王軍， 馬融

馬融教授臨床善對小兒體質(zhì)特點進行分析，從調(diào)理體質(zhì)的角度論治癲癇[1-2]。馬融教授臨證中認為，癲癇小兒體質(zhì)的本質(zhì)特點是陰陽失調(diào)，辨治癲癇應(yīng)該從其癥狀體征把握患者的陰陽盛衰，指導(dǎo)臨床用藥。此為馬融教授運用調(diào)和陰陽法治療小兒癲癇的經(jīng)驗，現(xiàn)詳述如下。

1 調(diào)和陰陽法的理論淵源

調(diào)和陰陽法肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指通過藥物或其他方法，調(diào)整人體陰陽的盛衰，使二者協(xié)調(diào)合和，恢復(fù)相對平衡的治療原則?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分性唬骸瓣庩栔?，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”和“陰平陽秘，精神乃治?！笨梢婈庩栕鳛槿梭w之本，陰平陽秘是人體健康的重要保證?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中載“陰陽者，……治病必求于本”，將調(diào)和陰陽作為治療疾病的根本，后世醫(yī)家也都據(jù)此發(fā)揮，如《丹溪心法》中云：“蓋疾之原，不離于陰陽之二邪也，窮此而療之，厥疾弗瘳者鮮矣?！闭{(diào)和陰陽并不局限于直接調(diào)整陰陽，凡可使得陰陽恢復(fù)平衡的其他治法均可納入調(diào)和陰陽法的范疇[3]。

2 陰陽失調(diào)，氣血逆亂發(fā)為癇

陰平陽秘是保持人體正常生理功能的重要保障，邪氣的抵御、氣血的運行都依賴于陰陽的推動和調(diào)控。一方面，陰陽失調(diào)，正氣內(nèi)虛，無力御邪，故癲癇患兒較正常小兒更易受外界不良誘因影響；另一方面，機體不能御邪反為外邪所害，陰陽失調(diào)更甚，則引動氣血逆亂發(fā)為癲癇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“所謂甚則狂巔疾者，陽盡在上而陰氣從下，下虛上實，故狂巔疾也”和“氣逆上而不己，可成為癲癇病”的論述；《幼幼集成》認為“初病時……絕其升降之隧，致陰陽不相順接，故卒然而倒。”可以看出癲癇與陰陽失調(diào)有著密切關(guān)系。

由此可見陰陽失調(diào)是癲癇發(fā)作的根本，邪氣引動是癲癇發(fā)作的誘因，氣血逆亂是癲癇發(fā)作的標象。在誘因的反復(fù)引動下，可以不斷加重患兒體質(zhì)的陰陽失調(diào)，形成惡性循環(huán)。

3 調(diào)和陰陽需靈活

陰陽失調(diào)，氣血逆亂，癲癇得發(fā)，當以調(diào)和陰陽為治療大法?！蹲C治準繩·幼科》中可見“陰陽二癇”之辨，并提出了“均平陰陽”的治法；《臨證指南醫(yī)案》認為癇證病機是“人身亦一陰陽也，陰陽和則神清氣定，一有偏勝，自致不測之”，并提出“醫(yī)者惟調(diào)理其陰陽，不使有所偏勝”的治則。

癲癇患兒雖都以陰陽失調(diào)為基，但也各自有著獨特的誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)。馬融教授認為，治療小兒癲癇雖著眼于調(diào)和陰陽，但實際運用中的治法各有不同，具體如調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、交通心腎、和解少陽等。患兒臨床中常雜合多種誘因和表現(xiàn)，所以調(diào)和方法需要綜合靈活使用，切忌拘泥。治療過程中可能仍難以面面俱到，應(yīng)謹守陰陽失調(diào)的病機，以調(diào)和陰陽為要。

