抗栓新模式
——多學科協(xié)作

李蕾 董淑杰 喬蕊 孫阿萍 葛洪霞 韓江莉 李宗師 韓金濤 賈子昌楊航 王琨 張靜 姚中強 王繼軍 于濤 馬青變 傅瑜 張媛 劉書旺趙榮生 范雯怡 高煒 唐熠達

隨著人口老齡化和生活方式的改變，血栓栓塞性疾病逐漸成為全球范圍內(nèi)的重大健康問題，是世界人口死亡的首要原因。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，主要包括兩個方面：（1）靜脈血栓性疾病，即靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥；（2）動脈血栓栓塞疾病，包括急性冠狀動脈綜合征、心房顫動（房顫）、卒中和動脈缺血發(fā)作等［1］。疾病的多元化帶來了動靜脈系統(tǒng)的抗血小板與抗凝藥物合用的諸多臨床難題；隨著中國人口老齡化進程的日益加劇，高齡患者栓塞和出血風險并存的困境日益突出［2］；急危重癥患者和圍術期方案調(diào)整，使抗栓治療變得日益復雜與專業(yè)［3］；近年來抗凝和抗血小板藥物飛速更迭，伴隨的監(jiān)測和個體化給藥需求日益突出［4］，這些都成為抗栓治療仍需探索的領域。血栓栓塞性疾病涉及多個器官系統(tǒng)，單一學科難以解決錯綜復雜的臨床情況，亟需多學科診療團隊協(xié)同診治，方能為患者制定最佳抗栓方案。

1 綜合抗栓多學科協(xié)作診療的需求

多學科協(xié)作診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）是由多學科專家針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者制定全方位、個性化、高質(zhì)量、可執(zhí)行診療方案的臨床治療模式［5］?，F(xiàn)代MDT萌芽于1941年美國德州大學MD安德森癌癥中心的腫瘤病例討論會；隨著全面實施腫瘤亞?？苹R床路徑，MD安德森癌癥中心更加強調(diào)以器官系統(tǒng)為中心的各亞?？浦g的協(xié)作。如今，電子病歷及信息化醫(yī)學將MDT推入了全新時代。成立MDT具有多重意義：（1）對患者，提供個性化、持續(xù)性和綜合性診療方案，通過“一站式”診療服務，免去在不同科室之間的多次反復就醫(yī)；（2）對醫(yī)師，培養(yǎng)博雅型人才，以臨床科研推動醫(yī)療技術的發(fā)展；（3）對醫(yī)院，搭建平臺，促進不同學科的融合發(fā)展，增強核心競爭力和品牌影響力。

目前中國的MDT診療模式處于起步和推廣階段，開始應用于腫瘤診療等領域，但尚未發(fā)展成為臨床常規(guī)。抗血小板和抗凝治療涉及多種疾病，包括房顫、冠心病、卒中、肺栓塞、深靜脈血栓形成、微血管病栓塞以及出凝血功能障礙等；上述疾病常常合并存在，加之患者就診時分布于不同科室，難以通過“以器官系統(tǒng)為中心”的傳統(tǒng)方式來劃分MDT的服務范圍。因此，需要成立針對抗栓治療的MDT來彌補當前空白。

