馮金玉，趙 倩，曾 慧*

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410013；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科，江蘇南京 210008）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）屬于臨床常見(jiàn)病，已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)研究和公共衛(wèi)生系統(tǒng)公認(rèn)的社會(huì)難題[1]。隨著老齡化程度不斷加劇，AD患者數(shù)量也呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢(shì)，當(dāng)前暫無(wú)特效治療藥物，藥物治療的療程較長(zhǎng)且費(fèi)用較高，給患者家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。伴隨互聯(lián)網(wǎng)和人工智能發(fā)展，AD患者的治療也逐漸朝信息化和智能化的方向發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療被逐漸推廣到臨床。有研究顯示，將遠(yuǎn)程醫(yī)療用于老年患者診斷及監(jiān)測(cè)照料等方面，可降低患者家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升患者的生活質(zhì)量[3]。本研究對(duì)近年來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療在AD患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 相關(guān)概念及含義

1.1 阿爾茨海默病概念、病因、臨床表現(xiàn)及診斷 阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）又被稱(chēng)為老年性癡呆癥，是以記憶力下降和認(rèn)知障礙為主要特征的一類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者病情呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，能在幾年內(nèi)失去獨(dú)立生活能力，常因感染等并發(fā)癥而危及生命[4]。

近年來(lái)，有關(guān)AD病因及發(fā)病機(jī)制的研究較多，但疾病病因仍未完全明確，有多類(lèi)假設(shè)存在，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、鋁或硅等神經(jīng)毒素、免疫炎性因子于大腦中堆積、血管性因素等導(dǎo)致腦部神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙相關(guān)，心理社會(huì)因素屬于疾病發(fā)生的重要誘因。AD發(fā)生主要的原因?yàn)槟X部細(xì)胞修飾或凋亡所致的腦部組織神經(jīng)元數(shù)量下降。有研究顯示，AD發(fā)生與遺傳因素密切相關(guān)，與該病有關(guān)的重要基因主要涉及凝聚素基因、載脂蛋白E、補(bǔ)體成分（3b/4b）、磷脂酰肌醇結(jié)合網(wǎng)格蛋白組裝蛋白等[5]。

AD患者多起病隱匿，患者病程進(jìn)展速度較慢。AD不僅發(fā)生在老年人群中，有近5%患者發(fā)生于40~50歲年齡段，又被稱(chēng)為早發(fā)性AD[6]。早期階段，患者僅存在輕度的記憶力下降，至晚期完全喪失交流和環(huán)境應(yīng)對(duì)能力[7]。主要臨床癥狀是持續(xù)、進(jìn)行性的記憶與認(rèn)知障礙，伴隨言語(yǔ)、人格、情感和視空間功能障礙，輕度近事遺忘或性格變化屬于該病早期癥狀，后發(fā)展為理解、計(jì)算、判斷及智力等全面降低，導(dǎo)致無(wú)法工作、學(xué)習(xí)或正常生活，家庭和社會(huì)功能顯著受損，最終常年臥床不起，生活無(wú)法自理，口齒不清，發(fā)音含糊，常常受壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染和骨折等并發(fā)癥影響導(dǎo)致臟器衰竭，危及生命[8]。

AD患者臨床進(jìn)展過(guò)程如下[9]：①早期邊緣狀態(tài)。常見(jiàn)遺忘，反應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，發(fā)生人格變化，產(chǎn)生社會(huì)交流與情緒問(wèn)題，日常生活能力下降。②晚期邊緣狀態(tài)。記憶力和判斷力受損，決定能力及處理能力下降，無(wú)法安全駕車(chē)，平時(shí)生活中需幫助，時(shí)間及地點(diǎn)實(shí)向障礙，對(duì)自身過(guò)于關(guān)注，存在急躁、抑郁及不安等情緒。③早期癡呆。進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)需幫助，記憶過(guò)程中斷，存在極端情感反應(yīng)，邏輯和推理能力受到限制，社會(huì)退縮。④中期癡呆。存在妄想、幻覺(jué)及攻擊行為，容易激怒、退縮和抑郁，有重復(fù)行為，進(jìn)食和洗浴需要他人幫助，合作困難，無(wú)法計(jì)算、失寫(xiě)、失讀、失聽(tīng)、失認(rèn)及失立體感等。⑤晚期癡呆。失去所有的認(rèn)知功能，失去記憶力和語(yǔ)言能力，無(wú)法獨(dú)立行走及站坐，進(jìn)食時(shí)困難，無(wú)法自理二便，全部依賴(lài)于照料者，最后因并發(fā)癥死亡。