4 調(diào)和陰陽法的具體運用

4.1 調(diào)和營衛(wèi) 《普濟方·嬰兒一切癇門》中有云：“營衛(wèi)氣亂，陰陽相病，故發(fā)為癲癇也”，營衛(wèi)的作用本質(zhì)上是人體陰陽作用的體現(xiàn)，患兒陰陽失調(diào)可以通過營衛(wèi)不和的方式表現(xiàn)出來，且營衛(wèi)不和則小兒肌表不固，易感外風而勾動內(nèi)風，發(fā)為癲癇。以營衛(wèi)不和為主要表現(xiàn)的癲癇小兒常有以下表現(xiàn)：或常自汗出；或易受外感；或癲癇是由反復(fù)熱性驚厥轉(zhuǎn)化而來，或外感發(fā)熱是其癲癇發(fā)作的主要誘因[4]。馬融教授認為，通過調(diào)和營衛(wèi)可以達到陰陽相貫，反向調(diào)和陰陽的目的，常兼以疏散外風。在臨證中常用麻黃、桂枝、柴胡等調(diào)和營衛(wèi)；葛根、防風疏散外風，根據(jù)外感寒熱的不同，選擇羌活、辛夷、紫蘇葉等疏風散寒，或薄荷、菊花、金銀花、連翹、前胡疏散風熱。

4.2 調(diào)和脾胃 《四圣心源·天人解》曰：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！逼庵魃笟庵鹘担咴跉鈾C升降上相互制衡，從而燮理陰陽[5]。馬融教授認為，脾胃作為氣機升降的中樞，調(diào)和脾胃陰陽可以抑制癲癇發(fā)作時的氣機逆亂程度。此外，脾喜燥惡濕而胃喜潤惡燥，脾胃潤燥失和則易蘊濕化熱以生痰，伏痰時而擾動陰陽，使得癲癇發(fā)作，所以調(diào)和脾胃陰陽還可以阻斷痰的生成。以脾胃不和為主要表現(xiàn)的癲癇小兒常有以下表現(xiàn)：或納差，或易便秘腹瀉；或四肢萎軟無力；或癲癇緩解后嘔吐等。馬融教授臨證中常用六神曲、山楂、麥芽、黨參、陳皮、白術(shù)、木瓜等健運脾胃，根據(jù)寒熱從化，選擇沉香、草果、干姜等溫脾胃之陽，或百合、麥冬、石斛、沙參等滋脾胃之陰[6]。

4.3 交通心腎 在調(diào)和癲癇小兒的陰陽氣機升降中，心腎的交合也起到至關(guān)重要的作用。此外，心主神志而腦主精神意志，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》說：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”，心為腦補足了無形的神[7]；腎藏精而精生髓，腦為髓海，故腎與腦提供了有形的髓[8]。所以心腎的陰陽交合也體現(xiàn)在腦神與腦髓的結(jié)合上。以心腎不交為主要特點的患兒可有以下表現(xiàn)：五心煩熱、盜汗遺尿、膽怯易驚、智力發(fā)育遲緩、月經(jīng)不調(diào)等。臨證中，馬融教授常用龍骨、牡蠣、磁石、青礞石等鎮(zhèn)驚安神；柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)心安神；遠志安神益智；熟地、紫河車、山藥等益腎填精；肉蓯蓉、淫羊藿、黑順片等溫腎陽；鱉甲、龜板等益腎陰。

4.5 和解少陽 重復(fù)性、刻板性是癲癇的典型發(fā)作特點，這與少陽病“往來反復(fù)”的特點相同，是癲癇患兒陰陽失調(diào)的證據(jù)之一[10]。劉渡舟有“少陽主樞，除主表里之樞外，亦主陰陽之樞”的論述，馬融教授也認為，少陽主陰陽出入，為正邪退進之所，對動態(tài)平衡起著重要作用[11]，所以陰陽及所屬營衛(wèi)、脾胃、心腎、氣血的動態(tài)平衡等都會受到少陽的影響，且少陽與痰、風、火等常見的癲癇病理因素密切相關(guān)?；純号R床?？梢娖饧痹辍⒛懬右左@，多夢囈語等表現(xiàn)。所以除柴胡、半夏外，馬融教授還常用在方中加入川芎、黃芩等藥引經(jīng)，使藥可達于少陽以調(diào)暢樞機。

5 驗案舉隅

患者，女，4歲，2015年5月7日以間斷愣神1年余為主訴初診。2015年4月查動態(tài)腦電圖示清醒狀態(tài)下可見持續(xù)性棘慢波發(fā)放，睡眠狀態(tài)下可見持續(xù)性高振幅棘慢波(雙額區(qū)為著)。2016年6月9日就診時見：神清，精神弱，每日無明顯誘因出現(xiàn)意識喪失，雙目凝視，點頭樣動作，不伴強直抽搐，偶伴見雙上肢強直抽搐，持續(xù)數(shù)秒自行緩解，緩解后可見嘔吐。運動及語言發(fā)育遲緩，脾氣急，膽小，夜寐易醒，納可，小便調(diào)，大便干，舌淡紅苔少，脈平。西醫(yī)診斷：失神發(fā)作性癲癇。中醫(yī)診斷：癲癇，辨證為膽郁痰擾證，治以和解少陽為主，兼以調(diào)和脾胃，以柴桂龍牡湯為基礎(chǔ)方加減。處方：柴胡、桂枝、白芍、磁石各15 g，龍骨、牡蠣、黃芩、麥冬、石斛、僵蠶、半夏、石菖蒲各10 g，干姜、甘草各6 g，全蝎5 g。

