鄒 燕 程 力 羅來衛(wèi)

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴陽 550001 2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，貴陽 550001

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是臨床常見的婦科內(nèi)分泌疾病，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是其常見且重要的病理變化。近年來，PCOS的發(fā)病率逐年上升，極大地影響著女性生殖健康，并成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。全國名中醫(yī)何成瑤教授從醫(yī) 50余年，在中西醫(yī)結(jié)合治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病方面造詣?lì)H高，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS的有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。

1 PCOS概述

PCOS是最常見的女性生殖及內(nèi)分泌障礙疾病，是育齡期女性月經(jīng)紊亂及不孕的主要原因之一。PCOS患者多有雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)，可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、無排卵性不孕、多毛、痤瘡、肥胖及IR等。本病一般與代謝紊亂相關(guān)，特別是與IR及高胰島素血癥關(guān)系密切。IR導(dǎo)致代償性高胰島素血癥，較多的胰島素直接刺激卵巢分泌大量的黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，從而導(dǎo)致雄激素大量合成[1]。雖然PCOS疾病本身產(chǎn)生IR的機(jī)制尚不明確，但有研究顯示，不論肥胖與否，多數(shù)PCOS 患者均存在IR，且50%～70%的PCOS女性存在臨床上可測(cè)量的、大于其肥胖程度的IR，并可引起代償性高胰島素血癥[2]。因此，認(rèn)識(shí)和治療PCOS患者及其伴發(fā)的IR具有重要意義。

2 腎虛痰瘀是PCOS的基本病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，PCOS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。全國名中醫(yī)何成瑤教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病機(jī)在于腎虛痰瘀，其中腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。腎為先天之本，為一身之元陽、元陰，主藏精，主生殖，主生長發(fā)育?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I陰充足，才能促進(jìn)人體生長發(fā)育及生殖機(jī)能成熟，濡養(yǎng)五臟六腑以維持機(jī)體正常的生理功能。若腎陰虧虛，則經(jīng)血生化無源，血海空虛，失于濡養(yǎng)則不能攝精排卵?！端貑枴す强照摗吩疲骸瓣柼摬荒軠仂阕訉m，子宮虛冷，以致不能攝精成孕”，又如《圣濟(jì)總錄·悠錄》曰：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。腎陽充足，才能溫煦和推動(dòng)機(jī)體的生長發(fā)育，激發(fā)臟腑的各種機(jī)能；若腎陽不足，則溫煦激發(fā)功能失常，不能溫煦沖任、胞宮，導(dǎo)致陰寒內(nèi)生，寒凝經(jīng)絡(luò)、血脈，則可表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕。肝氣郁滯、寒邪凝滯，津液氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致瘀血、痰濕內(nèi)生。血熱可使血行壅聚或血受煎熬，血液濃縮黏滯，或血熱妄行，離經(jīng)之血壅滯而成瘀血。又腎主水之功能失常，水液代謝障礙，則可發(fā)為痰飲；腎陽虛衰，則不能溫煦、推動(dòng)氣血運(yùn)行而致瘀血?！端貑枴ぶ琳娲笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，若脾氣虛，脾的運(yùn)化水液功能減退，則水液代謝障礙，多余的水液停聚于局部，而出現(xiàn)痰飲、濕濁；瘀血、痰濕阻滯沖任、胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)或不孕。

《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門·月經(jīng)不通方論》云：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時(shí)而下，否則不通也。”腎氣充盛是經(jīng)血正常運(yùn)行的重要條件，腎氣虛則無以推動(dòng)卵子與精子相結(jié)合。《女科經(jīng)論》曰：“腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！边@提示腎陽虧虛可致不孕。腎陽虛，腎之蒸騰氣化作用減弱，則不能溫煦胞宮，使卵泡無法正常排出。又《醫(yī)學(xué)正傳》指出“月水全靠腎水施化”，提示了腎陰虧虛可導(dǎo)致不孕。腎陰虛，則腎中陰精不足，無以化生為氣血，氣血虧虛則不能促進(jìn)卵泡的發(fā)育。PCOS主要的病理機(jī)制為卵泡正常發(fā)育成熟障礙，卵泡間質(zhì)増厚，卵泡壁過度增生、不能破裂導(dǎo)致卵泡閉鎖。而卵子在中醫(yī)上由腎精化生，腎精、腎氣的充盛以及腎陰腎陽的充盈與平衡是其發(fā)育、成熟與排出的必要條件。朱丹溪指出“婦人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮”，《傅青主女科》有云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者?！薄度f氏女科》曰：“氣郁血滯而經(jīng)血不行。”痰濁壅盛，膏脂滿溢，導(dǎo)致體重增加；痰濕流溢于肌膚，堵塞毛囊及皮脂腺，而成痤瘡；痰瘀互結(jié)，阻滯胞宮，日久導(dǎo)致卵巢發(fā)生多囊樣改變。故何成瑤教授認(rèn)為腎虛痰瘀為本病的關(guān)鍵病機(jī)，以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。腎虛則溫煦功能失常，使氣血津液失于溫煦，聚濕成痰或阻滯沖任、胞宮而成瘀；痰瘀互結(jié)而不能攝精成孕。因此在治療上以補(bǔ)腎為主，輔以活血化瘀祛痰。

