許波 趙菁 陸為民 陳敏 趙俊 鄭浩

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

膽胃同病指膽病兼有胃、十二指腸的病變，如膽囊病變伴慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎等；或胃病伴有膽囊病變，如胃病伴膽囊炎、膽囊結(jié)石等，常見(jiàn)癥狀為胃脘脹滿疼痛，伴脅痛、口苦等，亦稱為膽胃綜合征[1]。隨著B(niǎo)超、消化道鋇餐、消化內(nèi)鏡等現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，確診膽胃同病的患者日益增多。膽胃同病既可由膽及胃，亦可由胃及膽，或膽胃同時(shí)發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可通過(guò)抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃動(dòng)力、消炎利膽治療本病，短期療效明顯，但易反復(fù)發(fā)作，缺乏有效的根治方法。依據(jù)臨床表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“脅痛”“嘈雜”“痞滿”“吐酸”[2]等范疇，中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。

陸為民教授現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院普內(nèi)科主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，深得徐老真?zhèn)?，是徐老學(xué)術(shù)思想的主要繼承者之一。陸師傳承吳門(mén)醫(yī)派，熟諳經(jīng)典，善施經(jīng)方，以擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病聞名。筆者有幸隨陸師侍診，受益良多，現(xiàn)將陸師辨證治療膽胃同病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 膽胃相關(guān)

1.1 氣機(jī)升降方面 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中云：“膽者，中正之官，決斷出焉……脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉。”膽胃同居中焦，同屬六腑，皆主氣機(jī)升降，具有“以通為用，以降為順”的生理特點(diǎn)[3]?！端氖バ脑础分杏涊d：“木生于土，長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降?！盵4]膽為中清之腑，膽氣主升發(fā)疏泄；胃主受納，胃氣以降為和，故膽胃氣機(jī)都可升降，而膽氣以升為主，胃氣以降為主。

1.2 五行屬性方面 膽屬甲木，胃屬戊土，二者存在相克關(guān)系[5]。《素問(wèn)·寶命全形論》有云：“土得木則達(dá)?！蹦憵馐栊?，有助于胃受納腐熟；胃氣和降，有助于膽汁向下排泄。若病理情況下，木對(duì)土過(guò)度制約克制，稱之為“木乘土”，分兩種情況，即“木旺乘土”“土虛木乘”，如胃火熾盛，胃氣上逆，蒸騰膽汁，可致膽汁隨之上逆，出現(xiàn)反酸、噯氣、口苦等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為膽汁反流。由此可見(jiàn)，膽胃位置上相近，五行上相互制約，生理上休戚相關(guān)，病理亦互相影響。

1.3 情志精神方面 《靈樞·邪氣臟腑病形》中記載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下憺憺，恐人將捕之?！蹦懩酥姓伲鳑Q斷，膽若受病，可出現(xiàn)善恐易驚、心悸不寧等情志異常癥狀；而胃主受納腐熟水谷，為后天氣血生化之源，能營(yíng)養(yǎng)心神、調(diào)暢情志，若胃失和降，則陽(yáng)明氣逆，上擾神明，出現(xiàn)心神不安、焦慮、夜不能寐等癥狀?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》有云“胃不和則臥不安”，故膽與胃也是與情志精神相關(guān)的重要器官[6]。

2 病因病機(jī)

2.1 病因多端，虛實(shí)各有側(cè)重 膽附于肝，為中清之府，受肝之余氣而化為膽汁，有貯藏、排泄膽汁之功；胃為水谷之海，有受納腐熟水谷之效，二者生理相通，病理相關(guān)[7]，可因稟賦不足、外感寒濕、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、內(nèi)傷勞倦等引起膽胃不和，出現(xiàn)肝不隨脾升，胃不隨膽降，最終導(dǎo)致膽胃同病。若經(jīng)常酒食不節(jié)，好食肥甘油膩煎炸之品，助濕生熱，既傷于胃，也易損及肝膽，使肝膽濕熱逐漸滋長(zhǎng)，疏泄失常，膽中清汁變濁，濕熱日久，熱重于濕，可釀成結(jié)石，結(jié)石形成，膽液下泄不暢，肝之疏泄功能則更受影響。若經(jīng)常憂思惱怒，肝膽之氣失于疏泄，木郁不能疏土，往往肝膽先病，胃病繼發(fā)。若既有胃病，中土虛弱，土虛木乘，膽降失常，則以胃病為先，膽病繼發(fā)。故膽胃同病有先后、輕重、虛實(shí)，病因多端，雖同而又有先后之別，雖異而又有相互聯(lián)系。