2015年6月4日二診，患兒現(xiàn)頻率同前，家長訴患兒感寒發(fā)熱后患兒出現(xiàn)局灶性運動性發(fā)作，現(xiàn)咳嗽咯痰，倦怠乏力，納寐可，小便可，大便恢復(fù)正常，舌淡紅苔白厚，脈浮滑。辨證為痰蒙神竅，治以豁痰開竅為主，以滌痰湯為基礎(chǔ)方加減。處方：石菖蒲、天麻、茯苓、磁石、全蝎各15 g，膽南星、清半夏、陳皮、鐵落花、鍛青礞石、煅麩炒枳殼各10 g，甘草片6 g。

2015年7月2日三診，患兒復(fù)因外感誘發(fā)局灶性運動性發(fā)作1次，失神發(fā)作頻率未見明顯改變，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈滑。辨證同前，治療兼以疏風解表。處方：以上方合銀翹散。

2015年7月16日四診，患兒失神發(fā)作頻率稍減少，未再出現(xiàn)局灶性運動性發(fā)作。偶腹脹，較前緩解，納寐可，偶有遺尿，大便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈浮。辨證為營衛(wèi)不和，治以調(diào)和營衛(wèi)為主。處方：抗感至寶口服液。

2015年7月30日五診，患兒僅出現(xiàn)失神發(fā)作，頻率較前明顯減少，運動及語言發(fā)育仍遲緩。辨證同前，兼以培補先天。處方：前方加服六味地黃丸。

守方服藥1年后，外感頻率明顯減少，偶見失神發(fā)作，智力發(fā)育較前改善，可說簡單詞匯，生活質(zhì)量明顯改善。

按語：本案患兒為癲癇?？v觀診療過程中，患兒臨床可見易外感的營衛(wèi)不和表現(xiàn)、腹脹便秘的脾胃不和表現(xiàn)，煩躁易怒的少陽膽火表現(xiàn)。治療以調(diào)和陰陽為要。首診時，因患兒出現(xiàn)神識被擾的局灶運動性發(fā)作，故辨證為以膽郁痰擾為主，治以和解少陽。二診時患兒只出現(xiàn)神識被蒙的失神發(fā)作，且外感痰多，腹脹，困倦，故以豁痰開竅為先。三診時復(fù)見注意到其發(fā)作與外感密切相關(guān)，故加以銀翹散。四診時開始以調(diào)和營衛(wèi)為先，經(jīng)治發(fā)作頻率逐漸減少。五診時考慮到發(fā)育遲緩，故加服六味地黃丸。綜合方藥可見，通過和解少陽、調(diào)和營衛(wèi)、安神與補腎多種方法齊下，最終選定以調(diào)和營衛(wèi)為主要契機，調(diào)和陰陽，減少發(fā)作。

陰陽失調(diào)導(dǎo)致氣機逆亂是癲癇發(fā)作的根本病機，其病之本在于陰陽失調(diào)，氣機逆亂為標，痰、熱、驚、風僅作為誘因，若僅治療痰、熱、驚、風的外在誘因，而不對陰陽本身加以調(diào)節(jié)，無異于舍本逐末。馬融教授從陰陽的外在表現(xiàn)形式為出發(fā)點，創(chuàng)新性地從營衛(wèi)、氣血、脾胃、心腎和少陽五個角度調(diào)理陰陽。馬融教授認為，此病病機在于陰陽失調(diào)而非失衡，陰陽勢力是均等的，故如非有發(fā)作過于頻繁，并不推薦使用過于重鎮(zhèn)、過寒或過熱的藥，用之則傷陰或傷陽，將失調(diào)基礎(chǔ)上加上了失衡的隱患，若仍必須使用，也要注意保護脾腎，顧護人體之本，或加以少量藥性相反之藥，使得陰陽得以互相滋生不致失衡。