3 治法方藥

何成瑤教授治療PCOS常采用婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)加減方。其中枸杞子、菟絲子同歸腎經(jīng)，《景岳全書·本草正》曰：“枸杞，味重而純，故能補(bǔ)陰，陰中有陽，故能補(bǔ)氣?！薄端幮哉摗吩唬骸拜私z子，治男女虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷”，故在方中共奏滋腎填精之功而為君藥。鹽覆盆子、熟地黃歸腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》云：“覆盆子，其主益氣者，言益精氣也?！薄端幤坊x》云：“熟地，滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也?！倍幑矠檠a(bǔ)腎養(yǎng)陰固精之功；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，既寓精血互化，又使補(bǔ)而不滯；法半夏味辛而燥，《藥性本草》云：“半夏，消痰涎，開胃健脾?！鄙纤奈豆矠槌妓帲戎幯a(bǔ)腎填精之功，又奏活血化瘀祛痰之效。山茱萸歸腎經(jīng)，《澠水燕談錄》云：“山茱萸能補(bǔ)骨髓者，取其溫澀能秘精氣，精氣不泄，乃所以補(bǔ)骨髓?！贝ㄜ何缎列躁?，《本草匯言》云：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥?！惫试诜街衅鸹钛袣庵?；赤芍味苦能瀉，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，益氣。”旨在散瘀止痛；丹皮味苦而微辛，《重慶堂隨筆》云：“丹皮為血中氣藥，專于行血破瘀?！惫ι苹钛?；桃仁味苦，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“桃仁，主瘀血，血閉癥瘕?！鄙纤乃幑沧嗷钛鲂袣庵?。茯苓性味平和，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰主藥?！币宰嘣餄窕怠⒔∑⒗麧裰?；石菖蒲性微溫，具有豁痰、理氣、活血之功；山藥性平而不燥，《本草綱目》云：“益腎氣，健脾胃，化痰涎?！惫视醒a(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精之功，上述諸藥共為佐藥以助君臣之功效；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用共奏補(bǔ)腎填精、化痰祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：枸杞子、山茱萸、山藥具有降血糖、降血脂、降低體重的作用[3-5]；鹽菟絲子總黃體酮可以降低PCOS模型大鼠總睪酮、雌二醇和LH的含量，升高血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)的含量[6]；鹽覆盆子具有增強(qiáng)生殖功能、降血脂及降低LH的作用[7]；熟地黃、甘草的有效成分具有調(diào)節(jié)免疫力、造血及抗衰老等多種作用[8-9]；川芎揮發(fā)油具有解熱、鎮(zhèn)痛、改善血流等多種功效[10]；當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、桃仁具有抗栓、抗凝、改善血液流變學(xué)等藥理作用[11-14]；法半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰的作用[15]；茯苓具有神經(jīng)保護(hù)、改善抑郁行為、降血糖等多種藥理活性[16]。

