從辨病辨體論治無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)*

汪曉露 趙 勇 左新河，3 謝 敏 付 暢

湖北中醫(yī)藥大學1中醫(yī)臨床學院，3第一臨床學院，武漢 430074 2湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，武漢 430074

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細胞異常增殖后形成的包塊總稱。中國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20.43%[1]，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高[2]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)主要采取甲狀腺激素抑制治療、131I治療、手術(shù)切除和消融治療等干預措施，存在安全性、有效性和毒副作用不確定及永久性甲狀腺功能減退的可能。而良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者通常要求定期復查或建議中醫(yī)藥保守治療。中醫(yī)治療以辨證論治為基礎(chǔ)，癥狀是辨證的主要依據(jù)，但臨床上大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者來就診時無明顯癥狀，故能從傳統(tǒng)四診收集而來的資料少之又少。本文提出，無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)可從辨病、辨體論治，現(xiàn)報道如下。

1 辨病論治

對于無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診治，首當辨病，要甄別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，明確良、惡性。通過病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、細針穿刺細胞學檢查等進行鑒別。良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為增生性、炎性、囊性、腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)，以邊界清楚、表面光滑、活動良好等為特點。惡性結(jié)節(jié)多有頭頸部放射線暴露史或家族史，主要表現(xiàn)為腫瘤性結(jié)節(jié)，以質(zhì)地不均勻、形態(tài)不規(guī)則、活動度差、表面不光滑并壓迫其他器官為特征。惡性結(jié)節(jié)多生長迅速，或長期甲狀腺腫大，但短期內(nèi)迅速增大或變硬，伴有頸部淋巴結(jié)腫大。辨清疾病緩急與預后，良性甲狀腺結(jié)節(jié)且甲狀腺功能正常的患者可單純用中藥治療，而惡性結(jié)節(jié)患者應進行手術(shù)干預。

1.1 增生性結(jié)節(jié)

增生性結(jié)節(jié)可見甲狀腺彌漫性腫大，可為多個大小不等的結(jié)節(jié)或孤立結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可長期保持不變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，中醫(yī)歸為“肉癭”范疇。氣為無形，氣郁則氣血結(jié)聚或郁久化火，煉液成痰，致頸前腫大；痰瘀互結(jié)日久，壅塞局部形成結(jié)節(jié)?？捎枰圆窈?、郁金、橘葉等疏肝理氣之品，以及貓爪草、浙貝母、山慈菇、莪術(shù)、鬼箭羽等化痰散瘀之品。

1.2 炎性結(jié)節(jié)

主要見于亞急性甲狀腺炎及自身免疫性甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和Graves病。在病變中后期，受到炎癥刺激和浸潤易形成炎性結(jié)節(jié)，甲狀腺呈彌漫性腫大，可觸及邊界清楚的結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)地中等偏韌，活動度好。

1.2.1 亞急性甲狀腺炎 多由外感風熱所致，若失治誤治，易加重熱勢，成火成毒。所形成的結(jié)節(jié)多由火熱煉津為痰、灼血成瘀，痰瘀粘連、凝聚成結(jié)塊，質(zhì)地偏硬。治當清熱解毒、化痰散瘀，可選用中成藥犀黃丸及夏枯草膠囊等。本病易遷延，若結(jié)節(jié)質(zhì)硬當配伍性猛力強之蟲類藥如水蛭、虻蟲、土鱉蟲等以除凝痰瘀滯。

1.2.2 橋本甲狀腺炎 早期由肝氣郁滯導致，日久肝克脾土，脾虛濕蘊成痰，破壞正常甲狀腺組織，日久局部形成結(jié)節(jié)。甲狀腺呈彌漫性腫大，可出現(xiàn)多結(jié)節(jié)。治當疏肝健脾化痰，藥用柴胡、郁金、白術(shù)、茯苓、半夏、貓爪草、浙貝母、山慈菇等。

