田 紅，范敏娟

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650000)

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)可發(fā)生于各年齡不同類型疾病病人，其病理生理特點(diǎn)是肺動(dòng)脈被形成血栓的栓子阻塞后，栓子到達(dá)其分支，阻塞到一定程度后，在機(jī)械阻塞連同神經(jīng)體液因素、缺氧的共同作用下肺動(dòng)脈收縮，這時(shí)肺動(dòng)脈血管阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高；長(zhǎng)期升高的肺動(dòng)脈壓力導(dǎo)致右心室壁張力增高，從而右心室后負(fù)荷增加，右心室心腔不斷增大，最終導(dǎo)致右心功能不全；長(zhǎng)期擴(kuò)大的右心室增大，導(dǎo)致室間隔左移，累及左心，繼而出現(xiàn)左心室功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降，心臟灌注低，導(dǎo)致體循環(huán)低血壓，甚至休克。一旦發(fā)生急性肺栓塞，在數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者的急性死亡事件，死亡率約為30%[1]。對(duì)于肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，可先使用疑似肺栓塞預(yù)測(cè)評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)床旁打分，分?jǐn)?shù)較高者再進(jìn)一步行肺動(dòng)脈CT(pulmonary artery imaging CT，CTPA)影像學(xué)檢查確診肺栓塞。這種診斷策略可以將不必要的CT掃描次數(shù)減少35%[2]，目前國(guó)內(nèi)外常用診斷或者預(yù)測(cè)肺栓塞評(píng)分系統(tǒng)主要有Wells，Geneva，還有學(xué)者提出SPESI、Padua、Caprini、YEARS等評(píng)分系統(tǒng)各有利弊。醫(yī)生可使用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肺栓塞做出早期評(píng)估及治療可大大降低死亡率，減少CTPA掃描次數(shù)，從而減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)患者的診治有重要意義。本文旨在將最近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外常用的肺栓塞預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 國(guó)內(nèi)外臨床常用評(píng)分系統(tǒng)

1.1 Wells評(píng)分

Wells評(píng)分在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的驗(yàn)證，診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為94.5%和51.0%[2]。對(duì)于不同人群進(jìn)行Wells評(píng)分，意義不同。例如，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Wells評(píng)分在內(nèi)科住院老年病人預(yù)測(cè)評(píng)估PE比修訂的Geneva評(píng)分更為準(zhǔn)確。Wells評(píng)分在急診科的年輕群體中更好[3]。Geersing[2]等人在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中對(duì)598人進(jìn)行將Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)，得出Wells閾值小于4分，且D-二聚體陰性可排出肺栓塞診斷，且排出的失敗率為1.2%，其中失敗的部分原因是由于醫(yī)生主觀評(píng)估因素導(dǎo)致結(jié)果差異。癌癥患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床疑似PE的癌癥患者中[4]，Wells對(duì)預(yù)測(cè)PE價(jià)值不高。Girardi[5]回顧性分析Wells評(píng)分在危重患者中預(yù)測(cè)肺栓塞并不可靠，其敏感性為40%。Wells評(píng)分是目前對(duì)PE診斷較為常見及靈敏度較高的評(píng)分系統(tǒng)。

1.2 簡(jiǎn)化Well評(píng)分

簡(jiǎn)化Wells評(píng)分中，將原始Wells評(píng)分的7個(gè)變量均分配為1分，一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究中診斷PE且對(duì)入組患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪[6]，發(fā)現(xiàn)這種簡(jiǎn)化的Wells可以增強(qiáng)臨床適用性，是較復(fù)雜規(guī)則的一個(gè)很好的替代。Esiene.A等人在一項(xiàng)橫斷面研究中也發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)化Wells評(píng)分敏感性優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)[7]。也有學(xué)者認(rèn)為[8，9]，我們臨床醫(yī)生目前已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)數(shù)字設(shè)備時(shí)代，我們使用著最先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，較簡(jiǎn)化的臨床評(píng)分可能會(huì)帶來(lái)一些準(zhǔn)確性及主觀性等問(wèn)題。所以未來(lái)的研究目標(biāo)是優(yōu)化PE的診斷管理，可以集中于發(fā)展新的預(yù)測(cè)評(píng)分，使用最先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，獲得更多的數(shù)字信息，如將定量D-二聚體結(jié)果和額外生物標(biāo)記物檢驗(yàn)結(jié)果納入其中。