AD的診斷應(yīng)先結(jié)合臨床癥狀與神經(jīng)心理評(píng)估表確定患者是否癡呆，后再結(jié)合國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)診斷癡呆[10]。我國(guó)1993年制訂的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：智力檢查結(jié)果為癡呆；至少存在兩項(xiàng)的識(shí)別功能障礙；記憶和識(shí)別障礙呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)；不存在意識(shí)障礙；40~90歲起病；不存在其他的軀體或者腦部疾病可解釋以上的病情[11]。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療 遠(yuǎn)程醫(yī)療屬于一類(lèi)動(dòng)態(tài)、不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)，有關(guān)其定義也在不斷更新中。世界衛(wèi)生組織定義遠(yuǎn)程醫(yī)療為[12]：醫(yī)護(hù)人員采取信息和通信技術(shù)遠(yuǎn)程為患者提供疾病預(yù)防、診斷以治療服務(wù)，同時(shí)為衛(wèi)生保健人員提供遠(yuǎn)程教育服務(wù)。以往受限于4G技術(shù)通訊延遲問(wèn)題，偏重于遠(yuǎn)程輔助、遠(yuǎn)程診斷和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，至5G技術(shù)問(wèn)世，其大容量、高速度和低延遲等優(yōu)點(diǎn)使得遠(yuǎn)程手術(shù)成為可能[13]。有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療設(shè)備涉及智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備及電腦等，采取的形式包含遠(yuǎn)程健康管理、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程教育以及遠(yuǎn)程診斷等服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一類(lèi)新興醫(yī)療模式，能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、監(jiān)測(cè)及診斷等多種功能，具有快捷、方便及可移動(dòng)等特點(diǎn)，能達(dá)到跨時(shí)空治療的目的，在各類(lèi)疾病患者中有著良好的應(yīng)用前景。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀

國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療從20世紀(jì)60年代開(kāi)始發(fā)展，發(fā)展初期多被應(yīng)用于宇航員無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)與戰(zhàn)場(chǎng)急救中，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，遠(yuǎn)程醫(yī)療也被應(yīng)用到更多領(lǐng)域中，例如繼續(xù)教育、公共衛(wèi)生及醫(yī)療保健等[14]。同時(shí)，明確的法律法規(guī)、完善的補(bǔ)償機(jī)制和發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)。荷蘭著名醫(yī)師威廉·艾拓芬于1903年嘗試開(kāi)展遠(yuǎn)程咨詢(xún)?cè)囼?yàn)，采取電話開(kāi)展遠(yuǎn)程咨詢(xún)，至20世紀(jì)90年代，通訊技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、人造機(jī)器人技術(shù)等各項(xiàng)技術(shù)的誕生使得遠(yuǎn)程醫(yī)療得到進(jìn)一步發(fā)展，形式也逐漸多元化，電子病歷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、微創(chuàng)化手術(shù)工作站等相繼產(chǎn)生，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[15]。

我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的起步較晚，且因醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力欠缺及器械不完善等，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。中國(guó)解放軍總醫(yī)院于1988年和德國(guó)一所醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)星通訊技術(shù)完成了1項(xiàng)遠(yuǎn)程外科病例討論，隨后國(guó)內(nèi)開(kāi)啟遠(yuǎn)程醫(yī)療嘗試階段。至1994年，上海醫(yī)科大學(xué)啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療有關(guān)會(huì)診研究室。伴隨通訊技術(shù)日漸進(jìn)步和完善，國(guó)家對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的重視程度也不斷提高，當(dāng)前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸打破地域限制，極大程度促進(jìn)了醫(yī)療及保健服務(wù)的發(fā)展[16]。伴隨遠(yuǎn)程醫(yī)療在臨床上的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，其在AD患者醫(yī)療工作中也將發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在AD患者中的應(yīng)用方式

3.1 遠(yuǎn)程視頻會(huì)議 遠(yuǎn)程醫(yī)療屬于遠(yuǎn)離城市中心的一類(lèi)技術(shù)手段，將其應(yīng)用于AD患者中有積極作用。歐美國(guó)家AD老年患者是否具備完善醫(yī)療服務(wù)屬于重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。周智利等[17]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠(yuǎn)程視頻會(huì)議等信息通訊技術(shù)能達(dá)到對(duì)老年患者健康監(jiān)測(cè)、疾病診斷、咨詢(xún)、教育及長(zhǎng)期照護(hù)的目的。龐海云等[18]采取強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知障礙患者開(kāi)展干預(yù)，兩組患者均予以常規(guī)治療，研究組患者加以強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練，最終發(fā)現(xiàn)，研究組患者認(rèn)知功能及日常活動(dòng)能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示強(qiáng)化視頻互動(dòng)訓(xùn)練能提升患者的認(rèn)知功能及日?；顒?dòng)能力。遠(yuǎn)程視頻會(huì)議作為遠(yuǎn)程醫(yī)療中的一種常用手段，能實(shí)現(xiàn)跨時(shí)空診療，在提升患者的認(rèn)知能力和日常生活能力中具有重要作用。

