蘇 梅，鄧成愛，駱瓊?cè)A，顧 娟，曹景雯，謝友發(fā)

(昭通市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 昭通 657000)

1 病例

患者男，34歲，無業(yè)人員，未婚。主訴：腎透析10年，伴骨痛5年、行動不便4年。2011年診斷為“慢性腎衰竭尿毒癥、慢性腎小球腎炎”，行腎透析治療。2016年出現(xiàn)下肢骨痛伴全身皮膚瘙癢，昭通市第一人民醫(yī)院血透中心動態(tài)監(jiān)測血磷、血鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)均明顯增高，使用骨化三醇膠丸、碳酸司維拉姆片、依降鈣素注射液等藥物及增加透析頻率治療，上述癥狀無緩解，進(jìn)行性加重。2017年外傷后骨折致行動不便，長期坐輪椅。2018年5月在云南省第一人民醫(yī)院行下肢DR檢查示：右側(cè)股骨、左脛腓骨、左踝關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)明顯骨質(zhì)疏松改變；甲狀腺彩超檢查提示左側(cè)葉中下分探及一大小約3.7 cm×2.7 cm囊實(shí)性混合征，行左甲狀旁腺切除術(shù)+左前臂甲狀腺旁腺移植術(shù)，術(shù)后低血鈣、低血磷，甲狀旁腺素降至很好的目標(biāo)范圍。后轉(zhuǎn)昭通市第一人民醫(yī)院血透中心繼續(xù)透析治療，動態(tài)監(jiān)測血生化等指標(biāo)提示低血磷、低血鈣、高PTH、高ALP，予補(bǔ)充碳酸鈣片、骨化三醇膠丸等藥物及組合型血液凈化治療，上述指標(biāo)無改善。2019年1月再轉(zhuǎn)云南省第一人民醫(yī)院行左前臂甲狀旁腺移植切除術(shù)，予骨化三醇膠丸口服沖擊治療及西那卡塞口服治療，再次強(qiáng)化組合型充分血液凈化治療，使用帕里骨化醇注射液10～15 μg透析下機(jī)前靜脈注射 3次/周治療。2021年3月昭通市第一人民醫(yī)院下肢DR檢查示：下肢脛腓骨及腰椎明顯骨密度減低；甲狀腺彩超檢查提示左側(cè)葉上極背側(cè)顯示大小約0.8 cm×0.5 cm低回聲；甲狀腺右側(cè)葉中份背側(cè)偏外顯示大小約0.9 cm×0.2 cm低回聲。

2 討論

該患者三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(簡稱三發(fā)性甲旁亢)診斷明確，反映了嚴(yán)重的甲狀旁腺增生，而不是PTH釋放點(diǎn)的改變，此時PTH為自主性分泌不受血漿鈣濃度調(diào)節(jié)[1]。鈣敏感受體(calcium sensing receptor，CaSR)和活性維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)的表達(dá)降低導(dǎo)致無法通過增加鈣或維生素D類似物來抑制PTH[2]。高磷血癥、低1，25-二羥基維生素D和低鈣血癥對甲狀旁腺細(xì)胞生長的長期刺激狀態(tài)，造成了甲狀旁腺的結(jié)節(jié)性增生。即使部分誘因機(jī)制消失，結(jié)節(jié)性甲狀旁腺也并不會退化。另一個重要的致病因素是致瘤性轉(zhuǎn)化，這會導(dǎo)致單克隆甲狀旁腺腺瘤過度增長，且轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰寺≡鲋车臋C(jī)制目前尚不十分清楚[3]。VDR密度可能是其中的一個因素，在結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化區(qū)域中VDR密度似乎顯著減少[4]。據(jù)此推測VDR密度下降可能會進(jìn)一步降低骨化三醇對PTH分泌的正常抑制作用，也可能會降低對甲狀旁腺增生的正常抑制作用。

難治性甲旁亢的甲狀旁腺切除率為(7-10)例/1000患者年[5]。薈萃相關(guān)文獻(xiàn)中報道，甲狀旁腺切除術(shù)可有效治療甲旁亢相關(guān)性高鈣血癥和高磷血癥[6]。一項(xiàng)研究(n=1402)顯示，術(shù)后中位血鈣和血磷濃度分別從3.12 mmol/L和2.21 mmol/L降至2.56 mmol/L和1.23 mmol/L[7]。術(shù)后骨骼饑餓狀態(tài)下不斷消耗鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)進(jìn)行骨骼礦化，同時也消耗蛋白質(zhì)進(jìn)行骨骼中1型膠原蛋白合成[8]。本例患者術(shù)后長期處于低鈣血癥、低磷血癥，后又繼發(fā)難治性甲旁亢，致其骨痛反復(fù)、骨質(zhì)疏松無改善。

腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員要做好慢性腎衰竭患者的患教工作，早期合理控制磷的攝入，規(guī)范使用磷結(jié)合劑及活性維生素D，以防三發(fā)性甲旁亢發(fā)生。針對并發(fā)三發(fā)性甲旁亢患者，經(jīng)磷結(jié)合劑、活性維生素D類似物及擬鈣劑理想的內(nèi)科治療后仍無效應(yīng)行甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)后積極補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，長期維持血鈣、血磷、PTH穩(wěn)定，獲得最佳的骨量增長和維持，以防發(fā)生骨饑餓綜合征。