4 病案舉例

龍某，女，28歲，護(hù)士。一診：2020年6月20日。末次月經(jīng)：2020年5月18日。主訴：月經(jīng)紊亂1年余?，F(xiàn)病史：月經(jīng)2～8天/1～3月，量時(shí)多時(shí)少，色暗，夾血塊，經(jīng)前及行經(jīng)腹痛，胸脘痞滿不適，多汗，怕冷，脈沉細(xì)澀，舌紫暗，苔白膩。既往史：2017年于“貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院”確診為“PCOS伴IR”，現(xiàn)口服“達(dá)英-35”及“鹽酸二甲雙胍片”。輔助檢查：抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)15.25 ng/mL，睪酮(testosterone，T)3.78 mmol/L，空腹胰島素30.25 μU/mL，血糖4.5 mmol/L，胰島素抵抗指數(shù)6.05；B超提示左側(cè)卵巢內(nèi)見13個(gè)小卵泡回聲，子宮內(nèi)膜厚度0.7 cm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期(腎虛痰瘀證)。西醫(yī)診斷：PCOS伴IR。處方：婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)方，加鹿角霜、郁金、澤蘭、香附、五味子。水煎服，1付/日，3次/日，100 mL/次。另給予達(dá)英-35 口服，1片/次，1次/日；鹽酸二甲雙胍片口服，0.5 mg/次，2次/天。

二診：2020年7月20日。末次月經(jīng)：2020年7月2日?，F(xiàn)病史：本次月經(jīng)周期45天，經(jīng)期7天凈，量中，色暗，少量血塊，經(jīng)行腹痛加重，偶有胸滿不適，腹瀉，納眠可，小便調(diào)，舌淡黯，苔薄白膩，脈細(xì)澀。輔助檢查：T 1.94 mmol/L，LH/FSH>2，空腹胰島素 28.18 μU/mL，血糖 4.3 mmol/L，胰島素抵抗指數(shù)5.38。處方：繼續(xù)服用婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)加減方加益母草、鹽小茴香、白術(shù)。服藥方法同前；繼續(xù)按前法口服達(dá)英-35及鹽酸二甲雙胍片。

三診：2020年8月20日。末次月經(jīng)：2020年8月5日?，F(xiàn)病史：本次月經(jīng)周期34天，經(jīng)期6天凈，量中，色鮮紅，偶夾血塊，經(jīng)行腹痛較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。輔助檢查：B超提示左側(cè)卵巢內(nèi)見4個(gè)小卵泡回聲，子宮內(nèi)膜厚度0.6 cm；T 0.78 mmol/L，空腹胰島素12.35 μU/mL，血糖4.2 mmol，胰島素抵抗指數(shù) 2.31。處方：繼續(xù)上述中藥內(nèi)服配合達(dá)英-35及鹽酸二甲雙胍片，服藥方法同前。此后通過中醫(yī)辨證論治連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)基本正常。

按語：從西醫(yī)方面來看，該患者屬于PCOS伴IR，治療上首先應(yīng)調(diào)整生活方式，控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；其次是通過降低雄激素水平及改善胰島素抵抗調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。從中醫(yī)方面來看，該患者主要病因病機(jī)在于腎虛痰瘀，腎虛精虧血少，沖任不沖，血海不能滿溢，遂致月經(jīng)后期；此外外感寒邪、過食寒涼或素多憂郁，氣滯寒凝而致血瘀。飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕下注沖任，氣血運(yùn)行緩慢，壅滯胞脈，表現(xiàn)為量時(shí)多時(shí)少，色暗，夾血塊；痰瘀屬于實(shí)邪，故見經(jīng)前及行經(jīng)腹痛；痰濕之邪阻滯于胸脘，而致胸中氣機(jī)不暢，故見胸脘痞滿不適；腎陽氣虛，失于溫煦固攝，故見多汗、怕冷；脈沉細(xì)澀，舌紫暗，苔白膩為腎虛痰瘀證的典型表現(xiàn)。一診時(shí)，患者偏于陽虛，故在婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)方的基礎(chǔ)上，加用鹿角霜溫補(bǔ)腎陽，郁金、澤蘭、香附活血調(diào)經(jīng)，五味子養(yǎng)陰斂汗。二診時(shí)，患者經(jīng)行腹痛較明顯，結(jié)合患者其他癥狀，故在基礎(chǔ)方上加用益母草活血調(diào)經(jīng)，鹽小茴香散寒止痛、理氣和中，白術(shù)燥濕健脾。三診時(shí)，患者上述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，胰島素抵抗值及睪酮值均在正常范圍之內(nèi)，繼予上述治療方案。后患者隨診3月，在婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)方的基礎(chǔ)上辨證加減鞏固治療，月經(jīng)周期基本正常。