徐麗瓊

（云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科彩超室 云南 昆明 650051）

下肢深靜脈血栓是指血液在下肢的深靜脈中異常凝結(jié)，造成靜脈腔阻塞，回流受阻，一旦治療不及時，可能會發(fā)生肺栓塞，引發(fā)死亡。而出現(xiàn)下肢深靜脈血栓綜合征后，患者就會出現(xiàn)慢性疼痛以及痙攣性跛行、色素沉著等，嚴(yán)重影響生活和工作，所以治療刻不容緩。但是為了確保治療效果，需要有良好的檢測方式。目前臨床對于下降深靜脈血栓的檢查方法較多，如常規(guī)超聲，血管造影，彩色多普勒超聲等[1]，其中數(shù)字造影為診斷下肢靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血管造影的費用高，同時具有一定的創(chuàng)傷。彩色多普勒超聲可以顯示血管的解剖結(jié)構(gòu),對是否有異常的靜脈回聲有一定分析，并且對于靜脈血壓充盈度和血管內(nèi)血流信號等信息也有一定的觀察性[2]，同時，可以重復(fù)超聲波檢查，動態(tài)觀察病程。本文選取云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年6月—2020年10月收治的疑似下肢深靜脈急性血栓的患者46例，探究彩色多普勒超聲對下肢深靜脈急性血栓的診斷及隨訪價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年6月—2020年10月收治的疑似下肢深靜脈急性血栓的患者46例為研究對象，患者年齡29～78歲，平均（58.91±2.39）歲；其中男性26例，女性20例；病程為0.5～10年，平均（5.44±2.67）年；血栓位于左側(cè)的為21例，右側(cè)為25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②患者和家屬均同意本次研究，簽訂知情同意書；③患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器質(zhì)性功能障礙者；②存在檢查禁忌證者；③存在溝通障礙者；④凝血功能障礙者。

1.2 方法

所有受試者均接受彩色多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

數(shù)字減影血管造影檢查：儀器采用nax-800rf遙控數(shù)字X射線診斷機，對比劑采用碘己醇注射液，下肢深靜脈造影，注射后立即血管造影術(shù)，對下肢輕度壓迫，并對淺靜脈進(jìn)行壓迫，清晰顯示深靜脈系統(tǒng)。下肢深靜脈造影顯示，當(dāng)管腔完全閉塞時，深靜脈造影完全停止，造影劑為不規(guī)則細(xì)線，并顯示血栓輪廓[3]。

彩色多普勒超聲檢查：采用ALOKA Prosound a10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（5～13）MHz或3.5 MHz。下肢靜脈的清晰顯示應(yīng)以充分?jǐn)U張為基礎(chǔ)。一般來說，站立姿勢更適合檢查下肢靜脈，尤其是靜脈回流、壁結(jié)構(gòu)和小血栓形成?；颊咦藱z查，輕微外旋和下肢外展。股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈為起始段，按順序掃描腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈，用（5～13）MHz探頭在心臟遠(yuǎn)端掃描腓靜脈，3.5 MHz探頭可用于掃描。如果懷疑髂靜脈血栓形成，應(yīng)使用3.5 MHz探頭近端掃描髂外靜脈至髂總靜脈。在掃描過程中，腔靜脈回聲異常，無法檢測到靜脈血壓，同時彩色多普勒超聲顯示腔靜脈狹窄或無血流信號，應(yīng)進(jìn)一步確定血栓形成的部位、范圍、回聲特征和程度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)檢查靜脈管腔不能被壓癟，管腔中有實性回聲，血流信號充盈，血流頻譜失去正常特性，Valsalva氏反應(yīng)減弱甚至消失，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強減弱甚至消失。

1.4 觀察指標(biāo)

①以DSA檢查、手術(shù)治療結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總?cè)藬?shù)×100%。②分析患者的彩色多普勒超聲影像圖特征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒檢查的診斷效能

以DSA檢查、手術(shù)治療結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒診斷靈敏度為92.5%（37/40），特異度為83.33%（5/6），準(zhǔn)確率為91.30%（42/46），與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較差異不顯著（P＞0.05），見表1。

2.2 彩色多普勒超聲影像圖特征

患者的彩色多普勒超聲影像圖主要表現(xiàn)為：管腔顯著加寬，血栓信號呈實質(zhì)性低回聲，血栓部位的靜脈管徑顯著擴張，管腔無法被壓癟，血栓可自由漂浮或隨肢體擠壓而移動；CDFI提示血栓處靜脈中只探查到少許星點狀血流信號，部分患者無法探查到血流信號。