2.2 肝胃不和，氣機(jī)郁滯為發(fā)病之本 陸師指出，本病病位在膽胃，與肝脾密切相關(guān)。胃病與膽病均有氣滯的病理基礎(chǔ)，基本病機(jī)為肝胃不和、氣機(jī)郁滯，肝膽氣滯，疏泄失常；胃中氣滯，升降失司，導(dǎo)致胃脘疼痛、兩脅脹滿、噯氣、反酸等諸癥，疼痛的程度常與氣滯的輕重相關(guān)?！鹅`樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！备尾皇鎰t胃不和，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，中焦氣機(jī)不暢，致使肝胃之氣結(jié)于胃脘，不得通降，氣郁化熱，出現(xiàn)肝胃郁熱，日久灼傷胃陰，導(dǎo)致胃陰不足或氣陰兩虛之證，故肝胃不和，氣機(jī)郁滯為發(fā)病之本。

3 分型論治

膽胃同病，病位在膽胃，與肝脾密切相關(guān)，膽為六腑之首，以降為順，以通為用?！端貑?wèn)·五臟別論》中記載：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不滿。”陸師認(rèn)為，膽胃同病，多實(shí)證、熱證，多見(jiàn)膽病及胃，肝膽失疏，氣機(jī)不暢，郁而化火，不得宣泄，橫逆犯胃，故以“通”和“降”為治療大法[8]。陸師將本病分以下四型，分別加以辨治。

3.1 肝胃不和證 癥見(jiàn)脘脅脹痛，食后尤甚，每因情志變化而加重，時(shí)有噯氣反酸，腹脹，氣短胸悶，納食減少，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治擬疏肝和胃、理氣止痛，方選四逆散合二陳湯加減。處方：柴胡、枳殼、白芍、蘇梗、香附、陳皮、法半夏、雞內(nèi)金、甘草、神曲等。

3.2 肝胃郁熱證 癥見(jiàn)右脅灼痛，引及后背，脘腹脹滿，每因進(jìn)食肥甘厚膩之品而加重，伴反酸燒心、惡心嘔吐、口苦，甚則發(fā)熱、身黃、目黃、尿黃，舌紅、苔黃，脈弦。治擬清化濕熱、疏利肝膽，予茵陳蒿湯加減。處方：茵陳、梔子、大黃、白芍、郁金、佛手、枳殼、雞內(nèi)金、海金沙、金錢(qián)草、黃芩、蒲公英等。

3.3 肝胃陰虛證 多見(jiàn)于久病或素體陰虛的中老年人，癥見(jiàn)脘脅灼痛，食后明顯，反酸噯氣，納少形瘦，口干盜汗，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弦。治擬養(yǎng)陰和胃、疏肝利膽，方選一貫煎加減。處方：北沙參、麥冬、石斛、枸杞子、白芍、郁金、川楝子、綠梅花、雞內(nèi)金、金錢(qián)草、海金沙、甘草等。

3.4 寒濕中阻證 癥見(jiàn)脘腹脹滿，脅背隱痛，惡寒喜暖，口泛涎沫，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。治擬溫中祛濕、理氣和中，予良附丸合理中湯加減。處方：高良姜、香附、蘇梗、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、烏藥、雞內(nèi)金、薏苡仁、甘草、神曲等。