1.2.3 Graves病 早期多為肝火亢盛證，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進癥，日久耗氣灼陰，氣虛無以化津而生痰，陰虛生內(nèi)熱煉血成瘀，病程中期或后期痰瘀互結(jié)形成結(jié)節(jié)。治當益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀，藥用黃芪、南北沙參等。

1.3 囊性結(jié)節(jié)

囊性結(jié)節(jié)則觸之柔軟或韌，可隨吞咽上下移動，無壓痛，皮色正常，如甲狀腺囊腫，中醫(yī)可歸為“癭囊”范疇。多由脾虛濕盛、痰濕內(nèi)聚、瘀水互結(jié)、陽虛水停等導致瘀水痰濁等有形之濕阻滯于甲狀腺，積聚形成結(jié)節(jié)[3]。當隨證治之，側(cè)重于利水祛濕，藥用土茯苓、茯苓、茯苓皮等消除有形之濕。

1.4 腫瘤性結(jié)節(jié)

良性腫瘤性結(jié)節(jié)以病史長、生長緩慢為特點，表面光滑，邊界清楚，活動度好，無外侵體征，無頸部淋巴結(jié)腫大，大多為孤立結(jié)節(jié)，可隨吞咽而上下移動，如甲狀腺腺瘤，中醫(yī)歸為“癭瘤”“肉瘤”范疇。為氣滯、痰凝、瘀血膠結(jié)頸前而成。結(jié)節(jié)柔軟者，側(cè)重于用理氣舒郁之品青皮、枳實等，兼以化痰消癭；結(jié)節(jié)按之較硬者，側(cè)重于用活血消癭之品三棱、莪術(shù)、王不留行、鬼箭羽等，兼以理氣化痰。惡性結(jié)節(jié)多為腫瘤性結(jié)節(jié)，以單發(fā)結(jié)節(jié)多見，以觸之形狀不規(guī)則、邊緣不清、表面不平、質(zhì)地堅硬、活動性差、基部固定為特征，如甲狀腺癌或甲狀腺癌術(shù)后殘留的甲狀腺結(jié)節(jié)，中醫(yī)歸為“石癭”范疇。乃痰毒、瘀毒及痰瘀毒并行痼結(jié)頸前而成，難以消散，可用露蜂房、山慈菇、全蝎、蜈蚣等藥攻毒散結(jié)。術(shù)后所見結(jié)節(jié)多責之于本虛標實，以氣陰不足為主，兼毒邪殘留，當扶正解毒，治療以益氣養(yǎng)陰為主。

此外，根據(jù)“堅者消之”“結(jié)者散之”的原則，辨病既成結(jié)節(jié)，軟堅散結(jié)應貫穿治療的全過程，以治其標，消除腫塊。常用咸味藥如昆布、海藻、海蛤殼、鱉甲、龜板、生牡蠣、僵蠶、瓦楞子及夏枯草、牡蠣等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，昆布-海藻通過有效成分槲皮素、花生四烯酸等治療甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。牡蠣可有效改善甲狀腺腫大鼠甲狀腺組織的增殖[5]。軟堅散結(jié)類中藥復方治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有可觀的療效，可明顯縮小結(jié)節(jié)或使其消散[6]。

2 辨體論治

中醫(yī)體質(zhì)是個體身心特性包括生理學和心理學的綜合體現(xiàn)，其基于先天遺傳和后天獲得，具有相對穩(wěn)定的特征[7]。無癥狀患者可通過體質(zhì)辨識來論治。研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者以偏頗體質(zhì)多見，其中又以陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和瘀血質(zhì)常見[8-9]。

2.1 氣虛質(zhì)

“悲則氣消”指出長期悲傷抑郁致氣機郁結(jié)或消耗。肝氣郁結(jié)，肝旺克脾，脾虛氣血生化不足及耗氣日久易促成氣虛質(zhì)。氣虛導致氣血津液無力運化，則生痰生瘀，交阻于頸前而成癭。多見肌肉松散或形體瘦薄，易于疲乏，性格內(nèi)向，舌淡紅，舌邊齒狀痕跡，脈弱。治以補氣健脾，氣血津液運行得法，則痰瘀無生，可選用黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等藥。