2 國外抗栓MDT的成功經(jīng)驗

目前國外有很多關于抗栓M D T的成功探索經(jīng)驗。美國一家醫(yī)院組建了由血液科醫(yī)師、護師、藥師、病理學專家、檢驗醫(yī)師組成的針對肝素誘導的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的MDT，對疑似HIT患者在醫(yī)院范圍內(nèi)實施了一項集中式方案，使血小板因子4（platelet factor-4，PF4）和5-羥色胺釋放試驗的檢測分別下降了37.5%和85%。100%的PF4陽性患者接受了主動的血液學咨詢和指導治療，使直接凝血酶抑制劑的使用減少了78%［6］。MDT的診療方式為HIT的診斷和治療提供了一種安全且經(jīng)濟有效的方法。加拿大一家醫(yī)院構建了以患者為中心的圍術期抗凝藥物管理的MDT診療模式，對1061例房顫的抗凝治療方案及VTE患者的圍術期抗凝方案（包括抗凝治療的診斷、恢復、橋接治療等方面）進行協(xié)作管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDT模式可優(yōu)化患者安全，改善患者教育，并能顯著降低醫(yī)療費用［7］。日本的一項針對心血管科醫(yī)師和藥劑師組成的門診抗凝MDT的研究發(fā)現(xiàn)，該診療模式可提高非瓣膜性房顫門診患者華法林抗凝治療的質(zhì)量。通過對78例接受華法林治療的門診房顫患者的飲食、生活方式指導和華法林給藥劑量調(diào)整優(yōu)化，治療范圍內(nèi)時間（time in therapeutic range，TTR）從開啟MDT前的57%顯著增加到開啟MDT后的77%，抗凝不達標比例也從35%降至11%［8］。國外抗栓MDT的成功經(jīng)驗為我國MDT的開展與實施提供了參考。

3 構建綜合抗栓MDT診療新模式

3.1 團隊組成

圍繞全身血栓栓塞性疾病這一主題組建抗栓MDT團隊：由在此領域有較高水平的高級職稱專家作為負責人牽頭，負責確立MDT團隊的工作目標，制定工作策略和流程；設定1名執(zhí)行秘書，負責聯(lián)絡了解患者基本病情，協(xié)調(diào)MDT會診的時間、地點和參加成員；團隊成員由涉及動靜脈系統(tǒng)血栓疾病的各科室相關專家組成。2020年北京大學第三醫(yī)院心內(nèi)科正式發(fā)起抗栓MDT，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、急診科、介入血管外科、神經(jīng)外科、呼吸科、藥劑科和檢驗科等多學科，突破學科壁壘，探索聚焦“疑難抗栓病例”的多學科聯(lián)合診療和精細化的管理模式。隨著團隊不斷壯大，結(jié)合臨床需求，增加了消化科、腎內(nèi)科、心外科，如風濕免疫科等科室成員。核心團隊目前共有22名固定成員，其中包括20名高級職稱專家，2名中級職稱。此外，支持團隊包括消化科、腎內(nèi)科、心臟外科等科室成員。不同于傳統(tǒng)專家會診的隨機性和臨時性，綜合抗栓MDT具備標準化的團隊結(jié)構，同一系統(tǒng)疾病的會診專家人員固定。

3.2 規(guī)范住院患者MDT操作流程

隨著醫(yī)療機構住院患者疑難危重抗栓病例的持續(xù)增多，如何提供規(guī)范化抗栓策略成為亟待解決的臨床難題。綜合抗栓MDT的工作核心定位在以MDT為導向的規(guī)范抗栓管理。同傳統(tǒng)專家會診模式相比，MDT模式需要多科室共同協(xié)作以及更高的患者參與度，因此規(guī)范的MDT操作流程非常重要。根據(jù)住院患者的病例特點和MDT團隊的組成特點，操作流程如下：（1）病例篩選。由臨床科室提出會診需求，執(zhí)行秘書了解患者的基本病情，牽頭人決定是否開展MDT。（2）下達醫(yī)囑。申請科室告知患者MDT服務內(nèi)容和收費標準，在患者充分知情后下達醫(yī)囑，提交MDT申請單，同時簽署患者知情同意書。（3）確定并通知MDT團隊。執(zhí)行秘書收到MDT申請單后，根據(jù)患者的基礎疾病和診療需求，邀請MDT中的相關科室參與會診，通知參加人員MDT的討論時間、地點和病歷號，并初步介紹疑難病例病情。MDT實體工作小組并非固定的組織機構，根據(jù)患者的病情和臨床需求，一旦啟動MDT流程，需要在短時間內(nèi)快速響應，組建線下多學科會診團隊。當患者存在抗栓治療禁忌，或者合并復雜的臨床情況如出血性疾病、腎病、風濕免疫性疾病等，將額外邀請團隊外相關學科的專家共同參與會診。（4）制定診療方案。依托先進的病歷系統(tǒng)，MDT成員通過電子病歷平臺或手機終端病歷系統(tǒng)APP提前查看患者病歷，可以隨時隨地了解患者的全部醫(yī)療資料（如病歷、用藥、實驗室結(jié)果、病理報告、影像圖片、手術過程和內(nèi)鏡圖像等），進一步通過床旁看患者獲取重要臨床信息，在此基礎上進行充分的討論和交流。MDT團隊嚴格參考指南和最新學術進展，針對疾病治療過程中抗栓相關的疑難問題進行深入探討。通過多學科討論，科學評價抗栓指征，充分權衡栓塞和出血風險，為患者提供個體化、兼顧有效性和安全性的抗栓方案。通過不同學科的知識交叉和觀點碰撞，確保能充分考慮抗栓的風險與獲益，為患者提供個性化的檢查和最合理的治療方案，從而避免誤診，有助于提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。（5）告知患者結(jié)果，完善醫(yī)療記錄。MDT會診結(jié)束后，由申請科室向患者及其家屬告知討論結(jié)果，執(zhí)行討論決策。申請科室使用規(guī)范的MDT討論模板整理討論記錄，作為正式醫(yī)療文書的一部分存入醫(yī)療檔案。