3 討論

靜脈血栓從開始出現(xiàn)、到蔓延擴展、再到機化再通的整個過程，是靜脈瓣與內(nèi)膜損傷的過程，具有較為明顯的復(fù)雜性。靜脈血栓的形成一般存在如下三個特點：血液流速緩慢、淤積，血管內(nèi)膜損傷，凝血功能障礙。對于急性下肢深靜脈血栓而言，其主要的臨床癥狀就是疼痛、腫脹，患者還會出現(xiàn)不同程度的皮膚變化，常見如濕疹樣皮炎、皮膚素色沉著等，部分患者會出現(xiàn)血栓水平以下部位的持續(xù)性腫脹，站立時腫痛癥狀加重，還會出現(xiàn)皮溫升高，淺靜脈曲張，形成“股青腫”。臨床研究表明，大多數(shù)下肢深靜脈急性血栓患者的血液呈現(xiàn)出高凝的狀態(tài)，易引起多臟器血栓的形成，尤其對于高原地區(qū)的人群，受氣候干燥、水分蒸發(fā)快、機體易出現(xiàn)脫水等因素的影響，導(dǎo)致其患病率更高，病情也相對更嚴(yán)重[4]。同時發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓主要發(fā)病于左側(cè)肢體，分析原因，可能和人體的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，髂總靜脈前端有左髂內(nèi)動脈、右髂總動脈的交叉，導(dǎo)致左髂總靜脈易因髂動脈而出現(xiàn)騎跨壓迫，使左下肢血流受到影響，繼而出現(xiàn)血流障礙，所以會引起左側(cè)髂靜脈、股靜脈血栓的形成。下肢深靜脈急性血栓形成后，只有少部分患者的血栓會自行消融、消失，后病變僅局限于發(fā)生部位，而大多數(shù)患者的病變會擴散甚至?xí)奂罢麄€下肢的深靜脈，因此會長時間對患者的下肢功能造成不良影響。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1/3的下肢深靜脈急性血栓患者會出現(xiàn)肺栓塞，1/2的患者會發(fā)展為血栓后綜合征，繼而危及生命安全。然而，該病的早期癥狀不具有典型性，導(dǎo)致大多數(shù)患者在臨床確診時的病情通常已經(jīng)較為嚴(yán)重。所以，對該病的及早診斷與治療非常重要，這對提高治療效果、改善患者預(yù)后均有顯著的意義。

而對于該疾病的診斷方式來講，數(shù)字減影血管造影（DSA）和外科診斷結(jié)果是診斷急性下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著成像技術(shù)的進(jìn)步，超聲成像技術(shù)以其成本低、無創(chuàng)、檢測效果好等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床診斷，并作為急性下肢深靜脈血栓形成的首選診斷方式[5]。彩色多普勒超聲檢查是用來顯示血流的方向，流速和血流的性質(zhì)，從而為超聲醫(yī)生提供更多的診斷信息。這種檢測手段，是利用紅、藍(lán)、綠三種基本顏色為基礎(chǔ)[6]，朝向探頭的血流定為紅色，背離探頭的血流定為藍(lán)色，而湍流以綠色來表示。正向湍流的顏色接近黃色，負(fù)向湍流則接近于湖藍(lán)色。正常的血流屬于層流，所以會顯示出純正的紅色或者藍(lán)色，而紅藍(lán)色的亮度，與相應(yīng)的血流速度是成正比的，所以通過以上特征就能夠更好地顯示血流的圖像[7-9]。

在本次研究中，為了探究常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲的區(qū)別，選擇了相同的患者進(jìn)行不同檢測，并將結(jié)果和手術(shù)診斷進(jìn)行對比，筆者認(rèn)為，常規(guī)超聲也會起到一定的作用，但是其檢測不出靜脈阻塞完全與否，而彩色多普勒超聲則能規(guī)避這一問題，有效彌補常規(guī)超聲檢查的不足，對提高急性下肢深靜脈血栓形成的確診率具有較大的幫助[10]。

