程文娟，馬戰(zhàn)平

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；3名中醫(yī)馬戰(zhàn)平傳承工作室，陜西 西安 710003。

抑郁癥( Depression) 是現(xiàn)今社會(huì)最常見(jiàn)的精神系統(tǒng)疾病之一，是一種心理或感情障礙疾病，主要表現(xiàn)為心情低落、興趣喪失（缺乏）、思維遲緩、認(rèn)知功能受損、主動(dòng)性降低等精神運(yùn)動(dòng)性遲緩癥狀，更有甚者還會(huì)出現(xiàn)自殘、自殺等行為[1]。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，抑郁癥患者越來(lái)越多，全球人群大約有3.5億抑郁癥患者正受其困擾，我國(guó)人群存在抑郁癥狀的人群占20%，其中重度抑郁患者占7%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。據(jù)世衛(wèi)組織報(bào)道，抑郁癥將在2030年位居全球疾病負(fù)擔(dān)之首，其形勢(shì)不容樂(lè)觀。抑郁癥不僅造成患者身心損害，亦給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。故筆者以臨床常見(jiàn)的虛寒體質(zhì)抑郁癥患者為研究對(duì)象，基于“冬病夏治”思想從肺探討虛寒體質(zhì)抑郁癥的治療，為臨床提供新方法，新思路。

1 “冬病夏治”的理念

“冬病夏治”是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)療法中的特色療法[3]?！岸　笔侵付烊菀装l(fā)作，或者容易加重的一類寒性疾病，包括虛寒和實(shí)寒，這些疾病發(fā)生的根本在于寒邪強(qiáng)盛和陽(yáng)氣受損；“夏治”是指夏至后三伏天期間通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)方法升發(fā)陽(yáng)氣，固本培元，以驅(qū)散至夏未退之寒邪，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，減少其在秋冬季節(jié)發(fā)作次數(shù)或減輕發(fā)作程度，直至不再發(fā)病，此謂“冬病夏治”。

2 “冬病夏治”的理論基礎(chǔ)

2.1 陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)

“冬病夏治”思想的理論基礎(chǔ)最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[4]載，“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)?！标庩?yáng)是萬(wàn)物的本源，春夏時(shí)節(jié)，萬(wàn)物生長(zhǎng)，人體需順應(yīng)自然界萬(wàn)物，使陽(yáng)氣升發(fā)、充沛。秋冬時(shí)節(jié)，萬(wàn)物閉藏，人體亦需順應(yīng)萬(wàn)物以顧護(hù)陰精；《景岳全書(shū)》曰: “春夏陽(yáng)盛于外而虛于內(nèi)，宜養(yǎng)其內(nèi)虛之陽(yáng)，善養(yǎng)生者，春夏培養(yǎng)內(nèi)虛之陽(yáng)，秋冬培養(yǎng)內(nèi)虛之陰”。春時(shí)萬(wàn)物得以生發(fā)，人體內(nèi)陽(yáng)氣亦隨之生發(fā)，夏時(shí)陽(yáng)氣得以充旺，“三伏天”尤甚，自然界陽(yáng)氣充盛至極，人體內(nèi)陽(yáng)氣外越致使體內(nèi)陽(yáng)氣空虧，故春夏時(shí)節(jié)宜養(yǎng)內(nèi)虛之陽(yáng)氣，使二者處于平衡狀態(tài)，正所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”，而“冬病夏治”思想，即是在春夏之季，借助自然界的陽(yáng)氣及溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物或療法來(lái)填補(bǔ)人體虧空之陽(yáng)或驅(qū)散任人體內(nèi)的陰寒之氣，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，從而達(dá)到治療疾病的目的。

2.2 五行學(xué)說(shuō)

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云:“春勝長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春”，冬病夏治就是利用長(zhǎng)夏勝冬，土克水的五行克制關(guān)系來(lái)分析人體臟腑生理功能與病理變化的互相聯(lián)系[5]。根據(jù)五行歸類，長(zhǎng)夏屬土，冬屬水，土克水，長(zhǎng)夏勝冬便屬于培土制水之法，對(duì)于肺疾來(lái)說(shuō)，其病因病機(jī)多為肺脾氣虛，寒邪侵襲。病位在肺脾兩臟，結(jié)合“虛則補(bǔ)其母”這一理論依據(jù)，脾屬土，肺屬金，脾土為肺金之母，故肺虛當(dāng)補(bǔ)脾，即人體通過(guò)在長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)養(yǎng)肺脾之陽(yáng)氣，驅(qū)除體內(nèi)的陰寒之邪，冬時(shí)便不易感寒致病，從而達(dá)到防治寒病的目的。穴位貼敷防治肺系疾病時(shí)多選擇脾俞，取其培土生金之效。