4 病案舉例

患者趙某，男，45歲，2021年3月15日初診。 主訴：右側(cè)脅肋部脹滿不適1年余，加重1周。診見(jiàn)：患者右側(cè)脅肋部脹滿疼痛，疼痛放射至右側(cè)肩背部，伴胃脹，噯氣，反酸，常于情志不暢、勞累后加重，無(wú)燒心，無(wú)惡心嘔吐，食納欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。當(dāng)日查胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流。B超提示：膽囊結(jié)石。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴膽汁反流，膽囊結(jié)石；中醫(yī)診斷：脅痛（肝胃不和證），治擬疏肝和胃、理氣止痛。處方：柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，蘇梗10 g，香附10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，烏賊骨15 g，雞內(nèi)金10 g，金錢(qián)草15 g，海金沙10 g，神曲15 g。共14劑，水煎服，早晚溫服，同時(shí)囑其禁食蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣油炸之品，保持心情舒暢。

2021年3月28日復(fù)診。脅痛明顯改善，無(wú)胃脹噯氣，偶有反酸燒心，食納可，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去蘇梗、香附，加黃連3 g、吳茱萸1 g，繼服14劑。后患者未來(lái)就診，1個(gè)月后隨訪，自述服藥后病情平穩(wěn)，癥狀基本消失。

按：該患者為典型的膽胃同病，既有慢性胃炎伴膽汁反流，又有膽囊結(jié)石?；颊咂剿厍橹静粫持赂螝庥魷?，肝病及膽，膽汁排泄不暢，橫逆犯胃，胃失通降，故又見(jiàn)胃脹、噯氣、反酸，故辨證屬肝胃不和證，治逆疏肝理氣、和胃止痛，擬方四逆散加減。四逆散出自《傷寒論》，為調(diào)和肝脾的代表方，通過(guò)疏肝理脾，達(dá)到調(diào)理臟腑氣機(jī)之效[9]。方中柴胡、蘇梗、香附、枳殼、白芍疏肝理氣、和胃止痛。陸師認(rèn)為理氣之品，能行氣滯，膽胃有病，必有氣滯，一般選用蘇梗、枳殼、柴胡、青皮、陳皮、佛手等微辛微溫藥理氣，配用白芍、甘草，一則酸柔和緩，制其辛溫之味，以免耗氣；二則舒攣定痛，可解脘脅之痛。陳皮、法半夏為二陳湯主藥，燥濕化痰、理氣和中；雞內(nèi)金、金錢(qián)草、海金沙組成三金湯，清熱化濕、利膽化石；神曲消食和胃。二診時(shí)患者脅痛緩解，胃脹不顯，時(shí)有反酸燒心，故去香附、蘇梗，加用黃連、吳茱萸，取左金丸之意，清肝瀉火、和胃降逆，諸藥合用，共奏奇效。

5 結(jié)語(yǔ)

膽胃同病臨床上十分常見(jiàn)，且病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)藥治療本病具有較大優(yōu)勢(shì)。陸師結(jié)合國(guó)醫(yī)大師徐景藩經(jīng)驗(yàn)，從氣機(jī)升降、五行屬性、精神情志方面闡述膽胃之間的關(guān)系，膽胃同居中焦，同屬六腑，皆主氣機(jī)升降，具有“以通為用，以降為順”的生理特點(diǎn)。陸師認(rèn)為本病病因多端，虛實(shí)各有側(cè)重，如稟賦不足、外感寒濕、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、內(nèi)傷勞倦等均可引起膽胃不和，肝不隨脾升，胃不隨膽降，最終導(dǎo)致膽胃同病，以肝胃不和、氣機(jī)郁滯為發(fā)病之本。臨床上本病多見(jiàn)實(shí)證、熱證，多見(jiàn)膽病及胃，及肝膽失疏，氣機(jī)不暢，郁而化火，不得宣泄，橫逆犯胃，故陸師以“通”和“降”為治療大法，并將本病分為四型，分別加以辨治。肝胃不和證，治擬疏肝和胃、理氣止痛；肝胃郁熱證，治擬清化濕熱、疏利肝膽；肝胃陰虛證，治擬養(yǎng)陰和胃、疏肝利膽；寒濕中阻證，治擬溫中祛濕、理氣和中。陸師辨治膽胃同病中醫(yī)理論依據(jù)充分，辨證準(zhǔn)確，臨床療效顯著，為該病的中醫(yī)診治提供了參考思路，值得借鑒推廣。