1.3 Geneva評(píng)分

Geneva評(píng)分也是預(yù)測(cè)PE臨床診療中的評(píng)估工具。評(píng)估內(nèi)容及方法類似Wells，一項(xiàng)研究對(duì)PE患者行Geneva評(píng)分敏感性為79.1%，特異性為37%[10]，實(shí)驗(yàn)表明對(duì)于國(guó)人Geneva評(píng)分特異性不高，與Wells評(píng)分系統(tǒng)相比，變量更為復(fù)雜，診斷率相對(duì)稍低。

1.4 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分

簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分賦予各變量分值均為1分，與原始Geneva評(píng)分相比賦予分?jǐn)?shù)減少，變量未發(fā)生改變。H.ROBERT等人認(rèn)為簡(jiǎn)化Geneva聯(lián)合D二聚體測(cè)試也有較高的臨床適用性[11]。Hendriksen[12]據(jù)目前發(fā)現(xiàn)的10個(gè)已發(fā)表的肺栓塞診斷預(yù)測(cè)模型進(jìn)行比較，其中5個(gè)評(píng)分表較為常用，其中有Wells，簡(jiǎn)化Wells、Geneva評(píng)分和簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分。簡(jiǎn)化Wells評(píng)分系統(tǒng)較簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。若同時(shí)能各自聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)可大大提高PE的診斷率從而使患者能更早獲益。

1.5 簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)SPESI評(píng)分(SPESI)

SPESI評(píng)分通常用于評(píng)估PE患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。Yamashita[13]認(rèn)為SPESI評(píng)分可用于預(yù)測(cè)肺栓塞患者30 d死亡率，有助于識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者，發(fā)現(xiàn)SPESI評(píng)分為0的患者的30 d累積死亡率低于SPESI評(píng)分為1的患者。

1.6 Padua評(píng)分

Padua評(píng)分系統(tǒng)是用于決定住院患者是否應(yīng)該接受靜脈血栓栓塞事件預(yù)防，有助于減少診斷肺栓塞(PE)時(shí)不必要的影像學(xué)檢查。Kandagatla[14]等人認(rèn)為，使用Padua預(yù)測(cè)評(píng)分時(shí)，靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)事件顯著減少，適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗凝增加。但Padua評(píng)分系統(tǒng)變量有一定主觀性，仍需要進(jìn)行大量數(shù)據(jù)樣本研究。

1.7 Caprini評(píng)分

Caprini評(píng)分在國(guó)內(nèi)外對(duì)于靜脈血栓栓塞在內(nèi)科、外科手術(shù)病人中都有應(yīng)用。主要用于血栓高危(Caprini評(píng)分>2)住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Caprini 量表包含病史、輔助檢查、手術(shù)等 40 個(gè)危險(xiǎn)因素。該評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于可應(yīng)用于臨床多個(gè)科室、多種類型病人的研究，敏感性高。Carprini評(píng)分系統(tǒng)缺點(diǎn)在于評(píng)分變量較多，藥物預(yù)防延遲是VTE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)之一，評(píng)分變量較多會(huì)發(fā)生對(duì)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足的情況。Caprini對(duì)老年患者有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.8 YEARS評(píng)分

YEARS評(píng)分作為一種新的評(píng)分系統(tǒng)可用于管理疑似肺栓塞(PE)的患者[15]。包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的臨床表現(xiàn)、咯血、PE是最可能的診斷和D-二聚體的水平，若D-二聚體小于0.5 mg/L或者不符合以上3條臨床標(biāo)準(zhǔn)則連同D-二聚體小于1.0 mg/L，則排出PE；若D-二聚體大于1.0 mg/L或符合以上臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條連同D-二聚體大于0.5 mg/L則考慮PE可能[16]。YEARS評(píng)分[17]能安全的排除臨床疑似肺栓塞患者發(fā)生APE的可能性。YEARS有更好的陰性預(yù)測(cè)值。