3 從肺探析五行生克理論與抑郁癥的病機(jī)

抑郁癥的病因病機(jī)十分復(fù)雜，自古醫(yī)家認(rèn)為有肝密切相關(guān)[6]，從肺而論者極為罕見(jiàn)。《理虛元鑒·勞嗽癥論》載：“肺為五臟之天，司治節(jié)之令，秉清肅之化，外輸精于皮毛，內(nèi)通調(diào)乎四瀆，故飲食水谷精微，由脾氣蒸發(fā)以后，悉從肺為主，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，油然沛然，施于周身”。說(shuō)明肺的主要功能是宣發(fā)，主治節(jié)，故肺為五臟之天。肺臟受損，則七竅不榮，骨髓不充，血脈空虛，故可出現(xiàn)思維遲緩、認(rèn)知功能受損、主動(dòng)性降低等抑郁癥狀。肺為氣化的源頭[7]，所以筆者認(rèn)為，肺臟與抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)。

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……病乃死”，此言五臟“氣”之五臟所病，有所受，有所傳，有所舍，有所死，始之我所生，而終之克我者[8]。肺在五行屬金，腎屬水，金水相生，肺之疾會(huì)傳于腎；肝屬木，金木相克，肺金過(guò)盛乘肝木，若肝木過(guò)于旺盛，肺金虛損，則肝木相侮于肺金；脾屬土，土生金，脾肺為相生關(guān)系，肺之疾會(huì)傳于脾；心屬火，火克金，肺金不足則心火乘之；從肺而論，根據(jù)五臟生克理論，肺功能異常，影響肝之功能，使肝疏泄失職，出現(xiàn)悶悶不樂(lè)，悲憂欲哭，胸脅，兩乳或少腹等部位脹痛不舒等癥。久病喘咳，耗傷肺氣，累及于心，致心氣不足，故見(jiàn)心悸胸悶，氣短，神疲乏力等癥。肺失宣降會(huì)使脾主運(yùn)化的功能受到影響，從而出現(xiàn)腹脹便溏，食欲不振，面白無(wú)華等癥。肺陰不足會(huì)致腎水虧虛，從而出現(xiàn)水腫、腰膝酸軟，形體消瘦等癥狀。抑郁癥的發(fā)病除與肺臟有關(guān)之外，心、肝、脾、腎等四臟亦與之密不可分。

根據(jù)事物屬性的五行歸類，肺在聲為哭，在志為憂或悲，在液為涕；心在聲為笑，在志為喜，在液為汗；肝在聲為呼，在志為怒，在液為淚；脾在聲為歌，在志為思，在液為涎；腎在聲為呻，在志為恐，在液為唾。其中“憂”“悲”“喜”“怒”“思”“恐”等情志活動(dòng)和與抑郁癥患者的情志活動(dòng)基本一致，與其對(duì)應(yīng)的“哭”“笑”“呼”“歌”“呻”等五聲，“涕”“汗”“淚”“涎”“唾”等五液，這些外在表現(xiàn)均能夠反應(yīng)抑郁癥患者的內(nèi)在思想，五聲、五志、五液相輔相成，與抑郁癥的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云，“在臟為肺......在志為憂?！北n由肺精、氣化生?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“悲則氣消。”反之，肺之精氣虛衰或肺氣宣降失調(diào)，機(jī)體對(duì)外來(lái)情緒刺激耐受下降，也易產(chǎn)生悲憂的情緒變化?！鹅`樞·本神》云，“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！备鶕?jù)事物的五行歸類及推演絡(luò)繹法，悲勝怒，抑郁癥患者多為情緒悲傷，終日涕涕，以致肝氣虧虛，肝血不足，易產(chǎn)生郁怒之變；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云，“在臟為腎......在志為恐”，悲恐為母子關(guān)系，受悲憂之影響，會(huì)出現(xiàn)恐懼、害怕的心里狀態(tài)，過(guò)度驚恐，可導(dǎo)致“恐傷腎”，“恐則氣下”等病理變化，《素問(wèn)·舉痛論》云，“驚則氣亂?！斌@與恐均為一種懼怕的情志活動(dòng)。綜上所述，抑郁癥的病機(jī)為肺虛，病位在肺。若從肺臟出發(fā)，配合他臟，將五聲、五志、五液生克理論配合，合理運(yùn)用到臨床抑郁癥的治療中，有望緩解癥狀，消除病因，達(dá)到標(biāo)本兼治。

