經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)“一站式”手術(shù)在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用1 例

付源 夏昆 張智勇 何冀芳 徐立 王樂(lè)豐

1 臨床資料

患者 男，66歲。因“勞累后胸悶氣促5個(gè)月，加重伴雙下肢腫脹1周”于2021年6月20日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科。 5個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣促，伴咽部緊縮感，休息10 min左右癥狀可緩解，未進(jìn)一步診治。5個(gè)月來(lái)患者活動(dòng)耐量逐漸下降，慢走約50 m即可出現(xiàn)上述不適。1周前患者雙膝關(guān)節(jié)以下出現(xiàn)凹陷性水腫，夜間無(wú)法平臥，外院予口服利尿劑治療，效果不佳，為進(jìn)一步診治收入我科。既往丙型肝炎肝硬化病史1年，口服肝爽顆粒（1袋/次，每日3次）；2型糖尿病病史10余年，目前口服阿卡波糖（50 mg/次，每日3次）并應(yīng)用胰島素皮下注射，血糖控制尚可。入院查體：體溫36.6℃，血壓122/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率80次/分，神清，精神可，坐位，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音；心律齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)；腹部查體無(wú)法配合，雙膝以下可觸及中度凹陷性水腫。入院心電圖示：竇性心律，心室率約76次/分，Ⅰ、aVL、V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）68%，主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化伴重度狹窄（收縮期峰值流速476 cm/s，峰值壓差90.6 mmHg，平均壓差46 mmHg，瓣口面積1.0 cm2），左心房增大（前后徑43 mm，左右徑41 mm，上下徑54 mm），左心室肥厚（室間隔厚度14 mm，后壁厚度14.4 mm），左心室舒張末期內(nèi)徑53 mm，三尖瓣輕度反流。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變，總鈣化積分427分；左前降支（left anterior descending，LAD）近中段多發(fā)局限性輕度狹窄，局部管腔中重度狹窄，中遠(yuǎn)段多發(fā)局限性輕度狹窄；第二、三對(duì)角支管腔重度狹窄，起始部顯著；左回旋支（left circumflex，LCX）局限性中重度狹窄；右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段管腔局限性輕中度狹窄；冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺可能。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.99×109/L［參考值：（3.5～9.5）×109/L］，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.46×1012/L［參考值：（4.3～5.8）×1012/L］，血紅蛋白68 g/L（參考值：130～175 g/L），血小板計(jì)數(shù)60×109/L［參考值：（125～350）×109/L］，白蛋白30.2 g/L（參考值：40～55 g/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率和超敏C反應(yīng)蛋白均未見明顯異常，B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）452 pg/ml（參考值：＜100 pg/ml），心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）0.45 ng/ml（參考值：＜0.04 ng/ml），活化部分凝血活酶時(shí)間31 s（參考值：23.3～32.5 s），凝血酶原時(shí)間14.9 s（參考值：9.6～13 s），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.32（參考值：0.8～1.2），D-二聚體1.16 mg/L FEU（參考值：≤0.55 mg/L FEU）。入院診斷：重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。~約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，丙型肝炎肝硬化（失代償期），脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少，中度貧血，血小板減少，2型糖尿病?；颊咝赝饪漆t(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分7.47%，考慮外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬討論后，決定行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）“一站式”手術(shù)。術(shù)前主動(dòng)脈CTA示：三葉式主動(dòng)脈瓣輕度鈣化， 主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑22.1 mm×28.4 mm，周長(zhǎng)78.9 mm（圖2A），主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑31.6 mm×32.4 mm×32.0 mm（圖2B），升主動(dòng)脈內(nèi)徑28.9 mm×30.3 mm（圖2C），左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈的高度分別為17.8 mm（圖2D）和18.9 mm（圖2E）。

圖1 入院心電圖

圖2 術(shù)前主動(dòng)脈CT 血管造影評(píng)估患者主動(dòng)脈瓣解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)A.主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，呈橢圓形，內(nèi) 徑22.1 mm×28.4 mm， 周 長(zhǎng)78.9 mm；B.主動(dòng)脈竇部水平，內(nèi)徑31.6 mm×32.4 mm×32.0 mm；C.升主動(dòng)脈水平，內(nèi)徑28.9 mm×30.3 mm；D.主動(dòng)脈瓣輕度鈣化，左冠狀動(dòng)脈高度17.8 mm；E.右冠狀動(dòng)脈高度18.9 mm

