單長(zhǎng)蒙 綜述，徐永清 審校

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650000)

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多種原因引起的股骨頭血供障礙，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)破壞，最終發(fā)展為股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛及功能喪失。最新的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死已有812萬(wàn)，危險(xiǎn)因素包括激素、酒精、肥胖、糖尿病等；但就其發(fā)病機(jī)制，目前研究尚不確切[1]。目前，對(duì)于股骨頭壞死的分期推薦采用股骨頭壞死國(guó)際分期(Association Research Circulation Osseous分期，ARCO分期)，在確定診斷、評(píng)估治療效果和預(yù)后方面具有較高價(jià)值[2]。股骨頭壞死的治療以手術(shù)治療為主，常見(jiàn)術(shù)式包括髓心減壓術(shù)、骨移植術(shù)、帶血管蒂骨移植術(shù)、截骨術(shù)、多孔鉭棒植入術(shù)、干細(xì)胞以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。帶血管蒂骨移植術(shù)包括游離帶血管蒂的腓骨移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨移植術(shù)、帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)，本文對(duì)股方肌骨瓣治療股骨頭壞死的研究進(jìn)展作一綜述。

1 股方肌肌蒂骨瓣的提出

股方肌位于臂部深層，起于坐骨結(jié)節(jié)，止于轉(zhuǎn)子間嵴，與其他外旋肌協(xié)同外旋髖關(guān)節(jié)，也是屈曲髖關(guān)節(jié)的伸肌[3]。股方肌接受臀下動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈的血液供應(yīng)，并且具有十分豐富的側(cè)支循環(huán)，為股方肌骨瓣在治療股骨頭缺血性壞死中的應(yīng)用奠定了解剖基礎(chǔ)。既往徐永清等[4]學(xué)者采用股方肌骨瓣結(jié)合植骨治療股骨頸骨折骨不連患者，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)89.9%。1981年，國(guó)內(nèi)李獄奇等首先報(bào)道了1例使用股方肌肌蒂骨塊移植術(shù)治療股骨頭無(wú)菌性壞死的病例，術(shù)后80 d復(fù)查發(fā)現(xiàn)近60%骨壞死被吸收，股骨頭輪廓重新形成，步態(tài)改善及下肢運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)；認(rèn)為股方肌肌蒂骨瓣血供豐富、易于取材、有成骨力、手術(shù)簡(jiǎn)便，具有極大的發(fā)展前景。

2 股方肌骨瓣術(shù)式治療股骨頭壞死的發(fā)展

2.1 李獄奇采用的手術(shù)方法是將股骨頭開(kāi)槽，把股方肌一端的骨瓣取下并順行置入到股骨頭的槽中，隨后石膏固定于外展位，術(shù)后取得了較好效果；作者指出肌蒂不可扭轉(zhuǎn)、股骨頭關(guān)節(jié)面不可破壞。

2.2 王義生等[5，6]研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)采取帶血管蒂髂骨瓣共同支撐壞死塌陷的股骨頭具有更好的臨床效果，稱之為雙支撐骨柱植骨法；他認(rèn)為此種方法既有強(qiáng)大支撐力，又有豐富血運(yùn)，植入的松質(zhì)骨可以促進(jìn)快速成骨，可以推遲甚至避免人工假體的使用，尤其適用于Ficat III期股骨頭缺血性壞死患者。其在2009年在股方肌肌蒂骨瓣的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了鈦網(wǎng)[7]用來(lái)夾帶股方肌肌蒂骨柱并通過(guò)臨床試驗(yàn)[8-10]證實(shí)了臨床治療效果。

2.3 吳學(xué)建[11]在采用雙支撐骨柱植骨法治療股骨頭壞死的研究中，將股骨頭內(nèi)死骨及肉芽組織徹底清除，在髂骨內(nèi)側(cè)鑿取了部分骨瓣填塞股骨頭，最后采用雙支撐骨柱植骨法，結(jié)果隨訪優(yōu)良率達(dá)到了95%以上。

2.4 王信勝等總結(jié)了肌蒂骨瓣治療股骨頭缺血性壞死的手術(shù)方式，指出手術(shù)時(shí)將關(guān)節(jié)囊、滑膜切除可以解除囊內(nèi)壓力改善靜脈回流；徹底清除死骨可以降低骨內(nèi)壓力，有利于股骨頭內(nèi)骨的再生重建；另外取自髂骨和大轉(zhuǎn)子的松質(zhì)骨可以幫助快速建立頭頸內(nèi)的血液循環(huán)，加速股骨頭的修復(fù)。

3 股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)與其他術(shù)式的對(duì)比

3.1 優(yōu)勢(shì)