3.3 實現(xiàn)患者住院和出院后一體化服務

規(guī)律的長期隨訪對抗栓患者至關重要。通過MDT抗凝門診的開設，建立起住院救治、出院后門診隨訪的全流程管理模式。2016年，北京大學第三醫(yī)院開設了心內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師和檢驗科醫(yī)師參與的房顫抗凝門診，改變了既往單純由心內(nèi)科電生理?？漆t(yī)師出診的傳統(tǒng)模式。針對抗栓過程中的診斷、治療及監(jiān)測三個部分，三個學科既能各司其職，又能共同探討，實現(xiàn)了真正的學科融合：電生理醫(yī)師負責臨床診斷，評估抗凝指征，制定初步診療策略；臨床藥師關注藥物選擇與安全性；檢驗科醫(yī)師則負責解讀異常的出凝血檢驗報告?；诠餐哪繕撕土己玫墓ぷ骰A，三個學科在臨床工作中實時分享與討論抗凝專業(yè)知識，在制定急危重癥患者的抗栓策略方面積累了豐富的經(jīng)驗。依托多學科聯(lián)合的抗凝門診，實現(xiàn)了抗凝患者住院和出院后的一體化服務，通過門診隨訪，為抗凝患者提供了個體化的隨訪管理，保證其 居家用藥的有效性和安全性。

3.4 確立疑難病例討論制度

為持續(xù)提高團隊成員的知識儲備和臨床診療能力，MDT團隊定期舉辦疑難病例討論，頻率為每月1次，時程60～90 min。疑難病例討論會針對當月完成會診的全部病例進行二次評估與討論。通過多學科協(xié)作的方式，MDT團隊解決了眾多疑難的抗栓病例，例如診斷了我院第1例血管性血友病，探明利伐沙班聯(lián)合使用抗生素患者腦出血的真正原因，制定消化道出血房顫患者重啟抗凝的方案，確立海德綜合征透析患者經(jīng)導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后的抗栓方案，梳理射頻消融術后合并急性冠狀動脈綜合征患者規(guī)律抗栓治療時新發(fā)腦梗死的原因。參會人員對病例的病史和診斷、疾病特征、抗栓利弊等作全面的評估與討論，針對抗栓困境的核心問題達成共識，以期持續(xù)制定規(guī)范化的“一站式優(yōu)質(zhì)抗栓服務”。

