柯 珂 明淑萍，△ 謝穎蘭

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430061

醫(yī)患溝通，就是醫(yī)患雙方為了治療患者疾病、滿足患者健康需求，在診治疾病過程中所進(jìn)行的一種交流。醫(yī)患溝通是“以患者為中心”領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與前沿發(fā)展方向之一[1]。2000年醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中強(qiáng)調(diào)交流能力是醫(yī)學(xué)生的核心能力[2]。一項(xiàng)調(diào)查[3]顯示，在對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)知上，74.17%的被訪者認(rèn)為醫(yī)患溝通非常重要，84.87%的被訪者認(rèn)為需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)。參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，簡稱住培醫(yī)師，既是學(xué)習(xí)者，也是一線醫(yī)務(wù)人員，作為醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)生間的中堅(jiān)力量，為順利進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，在培養(yǎng)良好醫(yī)德、學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，掌握醫(yī)患溝通能力是極為必要的。因此，關(guān)注當(dāng)代住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力現(xiàn)狀及相關(guān)問題，對進(jìn)一步研究解決辦法、改善住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力具有重要意義。

1 國內(nèi)住培醫(yī)師醫(yī)患溝通培養(yǎng)的現(xiàn)狀

住培醫(yī)師大多剛剛走出校園，對人際關(guān)系的復(fù)雜性估計(jì)不足，他們普遍在表達(dá)共情、詢問患者基本情況等過程中表現(xiàn)不佳，醫(yī)患溝通能力現(xiàn)狀呈“低能”表現(xiàn)[4]。一項(xiàng)醫(yī)患溝通技能評價(jià)量表統(tǒng)計(jì)[5]顯示，患者對醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能評分偏低。從2014年開始，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)型研究生教育相結(jié)合，專業(yè)型研究生報(bào)考人數(shù)逐年遞增。面對考研壓力，很多醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段馬虎應(yīng)對，甚至在備考中全身心投入復(fù)習(xí)，社交長期缺乏，臨床基礎(chǔ)技能欠缺?！八淖C合一”專業(yè)型研究生是研究生教育與規(guī)范化培訓(xùn)制度的有機(jī)結(jié)合，但由于政策、教育、考核機(jī)制、醫(yī)患溝通模式等多方面因素影響，其醫(yī)患溝通能力存在不足，他們在向一名合格臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過程中面臨著更大的困難。至2020年仍有研究[6]顯示，國內(nèi)患者滿意度評分從高到低依次為服務(wù)流程、診療質(zhì)量、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通。因此，提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力刻不容緩。

1.1 政策方面現(xiàn)狀

一方面，我國本科生畢業(yè)后在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1年才有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，住培第1年間的臨床醫(yī)療活動(dòng)易被視作非法行醫(yī)。同時(shí)剛上臨床的住院醫(yī)師因?yàn)榛A(chǔ)知識(shí)不牢、跨專業(yè)知識(shí)缺乏，往往難以獲得患者信任，進(jìn)而容易引起醫(yī)療糾紛。此種考試認(rèn)證機(jī)制使住培醫(yī)師處境尷尬，專業(yè)技能欠缺也讓他們陷入困境。另一方面，醫(yī)療行業(yè)正逐步走向市場化，而醫(yī)療保障體制及醫(yī)療監(jiān)管等方面仍在逐步完善發(fā)展階段，正式維權(quán)途徑的低效和相關(guān)主體的不作為問題仍然有所存在[7]。

1.2 教育方面現(xiàn)狀

我們傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育課程多注重專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，鮮有的人文課程很容易被忽視。培養(yǎng)模式較為單一，通常為集中學(xué)習(xí)指南、規(guī)范、專家共識(shí)，效果欠佳。同時(shí)規(guī)培期間在各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，部分老師帶教意識(shí)缺乏，多吩咐規(guī)培生處理瑣事、跑腿，甚至有的帶教老師僅專注專業(yè)本身，忽視與患者間的交流，自身溝通能力欠缺，難以指導(dǎo)學(xué)生。由于缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，在實(shí)踐中獲得的鍛煉不足，無效溝通過多，住培醫(yī)師在醫(yī)患溝通方面提升有限。

1.3 考核機(jī)制方面現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核有公共科目考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核，公共科目在進(jìn)臨床學(xué)習(xí)之前基本全部結(jié)課結(jié)業(yè)，規(guī)培輪轉(zhuǎn)時(shí)基本只會(huì)針對正在學(xué)習(xí)的科室進(jìn)行?？瓶疾?，依舊以記憶類知識(shí)為主，且各地各科考核方式自主性很強(qiáng)，尚未規(guī)范統(tǒng)一。目前我國缺乏專門針對住院醫(yī)師的管理機(jī)構(gòu)，沒有明確規(guī)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。因?yàn)槿狈ν陚涞目己梭w系，不能反映真實(shí)的情況，故而教學(xué)方式難以改進(jìn)，住培醫(yī)師的臨床專業(yè)技能及妥善處理醫(yī)患關(guān)系的能力提升緩慢。因此亟需加強(qiáng)規(guī)培基地的管理，多角度評價(jià)考核，以提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1.4 醫(yī)患溝通模式方面現(xiàn)狀