圍術(shù)期給予患者阿司匹林（100 mg、每日1次）+氯吡格雷（75 mg、每日1次）雙聯(lián)抗血小板，普伐他?。?0 mg、每日1次）降脂，阿卡波糖（50 mg、每日3次）+皮下注射胰島素控制血糖、泮托拉唑鈉腸溶片（40 mg、每日1次）+吉法酯（50 mg、每日3次）預(yù)防消化道出血，以及糾正貧血和利尿等治療。2021年7月8日患者于雜交手術(shù)室，在全身麻醉下，通過(guò)TTE引導(dǎo)行PCI聯(lián)合TAVR “一站式”手術(shù)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈路徑植入臨時(shí)起搏器至右心室心尖，穿刺左股動(dòng)脈置入6 F股動(dòng)脈鞘管，送入JL 4.0導(dǎo)管用于協(xié)助定位及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；經(jīng)右股動(dòng)脈路徑先行置入2把Proglide血管縫合器進(jìn)行預(yù)處理，后置入11 F股動(dòng)脈鞘管。經(jīng)左股動(dòng)脈先后以5 F JL 4.0及JR 4.0導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影示：冠心病，三支病變，LAD近中段90%～95%彌漫性狹窄，第二對(duì)角支開口90%局限性狹窄，LCX中段90%節(jié)段性狹窄，左心室后支中段60%～70%節(jié)段性狹窄，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺（圖3）。根據(jù)造影結(jié)果，決定先干預(yù)LAD及LCX病變。經(jīng)左股動(dòng)脈鞘管送EBU 3.5指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開口，先后于LAD近中段及LCX中段病變處置入GuReater 3.0 mm×36 mm和GuReater 2.75 mm×12 mm支架（樂(lè)普醫(yī)療器械股份有限公司）各1枚，支架 后擴(kuò)張后多體位造影示支架膨脹完全，貼壁良好，無(wú)殘余狹窄（圖4）。冠狀動(dòng)脈病變處理結(jié)束后，同期行TAVR。沿右側(cè)11 F股動(dòng)脈鞘管送入5 F AL 2導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇底，測(cè)量升主動(dòng)脈壓力為120/55 mmHg，交換Roadrunner 0.035 in（1 in=2.45 cm）直頭超滑導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室，跟進(jìn)AL 2導(dǎo)管至左心室，測(cè)量左心室內(nèi)壓力為140/8 mmHg，經(jīng)AL 2導(dǎo)管交換Lunderquist超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL 2導(dǎo)管，后撤出11 F股動(dòng)脈鞘管，沿超硬導(dǎo)絲置入Gore 20 F長(zhǎng)鞘，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈鞘管送6 F豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈竇底，選工作體位，經(jīng)右股動(dòng)脈鞘管延超硬導(dǎo)絲送入MED Ⅱ 25 mm×40 mm球囊（NuMED公司）至主動(dòng)脈瓣水平，快速起搏（130次/分）下行瓣膜預(yù)擴(kuò)張，后退出球囊，沿超硬導(dǎo)絲送入Venus-AL 29瓣膜支架（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）跨主動(dòng)脈瓣，在豬尾導(dǎo)管主動(dòng)脈造影指引下，快速起搏（150次/分）并逐步釋放瓣膜支架（圖5）。主動(dòng)脈造影示瓣膜支架位置固定良好，未見冠狀動(dòng)脈堵塞（圖6）。TTE示：瓣膜支架擴(kuò)張完全，瓣膜啟閉良好，無(wú)瓣膜反流及瓣周漏，收縮期主動(dòng)脈瓣流速為210 cm/s，平均跨瓣壓差19 mmHg。再次通過(guò)豬尾導(dǎo)管測(cè)量升主動(dòng)脈及左心室內(nèi)壓力分別為130/56 mmHg和 119/10 mmHg。撤出導(dǎo)絲，Proglide縫合右股動(dòng)脈，保留臨時(shí)起搏器，術(shù)后轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室觀察病情變化。術(shù)后24 h復(fù)查BNP為 101 pg/ml。復(fù)查TTE示： LVEF 70%，主動(dòng)脈瓣收縮期峰值流速201 cm/s，峰值壓差16.5 mmHg，左心室舒張末期內(nèi)徑42 mm，均較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后48 h內(nèi)無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，拔除臨時(shí)起搏器，轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù)后第4天平穩(wěn)出院。出院后給予患者阿司匹林（100 mg、每日1次）+氯吡格雷（75 mg、每日1次）雙聯(lián)抗血小板治療，由于患者同時(shí)合并肝硬化及三系減少，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，繼續(xù)給予患者泮托拉唑鈉腸溶片及胃黏膜保護(hù)劑1個(gè)月，并擬于6個(gè)月后改為予阿司匹林（100 mg、每日1次）單抗血小板治療。術(shù)后2個(gè)月門診隨訪，患者無(wú)明顯不適主訴，查體可觸及雙側(cè)足踝部和脛前輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.04×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.02×1012/L，血紅蛋白82 g/L，血小板計(jì)數(shù)62×109/L，D-二聚體1.21 mg/L FEU。復(fù)查TTE示：左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm ，LVEF 66%，主動(dòng)脈瓣收縮期峰值流速216 cm/s，峰值壓差18.2 mmHg。2022年1月5日患者門診再次隨訪，無(wú)明顯不適主訴，查體可聞及雙肺底少許濕啰音，右足踝部和脛前輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.15×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.08×1012/L，血紅蛋白90 g/L，血小板計(jì)數(shù)62×109/L，D-二聚體1.32 mg/L FEU，BNP 416 pg/ml，cTnI 0.36 ng/ml。復(fù)查TTE示：左心室舒張末期內(nèi)徑47 mm，LVEF 64%，主動(dòng)脈瓣收縮期峰值流速218 cm/s，峰值壓差18.7 mmHg。