通過對急性下肢深靜脈血栓形成的超聲圖像分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的急性下肢深靜脈血栓形成的圖像為堵塞部分下方可見膨脹腔，管壁較厚，大部分腔無法閉合[11]，可見低回聲和強回聲，急性期以均勻低回聲為主，慢性期以均勻高回聲為主。急性下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲顯示，血管完全閉塞時無血流信號，血管完全閉塞時有間質(zhì)血流信號和血流充盈缺損[12-16]。而亞急性與慢性下肢深靜脈血栓的超聲影像圖主要表現(xiàn)為：靜脈壁形態(tài)不一，結(jié)構(gòu)差異較大，內(nèi)徑變小，管腔中的回聲為中等回聲，管壁粗糙加厚并和血栓融合，部分患者可見側(cè)支循環(huán)。完全性血栓梗阻的超聲影像圖主要表現(xiàn)為：管腔中存在實質(zhì)性回聲，彩超提示無血流信號，無法探到血流頻譜，臨近區(qū)域存在較多的側(cè)支循環(huán)，血液流向分散。不完全性梗阻常表現(xiàn)為：管腔中有部分液性區(qū)域，彩超檢查能夠探及狹窄/斷續(xù)的血流信號，能夠探及部分血流頻譜。臨床上采取有效的措施進(jìn)行治療，通過溶栓、抗凝等療法，一般可以在4周左右讓患肢靜脈血栓出現(xiàn)機化再通。而當(dāng)下肢靜脈血栓機化再通后，彩超檢查常顯示血栓中有“溪流樣”的細(xì)束血流，其中以血管臨近區(qū)域的“溪流樣”特征最為突出，遠(yuǎn)端靜脈則出現(xiàn)自發(fā)性血流消失，近端血流速度較對側(cè)顯著下降，完全再通者的靜脈腔常表現(xiàn)出較為充盈的血流信號，Valsalva氏動作時能夠檢查出較長時間的反向信號，靜脈瓣的生理功能徹底消失。

另外彩超檢查比較方便、快捷，同時可直觀地看到患者身體內(nèi)部的情況，沒有延時性，患者可以及時了解自身的情況，該檢查方式屬于無創(chuàng)性檢查，不會對患者的自身造成損害，也能夠得到較為清晰的彩色圖像，而對于下肢深靜脈血栓的患者醫(yī)師，可以根據(jù)患者檢查時的彩色圖像、血流信號、內(nèi)部回聲等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而判斷患者病變程度。彩超檢查能夠明確血栓的具體位置、類型以及受累情況，還能觀察側(cè)支循環(huán)情況與交通支情況，可動態(tài)了解血栓的變化，可為臨床診斷提供非常有價值的參考依據(jù)，因此能夠獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。彩超檢查也可用于對該病患者臨床治療效果的動態(tài)觀察中，有助于指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，繼而提高患者的治療效果。

本文結(jié)果顯示，以DSA檢查、手術(shù)治療結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒檢查靈敏度為92.5%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確率為91.30%。說明彩色多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確率較高，靈敏度高，可為臨床醫(yī)師診斷和治療急性下肢深靜脈血栓形成提供重要的參考依據(jù)。

為了進(jìn)一步提高臨床診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率，要求超聲醫(yī)生應(yīng)該做到如下幾點：①了解下肢靜脈的正常解剖機構(gòu)與血管變異常見情況，注意患側(cè)肢體與健側(cè)肢體的對照觀察；②詢問患者有無下肢外傷史，并認(rèn)真觀察血管臨近區(qū)域有無腫物，確定靜脈阻塞是否應(yīng)外傷所致；③了解超聲診斷儀的性能，在檢查過程中及時調(diào)節(jié)超聲診斷儀的相關(guān)參數(shù)，以獲得更清晰的圖像與血流信號；④熟練掌握診斷方法，正常情況下，應(yīng)從血管的近心端開始進(jìn)行掃描，慢慢移動探頭至血管遠(yuǎn)心端；⑤早期下肢深靜脈急性血栓的回聲較低，易被誤認(rèn)為血管，因此應(yīng)配合擠壓試驗與Valsalva試驗輔助超聲檢查，以提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性；⑥檢查小腿深靜脈時，由于靜脈管腔細(xì)小、血液流速慢且位置深遠(yuǎn)，容易出現(xiàn)靜脈充盈狀況不佳的情況，若患者出現(xiàn)水腫、肥胖，則較難獲得清晰的靜脈管腔影像圖與血流信號，因此可能出現(xiàn)誤診、漏診，這就要求超聲醫(yī)生應(yīng)該更加認(rèn)真、全面進(jìn)行檢查與觀察，可通過加大探查深度、讓患者取站立位檢查、輔助腹部凸陣探頭檢查等方式，以降低誤診率與漏診率。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查準(zhǔn)確率高，且操作簡單，具有可重復(fù)性，費用低，方便后期的治療效果隨訪。另外彩色多普勒超聲的圖像較為清晰，有利于發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病灶，醫(yī)師可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行分析，從而有效指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制定，提高整體治療效果，可在臨床大力推廣使用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。