2.2 痰濕質(zhì)

憂思過度易傷脾，致水濕運化不利，釀濕成痰，痰濕內(nèi)蘊或因飲食不當致中焦運化失常，痰濕聚結(jié)頸前而成癭。多見形體肥碩，性格沉穩(wěn)溫和，苔膩，脈滑。對于痰濕質(zhì)不能僅化痰祛濕，因脾為生痰之源，究其發(fā)病，應當健脾祛濕化痰?？蛇x用白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕，再辨證選用清化熱痰藥或溫化寒痰藥。

2.3 陰虛質(zhì)

《素問》指出“暴怒傷陰”，怒則氣逆而上，是肝陽亢奮的體現(xiàn)，陽亢易使肝陰受損[10]。女子生理上具有多氣少血的特征，經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)后，更易耗傷陰血，致陰虛體質(zhì)。陰虛血少不能柔肝養(yǎng)肝，氣血郁滯，生痰生瘀，壅積頸前成癭。臨證多見結(jié)節(jié)質(zhì)軟，形體偏瘦，耐寒不耐熱，外向急躁，舌紅少津，脈細數(shù)。治當滋陰養(yǎng)陰，選用養(yǎng)陰之品，重于補陰血以柔肝，如芍藥、生地等，以鱉甲、龜板、墨旱蓮、女貞子補肝腎真陰。

2.4 氣郁質(zhì)

情志失暢可影響肝失疏泄而引起氣郁，或因肝郁致脾失健運，氣血津液運行失常，痰濁、瘀血內(nèi)生，搏結(jié)頸前致癭。臨證多見結(jié)節(jié)質(zhì)軟無痛，體瘦，精神抑郁，易煩躁，自我調(diào)節(jié)能力差，婦女可見月經(jīng)不調(diào)，舌淡或淡紅，苔薄白，脈弦。治當疏肝理氣解郁，可用陳皮、橘核、木香、香附、玫瑰花等藥。氣郁甚者可適當選用破氣解郁之品，如青皮、枳實、木香等。

2.5 血瘀質(zhì)

情志不暢之人，氣機郁滯，或因情志不遂傷及脾胃，久而氣虛，而后氣不行血，血液瘀阻于脈道則易成血瘀質(zhì)，血瘀凝結(jié)頸前而成癭。結(jié)節(jié)質(zhì)多偏硬，可有觸痛，表情淡漠，性格沉默，膚色、口唇黯淡，易出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)黯或有瘀點，舌下絡脈紫黯或增粗，脈澀。治當活血化瘀，結(jié)節(jié)質(zhì)硬者可選擇三棱、莪術(shù)、王不留行等破血之品，病勢頑固者可選用蟲類藥如蜈蚣、蜣螂蟲、土鱉蟲等，中成藥可選用鱉甲煎丸以活血通絡、消癭散結(jié)。

體質(zhì)可反映機體對疾病的易感性；在疾病狀態(tài)下，體質(zhì)也會影響治療效果，并影響轉(zhuǎn)歸。甲狀腺結(jié)節(jié)的防治應圍繞體質(zhì)辨治展開。情志可影響多種體質(zhì)的形成，甲狀腺結(jié)節(jié)患者應調(diào)適情志，日?？蛇x用質(zhì)地輕柔、芳香透達之花類藥調(diào)理，如以玫瑰花、月季花等泡水飲用。對于無甲狀腺結(jié)節(jié)的偏頗體質(zhì)人群，也應按照體質(zhì)類型積極調(diào)護，調(diào)暢情緒，定期體檢。

