì)患者的性功能無(wú)明顯影響。PAE術(shù)后綜合征包括尿道灼熱感、惡心、嘔吐等癥狀，但持續(xù)時(shí)間較短，可自行恢復(fù)［43］。PAE具有較廣的手術(shù)指征范圍，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但現(xiàn)在缺乏前列腺血管的詳細(xì)解剖資料、PAE遠(yuǎn)期療效及安全性研究。

TURP是一種較安全、有效、減輕病人痛苦的手術(shù)方法，目前仍然被認(rèn)為是前列腺增生外科治療方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但TURP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，所以患者需要更加安全、有效的治療方法。

近年來(lái)，隨著激光技術(shù)發(fā)展以及泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)水平的提高，新型激光逐漸被用于前列腺增生癥的微創(chuàng)治療。綠激光、二極管激光、鈥激光、銩激光等型激光被用于前列腺增生癥的微創(chuàng)治療。其中綠激光與TURP有著相似的療效和安全性，但其仍然無(wú)法完整的切除前列腺增生腺體；而鈥激光、銩激光、1 470-nm半導(dǎo)體激光，被用于良性前列腺增生癥，可完整切除前列腺增生腺體，其治療效果與TURP相比無(wú)明顯差異，且安全性較TURP高。但鈥激光與銩激光、1 470-nm半導(dǎo)體激光不同之處在于鈥激光是一種脈沖固體激光，是以爆裂效果分離前列腺外科被膜，而分離的過(guò)程中，止血效果較銩激光、1 470-nm半導(dǎo)體激光差。而PUL、TIND和PAE作為新涌現(xiàn)出的微創(chuàng)技術(shù)，能夠在局部麻醉下作為門(mén)診手術(shù)進(jìn)行，具有較低的圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但仍然需要更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其遠(yuǎn)期療效及安全性。隨著技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，各種激光及微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，一定會(huì)更有效地治療BPH。