部分學(xué)者[12-14]分別通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)股方肌骨瓣與縫匠肌骨瓣、以血管束植入為主的復(fù)合手術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移位、帶臀下動(dòng)脈血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位、臀中肌骨瓣移位等幾種術(shù)式相比均在治療ONFH的術(shù)后隨訪優(yōu)良率方面取得滿意效果；股方肌因其血供為多源性、血管蒂較長(zhǎng)容易轉(zhuǎn)位，尤其適用于“Ficat 分期”II、III期股骨頭壞死。隨著股骨頭壞死時(shí)間延長(zhǎng)，股方肌肌蒂骨瓣的治療優(yōu)良率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[15]。孟飛等[16]通過(guò)對(duì)股骨頭壞死病例分別采用股方肌骨塊植入和骨漿植入兩種術(shù)式治療，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)股方肌骨瓣植入組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)明顯高于骨漿植入組，隨訪3年后發(fā)現(xiàn)股方肌骨塊組在患者臨床體征、癥狀及影像學(xué)改變均優(yōu)于骨漿植入組。郭毅等[17]通過(guò)傘狀記憶合金股骨頭支撐器與股方肌肌蒂骨瓣移植隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)股方肌肌蒂骨瓣移植手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間及Harris評(píng)分均優(yōu)于傘狀記憶合金股骨頭支撐器方法。

3.2 不足

徐飛等[18]、姚運(yùn)峰等[19]通過(guò)髓芯減壓和股方肌肌蒂骨瓣的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2組的股骨頭存活率相似，但股方肌肌蒂骨瓣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于髓芯減壓，出血量也多于髓芯減壓組。殷慶豐[20]、鄒濤[21]、張穎[22]等通過(guò)鉭棒植入和股方肌肌蒂骨瓣置入的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與股方肌肌蒂骨瓣植入相比，鉭棒植入手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、短期療效更好。宮寧基等[23]通過(guò)髓芯減壓多孔鉭棒植入術(shù)與帶蒂股方肌肌骨瓣移植術(shù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓多孔鉭棒植入術(shù)在治療 Ficat II期成人股骨頭缺血壞死中的臨床療效明顯優(yōu)于帶蒂股方肌肌骨瓣移植術(shù)。

4 展望

大量研究表明，單純使用股方肌肌蒂骨瓣植入術(shù)常由于支撐力不夠逐漸出現(xiàn)股骨頭塌陷，當(dāng)前解決辦法有雙支撐骨柱植骨法、鈦網(wǎng)夾帶股方肌或者鈦網(wǎng)傘狀支撐等方式，可彌補(bǔ)股方肌肌蒂骨瓣支撐力不足的缺陷。另外，骨瓣的固定目前有研究使用純鎂螺釘固定[24，25]，認(rèn)為純鎂螺釘是一種生物可降解內(nèi)固定裝置，擁有良好的生物相容性，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

Gautier等[26]等通過(guò)對(duì)24具尸體髖部解剖發(fā)現(xiàn)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈(Medial Femoral Circumflex Artery，MFCA)的深支是股骨頭的主要血供來(lái)源。而傳統(tǒng)股方肌骨瓣術(shù)式常需要進(jìn)行外旋肌群切斷，因此會(huì)損傷后上支持帶動(dòng)脈，此動(dòng)脈作為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支對(duì)股骨頭的血供具有較大作用。Ganz等[27]在2001年提出外科脫位技術(shù)，此技術(shù)保留了外旋肌的完整性，保護(hù)了旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支，確保了股骨頭的重要血供來(lái)源，在操作中，外科脫位技術(shù)可提供足夠空間對(duì)股骨頭進(jìn)行360°全方位觀察，也有足夠的操作空間。魏秋實(shí)等[28]經(jīng)髖關(guān)節(jié)外科脫位打壓植骨支撐術(shù)治療ARCO Ⅲ期股骨頭壞死，結(jié)果所有患者術(shù)后愈合良好，大轉(zhuǎn)子愈合良好，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染、骨不連等并發(fā)癥，雖然此項(xiàng)研究并沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，但已經(jīng)證明外科脫位技術(shù)在保髖手術(shù)治療股骨頭壞死中的安全性。

此外，也有學(xué)者[29，30]采用慕尼黑骨外科入路(OCM入路)作為治療塌陷前期股骨頭壞死的微創(chuàng)入路，梁大偉等[21]通過(guò)比較髖關(guān)節(jié)外科脫位與慕尼黑骨外科入路打壓植骨治療塌陷前期股骨頭壞死的臨床療效證實(shí)，OCM入路具有創(chuàng)傷更小、安全性更高的優(yōu)點(diǎn)。

隨著研究深入，手術(shù)方式和支撐固定材料等將會(huì)不斷發(fā)展，使股方肌肌蒂骨瓣在股骨頭缺血性壞死治療中的適用范圍更加廣泛，為患者帶來(lái)更加確切的術(shù)后效果。