病例分享：通過分享利伐沙班與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合使用導致腦出血的病例，進一步說明如何實現(xiàn)MDT?；颊?4歲女性，因“發(fā)熱10 d”就診。既往高血壓病史，非瓣膜性房顫，肺栓塞病史。入院查體：體溫36.5℃，心率128次/分，血壓112/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音粗，右肺聞及濕啰音；心律不齊，第一心音強弱不等，脈短絀。入院診斷：肺部感染（肺炎），心律失常（陣發(fā)性房顫），高血壓病，肺栓塞。入院診斷肺炎，給予頭孢哌酮舒巴坦3 g、每12 h1次靜脈點滴抗感染治療。結(jié)合病史，CHA2DS2-VASc評分4分，符合房顫抗凝適應證；HAS-BLED評分2分，提示出血風險較高，估算的肌酐清除率35 ml/min，給予低劑量利伐沙班15 mg、每日1次起始治療。抗凝17 h后，患者突發(fā)意識障礙。查體：血壓118/69 mmHg，嗜睡，右側(cè)巴氏征可疑陽性。頭顱CT示：左側(cè)大腦半球、硬膜下和蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)大腦半球水腫。急查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.39×1012/L，血紅蛋白104g/L，血小板計數(shù)198×109/L。凝血功能：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）18.1 s，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.69，D-二聚體4.84 μg/ml。血栓高風險患者合并血栓性疾病和感染性疾病時，如何制定合理的抗凝與抗感染方案，平衡栓塞與出血的風險，是嚴峻的臨床挑戰(zhàn)。急診醫(yī)師申請抗栓MDT會診：與患者及其家屬充分知情后下達醫(yī)囑，簽署知情同意并提交MDT申請單，通知MDT團隊秘書。根據(jù)病情，確定心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)外科和藥劑科參與討論。心內(nèi)科明確抗凝指征與利伐沙班劑量均符合規(guī)范，發(fā)生腦出血應立即終止抗凝，查找出血原因。神經(jīng)內(nèi)科意見：給予降顱壓等對癥治療；患者血壓平穩(wěn)，無腦血管畸形，PT和INR明顯延長，考慮腦出血與凝血功能障礙相關，建議除外藥物影響。神經(jīng)外科意見：待凝血功能基本正常后進行急診手術。藥師回顧用藥情況，認為腦出血由利伐沙班和頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合用藥所致，建議：（1）立刻停用利伐沙班，測定血漿利伐沙班谷濃度，來評價其抗Xa因子活性，明確利伐沙班是否過量；（2）將頭孢哌酮舒巴坦改為厄他培南，以減少對凝血功能的影響；（3）給予維生素K注射液和新鮮血漿逆轉(zhuǎn)出血，密切關注凝血指標，必要時給予凝血酶原復合物；（4）4～10周內(nèi)復查頭顱CT，決定是否重啟抗凝。患者腦出血前已經(jīng)服用兩劑利伐沙班，末次給藥18 h后血漿利伐沙班谷濃度73 μg/L；末次服藥21 h后血漿利伐沙班谷濃度為31 μg/L［均在參考值范圍內(nèi)（12～137 μg/L）］［4］，基本除外利伐沙班過量。第6天接受開顱血腫清除術，治療好轉(zhuǎn)后出院。于術后10周評估后重啟抗凝。

利伐沙班是一種口服Xa因子抑制劑，用于房顫卒中預防以及深靜脈血栓形成和肺栓塞治療和預防［9］。新型口服抗凝藥治療窗更寬，具有可預測且更穩(wěn)定的抗凝效果，無需常規(guī)監(jiān)測。但在特定的臨床情況下需通過檢測凝血指標判斷藥物在體內(nèi)的情況：例如自發(fā)出血或創(chuàng)傷性出血、懷疑藥物過量、新發(fā)血栓形成、需要急診手術或操作等。抗Xa因子活性測定因其特異性強，靈敏度高，被證實可用于利伐沙班血藥濃度的定量測定［10］。標準劑量利伐沙班（20 mg、每日1次），其抗Xa因子活性對應的血漿峰濃度參考值范圍為184～343 μg/L，谷濃度參考值范圍為12～137 μg/L［4］。該患者利伐沙班15 mg、每日1次，僅用藥2次，低于標準用量，且血藥濃度尚未達到穩(wěn)態(tài)。在最后1次給藥后18 h和21 h測定的血漿利伐沙班谷濃度均在參考值治療范圍內(nèi)，且接近低限水平，基本可以排除利伐沙班過量。作為廣譜頭孢菌素，頭孢哌酮舒巴坦因?qū)е碌牡湍冈Y發(fā)生率高達12.3%～44%，增加出血風險［4.11-12］，引起臨床高度關注。本例患者使用利伐沙班前PT基線值已升高（13.3～14.4 s），提示頭孢哌酮舒巴坦是PT變化的初始因素；聯(lián)合使用利伐沙班后PT顯著延長至18.1 s，盡管利伐沙班未過量，但二者合用導致了凝血功能進一步惡化，最終發(fā)生腦出血。

