蒙興文，張 政，舒 川

（成都風(fēng)濕醫(yī)院，四川 成都 610072）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的、以滑膜炎為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病[1]。RA 患者的主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、畸形及活動(dòng)受限等，可嚴(yán)重影響其關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA 屬于“痹證”“歷節(jié)病”等范疇，此病的發(fā)生與感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪有關(guān)。中藥熏蒸療法是中醫(yī)常用的外治法之一，是指將中藥材浸泡在水中，將水加熱使其產(chǎn)生蒸汽，用來熏蒸患者的肢體或病變部位，以促進(jìn)其血液循環(huán)、改善其肌肉神經(jīng)功能的一種治療手段。中醫(yī)常采用中藥熏蒸療法治療各類痛證。本文著重分析近年來與采用中藥熏蒸療法治療RA 有關(guān)的文獻(xiàn)和研究，對(duì)當(dāng)前臨床上采用中藥熏蒸療法治療RA 的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行總結(jié)和歸納。

1 西醫(yī)對(duì)RA 的認(rèn)識(shí)

RA 是一種自身免疫性疾病。中年女性是RA的高發(fā)群體。目前臨床上尚未徹底闡明RA 的病因及發(fā)病機(jī)制。研究指出，免疫功能紊亂引起的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致RA 發(fā)生的主要機(jī)制[2]。RA的病理特征主要是滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤、微血管生成、血管翳形成及軟骨和骨組織破壞等。此病患者的主要特征是手、足的多個(gè)小關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥。研究指出，滑膜關(guān)節(jié)的組織液或其他內(nèi)源性抗原可將自身的抗原呈遞給CD4+T 淋巴細(xì)胞，從而引起免疫相關(guān)性炎癥，同時(shí)B 淋巴細(xì)胞在激活后可分化為效應(yīng)B 細(xì)胞，分泌大量抗體（包括多種自身抗體，如類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等）。免疫球蛋白（Ig）在與上述抗體結(jié)合后可形成免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體系統(tǒng)激活后可分泌大量的炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-（IL-8）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）等，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，最終可引起RA[3]。由此可見，RA 的發(fā)生主要與免疫功能紊亂所致炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，現(xiàn)階段西醫(yī)治療RA 的重點(diǎn)在于改善患者的免疫功能，減輕其機(jī)體的炎癥反應(yīng)，常用的藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、甲氨蝶呤（MTX）、來氟米特、羥氯喹、糖皮質(zhì)激素（GC）、TNF-α 拮抗劑、IL-6 拮抗劑等[4-6]。

2 中醫(yī)對(duì)RA 的認(rèn)識(shí)

RA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》中說：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·氣穴論》中說：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA 的病機(jī)是人體正氣虧虛，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等邪氣乘虛侵襲人體，客居于經(jīng)脈之中，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。RA 綿延日久則氣血津液停滯不暢，津凝成痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，則導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形。在治療上，中醫(yī)主張以祛邪通絡(luò)為主要原則治療本病，邪氣除則氣血通、痛自消。

3 采用中藥熏蒸療法治療RA 的優(yōu)勢

RA 是一種慢性疾病，其病程較長，治療起來較為困難。目前，國內(nèi)外的相關(guān)治療指南均建議以口服藥物為主治療RA，常用的藥物包括NSAIDs、來氟米特、MTX、羥氯喹、GC 等。但患者長期服用上述藥物易出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腎功能損害、骨髓抑制等多種不良反應(yīng)[7]。中醫(yī)多主張以祛邪通絡(luò)之法治療本病，常用的中藥有川烏、草烏、全蝎、蜈蚣等。上述中藥均有一定的毒性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，川烏與草烏有心臟、肝臟、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)毒性[8-9]，蜈蚣有肝、腎毒性[10]，全蝎有肺、肝、腎毒性[11]。無論是采用西藥還是中藥治療RA，都要密切關(guān)注患者的服藥劑量與治療周期，避免因大劑量服藥或長期服藥而導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。中藥熏蒸療法屬于中醫(yī)外治法之一，其最早記載于《五十二病方》中，有著悠久的歷史?！督饏T要略》中有用苦參湯熏洗治療狐惑病蝕于婦人下部的記載?！吨夂髠浼狈健分杏杏弥簏S柏、黃芩熏洗治療創(chuàng)傷與瘍癰癥的記載?！肚Ы鹨健分杏杏命S芪防風(fēng)湯熏蒸治療柳太后中風(fēng)不語的記載。用中藥熏蒸療法治療RA主要是基于中醫(yī)“通則不痛”的理論，并根據(jù)患者不同的中醫(yī)證型（RA 常見的中醫(yī)證型有風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、痰瘀痹絡(luò)型、腎陽虛虧型等）選用不同的中藥熏洗方劑。RA 的病機(jī)總屬不通則痛，用中藥熏蒸療法治療本病可起到祛邪通絡(luò)、通暢氣血的作用，能減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，促進(jìn)其病情好轉(zhuǎn)。中藥熏蒸療法集熱療、中藥離子滲透等多種功能于一體，以源源不斷的藥液蒸汽直接熏蒸病變部位，不僅能使藥效直達(dá)病所，提高治療的針對(duì)性，還能提升治療的安全性，降低患者因口服川烏、草烏、全蝎、蜈蚣等中藥后發(fā)生藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，與中藥外敷療法相比，中藥熏蒸療法可產(chǎn)生熱氣熏蒸作用，能促進(jìn)藥物的經(jīng)皮滲透與吸收，還可促進(jìn)病變部位局部的血液循環(huán)，有利于有毒物質(zhì)的排出。在口服藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥熏蒸療法治療RA，不僅能提高患者的療效，緩解其病情，還能減少口服藥物的用量，提高治療的安全性。