我國醫(yī)患溝通模式較為單一，目前國內(nèi)醫(yī)患溝通模式的研究主要是對國外現(xiàn)有溝通模式的延伸。尚俊芳等[8]整理提出了家長式溝通模式、信息式模式、解釋型模式、審議型模式、共享模式等5種理論模式，家長式溝通模式最大程度干預(yù)了疾病的治療，卻很少關(guān)注到患者本身；信息模式則相反，較多提供患者自身關(guān)注的問題，而針對疾病的專業(yè)指導(dǎo)相對較少；解釋型模式與信息式模式相類似，醫(yī)生被動(dòng)地回答患者的提問，沒有發(fā)揮自身專業(yè)統(tǒng)籌優(yōu)勢；“審議型模式”“共享模式”在尊重患者自主性的同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生提出最優(yōu)建議。另外，臨床醫(yī)師與患者的常見溝通模式是一對一對話，這往往需要醫(yī)師與同一個(gè)患者及其家屬進(jìn)行多次重復(fù)溝通，效率不高，住培醫(yī)師的溝通學(xué)習(xí)容易陷入片面。

2 提升國內(nèi)住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的對策

2.1 政策方面對策

我們可以參考英國培訓(xùn)醫(yī)師分階段注冊，每完成一階段的培訓(xùn)，即進(jìn)行該階段注冊，解決受訓(xùn)者在帶教老師指導(dǎo)下診治患者的法律許可問題，避免“非法行醫(yī)”。安排住培醫(yī)師在規(guī)培輪轉(zhuǎn)時(shí)優(yōu)先進(jìn)行與自己?？葡嚓P(guān)科室的學(xué)習(xí)，掌握自己?？瞥Ｒ娂膊〉脑\斷及治療后，再進(jìn)行跨專業(yè)疾病診療時(shí)才能夠靈活應(yīng)對，通過更加專業(yè)、有效地醫(yī)療活動(dòng)，讓患者更有安全感和信任感。

給每位醫(yī)師建立單獨(dú)的電子檔案用于制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，記錄和反思自己的學(xué)習(xí)過程，培養(yǎng)住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力。同時(shí)還可以參考美國建立以患者為中心的醫(yī)療之家[9]，使患者擁有個(gè)人電子健康檔案，整合其個(gè)人的所有醫(yī)療記錄，由此相關(guān)的醫(yī)療人員尤其是剛上臨床的住培醫(yī)師能夠通過平臺(tái)獲得患者健康信息，選擇合適的溝通方法，協(xié)助患者進(jìn)行自我健康的管理。構(gòu)建整合型電子健康檔案或有助于改善醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和提高醫(yī)療質(zhì)量，積極推進(jìn)我國以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行應(yīng)急語言建設(shè)，在新冠疫情暴發(fā)后，應(yīng)急語言服務(wù)在醫(yī)患溝通、防控信息傳達(dá)方面發(fā)揮了積極作用[10]。盡早完善應(yīng)急語言人才培養(yǎng)規(guī)范，使應(yīng)急語言服務(wù)常態(tài)化，為培養(yǎng)新時(shí)代住培醫(yī)師提供指南。

此外，可以組建民間組織，在醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療救治的過程中，民間組織協(xié)助監(jiān)管醫(yī)療過程合法性、協(xié)調(diào)醫(yī)患溝通，讓溝通能夠滲入到多個(gè)方面。

2.2 教育方面對策

首先，適當(dāng)增設(shè)人文課程。突出對患者的人性化關(guān)懷，重視住院醫(yī)師溝通能力的培養(yǎng)，是改善醫(yī)患關(guān)系的必由之路。據(jù)統(tǒng)計(jì)[11]，美國經(jīng)認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院校有133所，人文社會(huì)科學(xué)類課程占總教學(xué)課時(shí)數(shù)的20%～25%，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院等24所知名醫(yī)學(xué)院校均已開設(shè)“the doctor-patient relationship”課程，醫(yī)患關(guān)系類課程貫穿始終。

其次，可以豐富醫(yī)患溝通教學(xué)模式。采取多種方式，線上線下相結(jié)合，例如書面教學(xué)、專題講座、專題討論、針對難點(diǎn)及實(shí)時(shí)問題及時(shí)展開學(xué)習(xí)、小組角色模擬與經(jīng)驗(yàn)交流相結(jié)合、情景模擬聯(lián)合角色扮演+互換教學(xué)模式是切實(shí)可行的臨床醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)方法[12]。有條件者，可運(yùn)用VR技術(shù)，使學(xué)生獲得三維、四維沉浸式教學(xué)體驗(yàn)。完善線上線下混合教學(xué)模式，提高臨床教學(xué)的創(chuàng)新性和學(xué)科交叉性，有助于全面提高學(xué)生綜合能力[13]。