通過MDT疑難病例會診模式，學科交叉與討論，增加了對復雜抗凝和出血事件的分析和處置能力，提升了團隊的專業(yè)水平和凝聚力。

3.5 搭建抗栓治療培訓體系

為了更好地整合醫(yī)療資源，推廣多學科協(xié)作經(jīng)驗，從而進一步推動規(guī)范化抗栓，在既往多學科學術交流會議的基礎上，綜合抗栓MDT團隊舉辦“多學科協(xié)作抗栓論壇”系列課程，開展從抗栓指南、臨床試驗到基礎研究的系統(tǒng)學習。培訓聚焦血栓性疾病管理指南、凝血瀑布與凝血功能的監(jiān)測、抗栓藥物的合理使用、抗凝治療獲益和風險的平衡，并通過疑難危重病例剖析抗栓治療的精準評估步驟，從醫(yī)學、藥學、人文等多角度制定房顫患者的綜合抗栓策略。開展學習班旨在搭建抗栓治療培訓體系，使學員更全面深入地了解并掌握規(guī)范化抗栓的意義和診療原則，培養(yǎng)一批專業(yè)從事抗栓領域的專業(yè)人員，提供基層醫(yī)院對血栓性疾病的診療水平，促進抗栓治療的規(guī)范化和系統(tǒng)化。

3 .6 建立院內(nèi)考核評估機制

績效評估方面，參考全院會診，制定相應的MDT收費標準，并保證一定比例的費用用于MDT團隊的績效激勵。在工作量方面，醫(yī)務人員的職稱考核享受加分激勵政策。醫(yī)務處會定期發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，評估臨床科室對抗栓MDT團隊的醫(yī)療服務的滿意度；同時組織專家進行會診病例的抽查與審核，保證MDT會診的規(guī)范性和高質(zhì)量。同時，綜合抗栓MDT通過落實數(shù)據(jù)管理制度、疑難病例討論、定期例會、質(zhì)量控制、會診評價等制度，持續(xù)推動醫(yī)療質(zhì)量的提升，保證醫(yī)療安全。

4 總結(jié)與思考

綜合抗栓MDT的診療模式關注院內(nèi)血栓性疾病的疑難病例診治，致力于制定合理的抗栓策略，兼顧抗栓的有效性和安全性，成功解決了凝血紊亂、出血事件、抗凝藥物過量診斷和逆轉(zhuǎn)、圍術期抗凝等臨床棘手問題，用實踐證明了多學科聯(lián)合規(guī)范抗栓的巨大優(yōu)勢。通過臨床實踐和學術交流，我們深刻地體會到MDT診療模式在每位患者身上花費的時間遠超傳統(tǒng)的專家會診，團隊成員之間需要高度協(xié)同的合作方式和“契約精神”，才能為急危重癥患者提供最佳的抗栓診療策略。毫無疑問，對于疑難危重患者，MDT是最有效的醫(yī)療路徑，不僅提高醫(yī)療質(zhì)量，提高團隊診療水平，減少住院費用和并發(fā)癥，還有助于增強患者對醫(yī)療服務的體驗度。同時也需謹記，應該合理應用多學科醫(yī)療資源，不濫用MDT，不給普通患者造成額外負擔。以人為本、以患者為中心，以規(guī)范的多學科診療模式服務疑難抗栓患者，是抗栓MDT團隊的使命。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突