4 用中藥熏蒸療法治療RA 的機(jī)制與療效

當(dāng)前諸多研究均認(rèn)為采用中藥熏蒸療法治療RA 的主要作用機(jī)制是能調(diào)節(jié)各種細(xì)胞因子的水平，起到抗炎的作用[13]。陸繼娣等[14]采用隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的方法研究中藥熏蒸療法對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）模型大鼠血液和關(guān)節(jié)中白細(xì)胞介素1β（IL-1β）表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行中藥熏蒸治療可降低大鼠血液中異?；钴S的IL-1β 的水平，抑制其關(guān)節(jié)滑膜中IL-1β 的表達(dá)。呂永輝等[15]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法研究用中藥熏蒸療法治療RA的療效及抗炎作用機(jī)理，發(fā)現(xiàn)在使用美洛昔康和甲氨喋呤的基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸療法治療RA，能更為顯著地改善患者關(guān)節(jié)疼痛的程度、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和晨僵時(shí)間，且其血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、ICAM-1 等急性炎癥指標(biāo)降低更為明顯，證實(shí)了用中藥熏蒸療法治療RA 可抑制炎性因子CRP、ICAM-1 的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)。劉歡等[16]將AA 大鼠隨機(jī)分為模型組、MTX 組、中藥熏蒸組、MTX+ 中藥熏蒸組和正常組，觀察中藥熏蒸療法對(duì)AA 大鼠血清及關(guān)節(jié)滑膜中IL-1β、IL-1 受體拮抗劑（IL-1Ra）表達(dá)的影響，研究結(jié)果顯示，與正常組大鼠相比，模型組大鼠血清、滑膜組織中IL-1β 的表達(dá)水平顯著升高，IL-1Ra 的表達(dá)水平顯著下降，而進(jìn)行中藥熏蒸治療能顯著抑制模型組大鼠血清及滑膜組織中IL-1β 的表達(dá)，上調(diào)其血清及滑膜組織中IL-1Ra 的表達(dá)，故該研究認(rèn)為進(jìn)行中藥熏蒸治療可通過恢復(fù)AA 大鼠體內(nèi)IL-1Ra/IL-1β 的平衡而起到抗炎作用。汪元等[17]隨機(jī)選擇關(guān)節(jié)炎患者30 例，對(duì)其均進(jìn)行中藥熏蒸治療，結(jié)果顯示，治療后其臨床癥狀均得到明顯緩解，其血清CRP、IL-1β、一氧化氮（NO）的水平、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和血小板（PLT）計(jì)數(shù)均得到顯著改善。汪東濤等[18]將60 例RA 患者分為熏蒸組（n=30）和非熏蒸組（n=30），對(duì)熏蒸組患者進(jìn)行中藥熏蒸治療，對(duì)非熏蒸組患者進(jìn)行常規(guī)治療，結(jié)果顯示，治療后熏蒸組患者治療的總有效率和顯效率均高于非熏蒸組患者，其血清CRP、類風(fēng)濕因子（RF）、TNF-α、白細(xì)胞介素-10（IL-10）的水平和ESR 均低于非熏蒸組患者。陳志煌[19]研究用中藥熏蒸療法治療RA大鼠、RA 患者的效果，并通過檢測大鼠關(guān)節(jié)滑膜中熱休克蛋白70（HPS70）的表達(dá)水平及人關(guān)節(jié)滑膜中HPS70mRNA 表達(dá)的變化來研究中藥熏蒸療法治療RA 的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行中藥熏蒸治療可明顯誘導(dǎo)RA 大鼠及RA 患者關(guān)節(jié)滑膜中HSP70的產(chǎn)生，并能降低血清TNF-α、TNF-γ 等促炎細(xì)胞因子的水平，提高血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、IL-10 等抗炎細(xì)胞因子的水平，糾正輔助性T 細(xì)胞1（Th1）Th1、輔助性T 細(xì)胞1（Th2）比例失衡的問題，促進(jìn)Th1 向Th2 轉(zhuǎn)移，進(jìn)而可有效減輕RA 大鼠、RA 患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

5 小結(jié)與展望

RA 是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，且其發(fā)病過程十分復(fù)雜。相關(guān)的研究表明，RA 的發(fā)生可能與免疫功能紊亂引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。中藥熏蒸療法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“摩之浴之”，具有適應(yīng)證廣、療效好、 副作用小、經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，用中藥熏蒸療法治療RA 能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的水平，抑制炎癥反應(yīng)。近年來隨著中藥經(jīng)皮給藥促滲技術(shù)的發(fā)展，中藥熏蒸療法的臨床應(yīng)用越來越廣泛。臨床醫(yī)生應(yīng)積極擴(kuò)寬治療思路，將傳統(tǒng)的中藥熏蒸療法與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，以便于其更好地用于治療RA。