4 從虛寒體質(zhì)與抑郁癥病因病機(jī)相關(guān)性

虛寒體質(zhì)是抑郁癥的一種常見(jiàn)體質(zhì)。其主要特征是陽(yáng)氣虧虛，此類患者多表現(xiàn)為情緒低落，氣短懶言、精神不振，思維遲緩等癥狀?！端貑?wèn)·生氣通天論》載: “陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”[9]，人體之陽(yáng)氣像太陽(yáng)，給予機(jī)體溫煦、推動(dòng)、活躍等作用。人以陽(yáng)氣為本，人體的正常生理活動(dòng)與陽(yáng)氣密不可分?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)印象大論》載，“陽(yáng)虛則陰盛......陽(yáng)虛則寒?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》載：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！苯Y(jié)合抑郁癥的臨床表現(xiàn)，說(shuō)明此病病性虛寒?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)印象大論》載：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！标庩?yáng)為八綱辯證之總綱，多數(shù)抑郁癥患者舌苔白滑，脈細(xì)、弱等，與虛寒體質(zhì)之舌脈相對(duì)應(yīng)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“天人一體”的整體觀，人體陽(yáng)氣的升發(fā)變化也和天地陰陽(yáng)二氣變化交相應(yīng)，抑郁癥亦是如此，有明顯的晝輕夜重，寒冷、陰雨天加重，春冬季節(jié)加重的規(guī)律。楊芙蓉[10]等認(rèn)為抑郁癥是陽(yáng)氣不足或陽(yáng)氣運(yùn)行障礙的外在表現(xiàn)，與五運(yùn)六氣等諸多因素有關(guān)，與陽(yáng)虛體質(zhì)和五臟陽(yáng)虛關(guān)系最為密切。李鵬[11]等認(rèn)為就抑郁癥發(fā)病的根本原因而言，終不離“虛”和 “郁”，陽(yáng)氣虛損、陽(yáng)氣郁結(jié)貫穿于整個(gè)病程，并且從根源上影響病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后。

5 基于“冬病夏治”思想從肺探析抑郁癥的治療

《靈樞·禁服》言： “審察衛(wèi)氣，為百病母，調(diào)其虛實(shí)，虛實(shí)乃止”，認(rèn)為陽(yáng)氣虛是各種疾病發(fā)生的原因，若顧護(hù)一身陽(yáng)氣，則百病皆安。《類經(jīng)·附翼》言，“嘗見(jiàn)多壽之人，無(wú)不慎節(jié)生冷，所以得全陽(yáng)氣......故凡欲保重生命者，尤當(dāng)愛(ài)惜陽(yáng)氣，此即以生以化之元神不可忽也”說(shuō)明陽(yáng)氣對(duì)人體萬(wàn)分重要，所以筆者在治療抑郁癥時(shí)尤為重視調(diào)攝一身之陽(yáng)氣?！秱浼鼻Ы鹨健分兴岬降摹胺翁摾洹焙汀胺翁摵盵12]，二者實(shí)為外感寒邪傷及肺中陽(yáng)氣，導(dǎo)致肺陽(yáng)虧虛，從而形成“肺虛冷”和“肺虛寒”的病證，虛寒型體質(zhì)抑郁癥是以虛寒為主要特征的一類病癥。這一證型的患者陽(yáng)氣不足，激發(fā)、興奮等作用減退，則臟腑形體官竅機(jī)能減退，精氣血津液的輸布代謝減緩，運(yùn)行不暢，精神抑制。此處所指的虛寒，即是肺陽(yáng)虛，故可基于“冬病夏治”思想，從肺治療抑郁癥。

三伏貼、伏針、艾灸等治療，即在三伏天時(shí)選取特定的穴位，治療相應(yīng)疾病的一種方法[13]。此種療法有時(shí)間限制，為中醫(yī)順時(shí)療法，是“冬病夏治”最具代表性的療法。主要應(yīng)用于肺系病癥，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、慢阻肺、變應(yīng)性咳嗽、過(guò)敏性鼻咽等，其治療疾病的本質(zhì)是補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣，治療寒性病證，故虛寒型抑郁癥可以通過(guò)此法補(bǔ)肺之陽(yáng)氣來(lái)治療。周蕓[14]認(rèn)為，抑郁癥的臨床癥狀為“陰證”，應(yīng)當(dāng)以“寒者熱之”為治療大法，借助艾灸、穴位貼敷的溫?zé)崃α看碳そ?jīng)絡(luò)，可達(dá)到通調(diào)陽(yáng)氣的作用。臨床上對(duì)200例患者進(jìn)行分組治療，結(jié)果顯示艾灸、穴位貼敷組療效明顯優(yōu)于西藥組。魏來(lái)[15]等認(rèn)為陽(yáng)氣虧陰氣盛是抑郁的基本病機(jī)，故基于“扶陽(yáng)抑陰”理論對(duì)70例抑郁癥患者進(jìn)行針刺治療，結(jié)果顯示針刺組效果優(yōu)于對(duì)照組。謝彥穎[16]等認(rèn)為陽(yáng)氣對(duì)健康有舉足輕重的地位，故采用溫陽(yáng)理氣法治療陽(yáng)虛型抑郁癥，結(jié)果顯示艾灸聯(lián)合帕羅西汀能有效提高臨床療效。