3 驗案舉隅

患者郭某，女，48歲，2020年8月9日初診?；颊哂?月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，未訴不適，未行治療，定期復查。無頸前疼痛、氣短、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽梗阻、咽喉異物感等特殊不適，納食可，寐可，二便調(diào)。平素性格沉默，膚色、口唇黯淡。舌黯，苔膩，舌下絡脈增粗，脈弦澀。體格檢查：甲狀腺腫不顯，右側(cè)葉可觸及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連，質(zhì)偏韌，有壓痛。查甲狀腺功能5項(FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb)均正常。查甲狀腺彩超提示：右側(cè)囊性結(jié)節(jié)2.89 cm×2.39 cm(TI-RADS：2類)，左側(cè)囊性結(jié)節(jié)1.83 cm×1.29cm(TI-RADS：2類)。診斷：甲狀腺囊腫；癭囊(痰瘀互結(jié)證，血瘀質(zhì))。治法：活血化瘀，化痰利水。處方：院內(nèi)制劑活血消癭片(組成：柴胡、貓爪草、王不留行、桃仁、蜈蚣、土鱉蟲、莪術(shù)、蜣螂蟲等。批號：鄂藥科試劑Z20080009)，2次/天，6片/次，口服。中藥方：川芎15 g，王不留行15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，鬼箭羽15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，澤蘭15 g，山慈菇15 g，穿山龍15 g，浙貝母15 g，昆布15 g，海藻15 g，貓爪草15 g。1劑/天，水煎服，早晚溫服。囑患者保持樂觀、豁達的心態(tài)。

2020年9月15日二診，患者未訴不適，甲狀腺腫不顯，右側(cè)葉可及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連，質(zhì)偏韌，有壓痛。舌黯，苔薄，舌下絡脈增粗，脈弦澀。處方：活血消癭片，2次/天，6片/次，口服。

2021年1月20日三診，患者未訴不適，甲狀腺腫不顯，右側(cè)葉可及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連，質(zhì)軟，無壓痛。舌紅，苔薄，脈弦澀。查甲狀腺彩超：右側(cè)囊性結(jié)節(jié)1.93 cm×1.77cm(TI-RADS：2類)，左側(cè)囊性結(jié)節(jié)1.32 cm×0.89cm(TI-RADS：2類)，較治療前縮小，繼續(xù)隨證調(diào)治。

按：患者無明顯癥狀，辨病診斷為“癭囊”。平素性格沉默，膚色、口唇黯淡，辨體為血瘀質(zhì)。結(jié)合超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)為囊性結(jié)節(jié)。乃水濕運化不利，釀濕成痰，內(nèi)滯日久形成囊腔，痰濕蘊結(jié)日久致實。離經(jīng)之血內(nèi)滯，痰瘀互結(jié)而致本病。結(jié)合患者舌脈共參，此患者辨體為血瘀質(zhì)，證屬痰瘀互結(jié)。當以活血化瘀、化痰利水為基本治法。同時選用院內(nèi)制劑活血消癭片以活血通絡、消癭散結(jié)。中藥方以川芎、王不留行、穿山龍活血化瘀；由于結(jié)節(jié)質(zhì)偏韌，以三棱、莪術(shù)相須為用破血行氣，鬼箭羽破血通經(jīng)；茯苓、薏苡仁健脾利水，澤蘭活血利水，以祛有形之濕；貓爪草、浙貝母、山慈菇化痰散結(jié)，昆布、海藻軟堅散結(jié)；全方標本同治。二診，以院內(nèi)制劑活血消癭片及日常調(diào)護為主，結(jié)節(jié)逐漸變小，治療效果顯著。

4 小結(jié)

無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)當先辨清結(jié)節(jié)良惡性及其成因，以軟堅散結(jié)為基本治療原則，以治其標；次辨體質(zhì)，根據(jù)不同偏頗體質(zhì)選擇方藥、調(diào)暢情緒及進行日常調(diào)護，以治其本。在辨治無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)時，還應結(jié)合微觀視角，綜合判斷，借助現(xiàn)代科學技術(shù)對機體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能進行辨識，但最終不能離開中醫(yī)理法方藥理論體系的指導。無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)從辨病、辨體、望舌察脈等進行辨治，標本同治，亦可取得較好的治療效果。