圖3 冠狀動(dòng)脈造影示左前降支及左回旋支存在明顯狹窄，可見冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺（箭頭所示）

圖4 冠狀動(dòng)脈支架置入后造影示支架膨脹完全，貼壁良好，無(wú)殘余狹窄（箭頭所示）

圖5 豬尾導(dǎo)管主動(dòng)脈造影指導(dǎo)下逐步釋放Venus-A L29 瓣膜支架

圖6 瓣膜支架置入后主動(dòng)脈造影示瓣膜支架位置固定良好，無(wú)冠狀動(dòng)脈閉塞

2 討論

AS是老年人群最常見的心臟瓣膜病之一，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增高［1-2］。AS患者可多年無(wú)明顯癥狀，但當(dāng)重度AS患者出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭以及暈厥等臨床癥狀時(shí)，若采取保守治療，患者2年死亡率可高達(dá)50%［3-4］。TAVR目前已成為存在外科手術(shù)禁忌或手術(shù)中、高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性重度AS患者的一線治療方案［2，5-7］。既往研究顯示，在接受TAVR治療的人群中，15%～80%同時(shí)合并冠心病，且隨著外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的升高（STS評(píng)分的升高），患者合并冠心病的概率也逐漸增加［6，8-10］。合并冠心病的AS人群中，有近50%的患者具有血運(yùn)重建適應(yīng)證。盡管觀察性研究尚未證實(shí)PCI對(duì)合并冠心病的AS患者有明顯臨床獲益，但Meta分析顯示，合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的AS患者，應(yīng)用TAVR+藥物保守治療的方式會(huì)明顯增加患者的遠(yuǎn)期死亡率［11-13］。因此，與單純藥物治療相比，目前指南和共識(shí)更建議冠狀動(dòng)脈近段狹窄＞70%的AS患者行PCI［1，5］。

合并冠心病的重度AS患者接受PCI的最佳時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議。我國(guó)AS患者的主動(dòng)脈瓣葉鈣化較重，且二葉式主動(dòng)脈瓣所占比例高，行TAVR時(shí)更多應(yīng)用自膨脹式瓣膜，瓣膜的長(zhǎng)度較長(zhǎng)且釋放位置較高，增加了TAVR術(shù)后再行PCI的難度［10，14-15］。與此同時(shí)，由于TAVR過(guò)程可能會(huì)增加冠狀動(dòng)脈病變的缺血風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此TAVR術(shù)前先行PCI，或PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)治療更為業(yè)內(nèi)所認(rèn)可。多項(xiàng)研究也證實(shí)了此兩種手術(shù)方式的安全性及可行性［10，14，16-17］。對(duì)于LVEF明顯減低（＜30%）或者STS評(píng)分＞10%的患者而言，其接受PCI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，此時(shí)更建議行PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)治療［18］。然而，目前尚無(wú)肝硬化失代償期患者接受PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道。