6 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，52歲，2021年6月初診。主訴：情緒低落，乏力1年余?；颊咴V1年余前因精神壓力大出現(xiàn)郁郁寡歡，悲哀嘆息，不愿與人交流，胸悶心慌，經(jīng)外院診斷為“抑郁癥”，口服鹽酸舍曲林片控制病情，療效一般。遂由家人帶來(lái)尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：憂愁面容，面色蒼白，情緒低落，神疲乏力，氣短懶言，悲傷欲哭，喜獨(dú)處，平素怕冷，易感冒，食欲不振，夜休差，舌淡嫩，有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。醫(yī)院制定級(jí)心里測(cè)評(píng)評(píng)分：10分；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）評(píng)分：17分。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證。治療原則：補(bǔ)肺陽(yáng)兼疏肝郁。取穴：雙肺俞、關(guān)元、膻中，雙足三里。膏藥成分：白芥子、細(xì)辛、生姜，附片等。其中均藥白芥子辛溫通脈，溫肺化飲多用于寒性肺疾；附子大辛大熱，諸陽(yáng)氣衰弱者，均可用之，故可溫補(bǔ)一身陽(yáng)氣；細(xì)辛辛溫通散，外散風(fēng)寒，內(nèi)可溫肺化飲，主治肺寒證；以生姜汁為引,使諸藥之性透過(guò)皮膚深入經(jīng)絡(luò)中發(fā)揮作用,同時(shí)又可調(diào)和諸藥,解附子之毒。眾藥辛溫發(fā)散，走竄迅速，散寒化飲,諸藥相合,刺激以上諸穴,激發(fā)經(jīng)氣,令藥力直達(dá)臟腑,溫肺化飲，通陽(yáng)散寒，內(nèi)外同治，使陰平陽(yáng)秘,以達(dá)振奮陽(yáng)氣之功。

操作：患者所取穴位行常規(guī)碘伏消毒后，用無(wú)菌棉簽擦干穴位處皮膚，將膏藥貼敷穴位處，用力按壓膏藥邊緣，致邊緣膠布與皮膚充分粘貼，以免因貼敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而掉落。貼敷時(shí)間為24小時(shí)，可連續(xù)貼敷2天，休息1天，1月為一療程，貼敷膏藥時(shí)聯(lián)合口服鹽酸舍曲林片，貼敷過(guò)程中禁洗澡。一療程后患者情緒轉(zhuǎn)佳，氣短乏力好轉(zhuǎn)。3療程后，悲傷欲哭、怕冷等癥狀均減少，情緒較前穩(wěn)定。查心里測(cè)評(píng)評(píng)分：6分，HAMD：10分。囑患者及家屬平時(shí)多注意調(diào)暢情志，可連續(xù)每年在三伏天時(shí)進(jìn)行穴位貼敷以鞏固療療效。

7 小結(jié)

抑郁癥病因病機(jī)十分復(fù)雜，虛寒體質(zhì)又與抑郁癥關(guān)系密切，自古從肝論治者居多，從肺論治抑郁癥者甚少，殊不知肺外合皮毛，人體更易感寒生邪，又因五行生克制化理論互通，肺不外乎。“冬病夏治”法秉承“天人合一”思想，是中醫(yī)學(xué)的特色療法之一，對(duì)于多種寒性疾病有著良好的治療效果，虛寒型抑郁癥也包含其中。春夏時(shí)節(jié)，陽(yáng)氣生發(fā)，抑郁癥患者注重情志養(yǎng)護(hù)的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)療法， 三伏貼、針灸、艾灸的共同目的是從肺臟補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣，使人體陽(yáng)氣充足，這對(duì)于虛寒體質(zhì)抑郁癥的治療有著另辟蹊徑的意義，值得更進(jìn)一步的挖掘。