最后，可以針對住院醫(yī)師的同情心和同理心進(jìn)行培訓(xùn)。有研究[14]支持同情心和同理心培訓(xùn)可增強(qiáng)醫(yī)師的同理心和交流熱情，具有同情心和同理心被證明可以增加患者的信任，而這種信任可以促進(jìn)患者對處方的依從性，從而改善臨床結(jié)果[15]。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)豐富培養(yǎng)模式，改革課堂教學(xué)方法，增設(shè)醫(yī)患溝通實(shí)踐課程，加強(qiáng)溝通技能專題培訓(xùn)的同時(shí)增加培訓(xùn)的趣味性、真實(shí)性、參與性。

2.3 考核機(jī)制方面對策

我們建議住院醫(yī)師的考核機(jī)制中除了具有專業(yè)記憶類知識(shí)考核外，還應(yīng)添加臨床工作中的具體任務(wù)，以評價(jià)其實(shí)際解決問題的能力。有研究[16]明確指出，把標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)加入到對臨床醫(yī)學(xué)生溝通交流的評價(jià)中是可行的。SP既是評分者又是患者，他們和考官能夠進(jìn)行多方評分，這樣能一定程度考察考生臨床實(shí)際接觸患者時(shí)的狀態(tài)及專業(yè)水平，而住院醫(yī)師在被評估的同時(shí)也能學(xué)習(xí)到溝通技能。

除了加入SP的考核，部分地區(qū)比如德國的醫(yī)學(xué)院則會(huì)通過每年2次客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試(objective structured clinical examinations，OSCE)來有效、客觀地評估住院醫(yī)師的溝通技巧[17-18]。另外醫(yī)患溝通技能評價(jià)量表(SEGUE量表)經(jīng)過專家嚴(yán)格審核、國際公認(rèn)，具有較高的信度和效度[5]，可以推廣運(yùn)用于我們的考核中，切實(shí)通過患者的反饋了解培養(yǎng)效果，從而指導(dǎo)完善培訓(xùn)體系，不合格者應(yīng)該被及時(shí)警告或者被清退。

2.4 醫(yī)患溝通模式方面對策

針對模式單一問題，可以參考國外醫(yī)患溝通模式。有研究[19]統(tǒng)計(jì)國外醫(yī)患溝通模式有7種：E4模式、三功能模式、SEGUE框架、卡爾加里-劍橋觀察指南、以患者為中心的臨床策略、四習(xí)慣模式及Macy模式。在諸多模式背景下，住培醫(yī)師應(yīng)嘗試將各種模式相互補(bǔ)充，選擇最合適的溝通模式，從而為患者提供更舒心的醫(yī)療服務(wù)。

另外，豐富溝通路徑，突顯核心環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量。改變以往的醫(yī)師與患者獨(dú)立溝通的形式，由院方出面進(jìn)行引導(dǎo)。充分利用5 G時(shí)代信息技術(shù)(如網(wǎng)上看診、小視頻、線上會(huì)議課程、郵件等)，一方面院方主動(dòng)發(fā)布疾病介紹與指導(dǎo)，讓患者能便捷獲取可信的專業(yè)知識(shí)，滿足患者了解病情的需求，盡可能減少醫(yī)患間的信息不對等，提高溝通效率。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先對患者需求作出篩選并及時(shí)反饋，情況復(fù)雜者再提交各?？漆t(yī)師?；颊叩牟∏榕c需求往往不是單一的，如若患者是單純的咨詢，可由院方針對性地回復(fù)指南、小視頻等，加快溝通反饋速度。若是患者有更多需求，院方可再將具體情況發(fā)往各?？?，各專科醫(yī)師根據(jù)不同患者心理需求不斷調(diào)整醫(yī)患溝通目標(biāo)，以求能把對患者的人性化關(guān)懷專注在醫(yī)療溝通更重要的過程中，例如患者接觸核心環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量、耐心傾聽、非語言交流(比如微笑、手勢)、病情綜合分析、檢查前的通報(bào)[20]等。在細(xì)致化的結(jié)構(gòu)中，聚焦于溝通的核心環(huán)節(jié)，以增加醫(yī)患溝通的深度。

3 小結(jié)

綜上，醫(yī)藥衛(wèi)生是人民生活的一部分，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系需舉全社會(huì)之力，這不僅僅是消除醫(yī)生與患者之間的對立與不理解，還是社會(huì)協(xié)調(diào)運(yùn)行的重要一環(huán)。疫情后時(shí)代，更應(yīng)積極開拓醫(yī)患溝通新征程，完善培訓(xùn)政策制度、豐富培訓(xùn)內(nèi)容與模式、引入SP及OSCE等考核機(jī)制、融合多種醫(yī)患溝通模式及提升醫(yī)院在醫(yī)患溝通中的作用功效等，凝聚力量提高住培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力。