3.2 可移動(dòng)技術(shù)平臺(tái) 當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)、計(jì)算機(jī)和智能電話等人工智能在各個(gè)領(lǐng)域起著重要作用，同時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域也取得了新的突破?；颊吆驼疹櫿吣懿扇”憬輵?yīng)用程序跟蹤與共享健康狀態(tài)，掌握疾病有關(guān)的生活方式，并在線上開(kāi)展有效交流及溝通。周新芳等[19]采用計(jì)算機(jī)、專(zhuān)門(mén)文字與照片識(shí)別軟件、全球范圍內(nèi)移動(dòng)通信有關(guān)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、微型開(kāi)關(guān)、帶麥克風(fēng)耳機(jī)及專(zhuān)業(yè)研究人員共同構(gòu)成計(jì)算機(jī)輔助下的電話系統(tǒng)，納入未采取過(guò)該類(lèi)技術(shù)的患者提供干預(yù)，最終便捷、高效掌握了患者的信息。胡麗等[20]采取網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育能提升老年癡呆患者生活質(zhì)量和家屬照料水平。可移動(dòng)技術(shù)平臺(tái)將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)學(xué)融合在醫(yī)療服務(wù)、健康宣教以及疾病預(yù)防等學(xué)科發(fā)展中，為AD患者提供出更為便利、靈活以私密的干預(yù)方式，有助于評(píng)估其病情和指導(dǎo)臨床制定干預(yù)方案。

3.3 可穿戴設(shè)備技術(shù) 可穿戴設(shè)備指日常活動(dòng)期間能穿在身上的各類(lèi)電子健康信息有關(guān)的記錄儀，具有快捷、方便、高效及智能等特點(diǎn)，并能提升患者自我管理能力[21]。李晶等[22]采取安裝于患者手腕或者腳踝部位的手鐲微芯片和安裝于保護(hù)區(qū)的傳感器，掌握30例患者位置、歷史活動(dòng)數(shù)據(jù)及警報(bào)提示信息，最終發(fā)現(xiàn)，這種智能化的系統(tǒng)使醫(yī)務(wù)人員工作得以?xún)?yōu)化，監(jiān)督效率提升，并能提升老年AD患者醫(yī)療效率和生存質(zhì)量。王榮揚(yáng)等[23]為老年患者佩戴設(shè)備，同時(shí)定期開(kāi)展隨訪發(fā)現(xiàn)，老年患者室內(nèi)跌倒的發(fā)生率顯著降低，提示遠(yuǎn)程可穿戴式設(shè)備可保障患者安全?？纱┐髟O(shè)備技術(shù)智能、無(wú)創(chuàng)且舒適，再加上不引人注目的存在形式，能緩解患者的病恥感，并引領(lǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)療朝著智能化與多功能方向發(fā)展。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療在AD患者中的應(yīng)用效果

4.1 提升安全系數(shù)，減少跌倒發(fā)生 歐美國(guó)家將遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)作老年人群一種常用服務(wù)，對(duì)于老年人群健康照護(hù)有著較多潛在應(yīng)用效果。受?chē)?guó)內(nèi)傳統(tǒng)文化影響，較多AD老年患者渴望居家照護(hù)，而跌倒屬于老年人居家意外傷害中一類(lèi)重要致死原因。王玉娟等[24]發(fā)現(xiàn)，采用防跌倒智能識(shí)別系統(tǒng)能減少老年患者的跌倒等各類(lèi)意外傷害的發(fā)生。AD患者因大腦功能衰退，認(rèn)知功能下降導(dǎo)致平衡能力下降，出現(xiàn)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群更高。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用在AD患者中，能更智能、更方便、更有效守護(hù)AD患者的安全。