2 相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物

2.1 D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體的產(chǎn)生過(guò)程是纖溶系統(tǒng)激活時(shí)血栓中纖維蛋白的降解產(chǎn)物。目前用于排除高D-二聚體血漿水平和相關(guān)性靜脈血栓栓塞的存在，從而提高肺栓塞診斷幾率，降低死亡率。一項(xiàng)回顧性分析表明[18]，D-二聚體水平小于500 ng/mL，可以排除肺栓塞的可能性。D-二聚體水平低于1000 ng/mL為低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者。由于D-二聚體水平測(cè)量存在漏診PE的風(fēng)險(xiǎn)，于是學(xué)者們?cè)诖嘶A(chǔ)上提出了年齡調(diào)整的D-二聚體閾值，以提高50歲及以上患者血栓栓塞診斷檢測(cè)的特異性。但對(duì)于實(shí)際高年齡與D-二聚體的閾值沒(méi)有更進(jìn)一步的研究。對(duì)于外傷患者出血本身會(huì)導(dǎo)致D-二聚體升高，急性肺栓塞在外傷患者中的診斷具有挑戰(zhàn)性。在不同的患者類別中，提高D-二聚體閾值或年齡調(diào)整的D-二聚體閾值會(huì)減少所需CTPA數(shù)量。

2.2 肌鈣蛋白(troponinT,cTnT)

肌鈣蛋白是反應(yīng)心肌損害的標(biāo)記物。臨床診斷中通常用于急性心肌梗死的診斷以及病情評(píng)估。cTnT也可用于APE預(yù)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Dursunoglu[19]等對(duì)41例確診為APE患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)cTnT升高提示存在心肌損害，并存在右心功能不全，在6個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)cTnT可預(yù)測(cè)APE和6個(gè)月PE相關(guān)死亡率。肌鈣蛋白對(duì)于肺栓塞的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值還需要更大的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

2.3 血?dú)夥治?arterial blood gas，ABG)

動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床工作中是一項(xiàng)較容易得到的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，而在APE患者中由于栓塞部位的死腔樣通氣導(dǎo)致V/Q比例失調(diào)，在空氣氧飽下行動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)論可為氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)均降低，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2升高或在正常范圍內(nèi)。在臨床工作中，通過(guò)血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估PE患者，可靠性低[20]。聯(lián)合其他指標(biāo)如心電圖，休克指數(shù)、右心功能評(píng)估可增加陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

2.4 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)

BNP是通常用于臨床判斷是否存在心功能不全的指標(biāo)。肺動(dòng)脈被血栓栓子堵塞時(shí)，肺血管有效血流量顯著減少，肺動(dòng)脈血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，最終導(dǎo)致右心室壁張力增加，分泌BNP。一項(xiàng)薈萃分析[21]認(rèn)為BNP升高是評(píng)估PE死亡率的一個(gè)因素。因此BNP升高是評(píng)估右心功能不全的關(guān)鍵因素之一。

2.5 降鈣素原(procalcitionin，PCT)

PCT是一種降鈣素前體，PCT是近年來(lái)作為炎性指標(biāo)敏感性較高的生物標(biāo)記物。而引起PCT升高的非感染性因素包括免疫系統(tǒng)性疾病、腫瘤及器官移植，特定狀態(tài)下急性期反應(yīng)如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等[22]。

3 總結(jié)

PE在診斷初期較難識(shí)別，若存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則病情發(fā)展迅速，死亡率較高。隨著研究不斷進(jìn)步，將各個(gè)常見評(píng)分系統(tǒng)及生物標(biāo)記物、影像學(xué)相結(jié)合，衍生出其他新型的評(píng)分系統(tǒng)，在PE早期預(yù)測(cè)中取得了較大進(jìn)展。較為理想的評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)具有常見的變量，較容易識(shí)別的臨床體征，能夠簡(jiǎn)單、快速的得出評(píng)分，PE高風(fēng)險(xiǎn)者再行CTPA，從而節(jié)約醫(yī)療成本，使患者減少住院費(fèi)用。但目前還沒(méi)有單一的評(píng)分系統(tǒng)可以覆蓋PE診治的過(guò)程。因此在預(yù)測(cè)肺栓塞過(guò)程中仍需要對(duì)不同類型患者實(shí)施特異性高的臨床評(píng)分，并將評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合生物標(biāo)記物及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估病情，盡早實(shí)施抗凝治療，降低死亡率，改善預(yù)后。