我國(guó)的肝硬化患者人群超過(guò)700萬(wàn)，病毒性肝炎是其最主要的病因之一［19］。根據(jù)疾病的進(jìn)展，肝硬化又可分為代償期和失代償期，一旦患者出現(xiàn)肝功能異常和門脈高壓等表現(xiàn)，則提示肝硬化已進(jìn)入失代償期［20］。失代償期是肝硬化患者的終末階段，其5年生存率不足40%，而一旦發(fā)展為肝細(xì)胞癌，其1年內(nèi)死亡率可高達(dá)33%［21-22］。本例患者年齡為66歲，且有接受肝移植等進(jìn)一步治療肝硬化的明確意愿，心臟團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估患者病情后決定行PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)。一方面可以減輕患者機(jī)體對(duì)多次手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)，減少消化道出血和心腦血管事件的發(fā)生率；另一方面又可以緩解患者心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，為其日后進(jìn)一步接受肝移植等手術(shù)治療排除相關(guān)禁忌，贏得機(jī)會(huì)。

PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)的操作過(guò)程目前尚無(wú)統(tǒng)一順序，可根據(jù)患者具體臨床情況的不同，先行處理冠狀動(dòng)脈病變后再行TAVR，也可先行主動(dòng)脈瓣跨瓣步驟，留置導(dǎo)絲于左心室，以便在處理冠狀動(dòng)脈病變時(shí)患者如發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可緊急行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張甚至瓣膜置入術(shù)［1，8，17］。既往研究還提示，PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)可先行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張改善瓣膜狹窄及血流動(dòng)力學(xué)再行PCI，以此降低冠狀動(dòng)脈缺血和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［18，23］，但操作前應(yīng)注意患者主動(dòng)脈瓣反流情況，避免擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣后加重瓣膜反流，導(dǎo)致左心室前負(fù)荷增加，引發(fā)急性心力衰竭甚至循環(huán)崩潰［9，23］。本例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示LAD和LCX的病變相對(duì)簡(jiǎn)單，于是采用第一種操作方式，即先快速完成PCI后再行TAVR的相關(guān)操作，患者的血流動(dòng)力學(xué)在手術(shù)全程中始終保持平穩(wěn)。

T T E 和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transeso phageal echocardiography，TEE）是TAVR術(shù)中及術(shù)后，評(píng)估置入瓣膜釋放位置、效果及有無(wú)瓣周漏和瓣膜反流等并發(fā)癥的重要參考［24-25］。由于TEE操作相對(duì)便利，TAVR術(shù)中更多采用TEE來(lái)指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行［1］。因本例患者同時(shí)合并肝硬化和脾功能亢進(jìn)等臨床情況，外院胃鏡檢查明確提示存在食管胃底靜脈曲張，為了避免TEE損傷食管胃底靜脈造成消化道大出血，術(shù)中選擇TTE來(lái)指導(dǎo)TAVR的實(shí)施。與此同時(shí)，本例患者三系明顯減低，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，根據(jù)相關(guān)指南和共識(shí)［1，5，26］，在圍術(shù)期和術(shù)后給予患者阿司匹林（100 mg、每日1次）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg、每日1次）的雙聯(lián)抗栓方案，并擬于術(shù)后6個(gè)月后改為口服阿司匹林（100 mg、每日1次）單抗血小板治療。除此之外，術(shù)中始終維持患者的收縮壓在大約100 mmHg水平，活化凝血時(shí)間在250～300 s，保證手術(shù)抗栓需求的同時(shí)進(jìn)一步減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［27］。

本例手術(shù)為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道PCI聯(lián)合TAVR“一站式”手術(shù)在肝硬化失代償期，同時(shí)合并脾功能亢進(jìn)及三系減低的高風(fēng)險(xiǎn)患者中的實(shí)施，術(shù)后6個(gè)月患者預(yù)后良好，無(wú)不良事件發(fā)生，更長(zhǎng)期結(jié)局有待進(jìn)一步隨訪觀察。希望本例手術(shù)的成功可以為此類特殊高?；颊叩闹委熖峁┮欢ǖ膮⒖?。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突