4.2 提高照顧積極性，降低照顧者負(fù)擔(dān) 有研究顯示，AD患者照顧者中的照顧負(fù)擔(dān)總分和病恥感總分均處在中等偏高水平[25]。孫江艷等[26]采用視頻記錄程序?yàn)锳D照顧者開(kāi)展遠(yuǎn)程健康干預(yù)，結(jié)果顯示，能減輕照顧者部分負(fù)面影響，提升照顧積極性。彭立萍[27]采取線上電話求助的方式進(jìn)行干預(yù)，專(zhuān)業(yè)人員結(jié)合照顧者反饋的各項(xiàng)問(wèn)題，為患者制定適宜的干預(yù)計(jì)劃，能提升干預(yù)效果。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療能改善AD照顧者的心理健康，降低其照顧負(fù)擔(dān)。未來(lái)伴隨AD患者照護(hù)逐漸優(yōu)化，遠(yuǎn)程醫(yī)療在AD患者照護(hù)中的優(yōu)勢(shì)將會(huì)進(jìn)一步凸顯，為減輕照顧者心理和經(jīng)濟(jì)壓力發(fā)揮更大的作用。

4.3 刺激患者認(rèn)知，提升生活質(zhì)量 新興機(jī)器人技術(shù)用于老年AD患者照護(hù)中有著積極作用，注重AD患者的個(gè)體化照護(hù)并支持其自主制定生活計(jì)劃，能改善其認(rèn)知水平，提升生活質(zhì)量。AD患者需通過(guò)一定干預(yù)措施以提升其生活質(zhì)量和晚年幸福指數(shù)，長(zhǎng)期單一的生活環(huán)境易使患者出現(xiàn)孤獨(dú)感。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)微信和QQ等通訊工具對(duì)老年癡呆患者進(jìn)行出院后線上隨訪，能改善其日常生活能力和智能精神狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量[28]。AD患者多存在認(rèn)知能力降低的情況，采取遠(yuǎn)程醫(yī)療能充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，經(jīng)群體線上活動(dòng)刺激其認(rèn)知，提高其生活質(zhì)量。

5 遠(yuǎn)程醫(yī)療用于AD患者中存在的問(wèn)題和展望

當(dāng)前，遠(yuǎn)程醫(yī)療在AD患者中已取得了一定進(jìn)展，但仍存在以下問(wèn)題需要解決[29]：①硬件設(shè)備的建設(shè)不足、分布不均。開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)于專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求較高，需投入較多資金，醫(yī)療資源分布不均使得當(dāng)前的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)常分布于發(fā)達(dá)城市的大型醫(yī)院內(nèi)，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或小型醫(yī)院缺乏資金和設(shè)備，難以滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)要求。②遠(yuǎn)程技術(shù)人員較為缺乏。遠(yuǎn)程醫(yī)療要求醫(yī)護(hù)人員掌握有關(guān)遠(yuǎn)程技術(shù)知識(shí)，需要精通醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)技能的復(fù)合型人才。但在偏遠(yuǎn)地區(qū)，人才較為缺乏，且計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員少，影響遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作的開(kāi)展。③遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)意識(shí)不強(qiáng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)于醫(yī)患雙方提出了嶄新要求，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員對(duì)先進(jìn)技術(shù)的學(xué)習(xí)積極性較低，各類(lèi)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)工具使用不夠熟練，部分患者對(duì)于該類(lèi)診療模式依舊處在觀望狀態(tài)。④有關(guān)政策基礎(chǔ)有待完善。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)能指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展診療，但伴隨醫(yī)療糾紛不斷增多，基層醫(yī)院渴望讓上級(jí)會(huì)診專(zhuān)家參與遠(yuǎn)程會(huì)診，但有關(guān)專(zhuān)家不愿承擔(dān)遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)法律法規(guī)相對(duì)滯后，責(zé)任界定不明確，影響遠(yuǎn)程醫(yī)療的開(kāi)發(fā)及參與人員的積極性。因此，需要建立并完善有關(guān)法律法規(guī)，設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)建設(shè)資金或科研基金，大力提倡遠(yuǎn)程醫(yī)療，確保有充足的專(zhuān)業(yè)人員積極投入到遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)中。

6 總結(jié)

AD是一種能引發(fā)腦功能逐漸衰退的神經(jīng)性疾病，遠(yuǎn)程醫(yī)療在AD患者中的應(yīng)用是未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的新趨勢(shì)，伴隨信息化時(shí)代發(fā)展，以往醫(yī)療模式已無(wú)法滿足人們需求，遠(yuǎn)程醫(yī)療屬于一類(lèi)新型醫(yī)療技術(shù)，憑借自身獨(dú)特的先進(jìn)性，在提升安全系數(shù)、降低照顧者負(fù)擔(dān)及提升患者生活質(zhì)量等多方面發(fā)揮重要作用。未來(lái)，隨著科技持續(xù)發(fā)展及AD患者照護(hù)不斷優(yōu)化，遠(yuǎn)程醫(yī)療將會(huì)發(fā)揮出更大的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，守護(hù)AD患者的安全，提升AD患者的生活質(zhì)量，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。