鄭紅艷 丁麗仙 沈國(guó)鳳

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴陽(yáng) 550001 2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，貴陽(yáng) 550001

產(chǎn)后哺乳期內(nèi)產(chǎn)婦乳汁甚少或全無，無法滿足哺育嬰兒的需要，稱“產(chǎn)后缺乳”，又稱“乳汁不行”或“乳汁不足”。本病始見于隋代巢元方《諸病源候論·婦人產(chǎn)后病諸候下》，其提出“婦人手太陽(yáng)、少陰之脈，下為月水，上為乳汁。妊娠之人，月水不通，初以養(yǎng)胎，既產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足，故無乳汁也”。母乳喂養(yǎng)是公認(rèn)的最健康、經(jīng)濟(jì)且方便的嬰兒喂養(yǎng)方式，有研究[1]顯示，與人工喂養(yǎng)相比，純母乳喂養(yǎng)可使嬰幼兒獲得更高總發(fā)育商數(shù)及大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商數(shù)。母乳喂養(yǎng)還可降低產(chǎn)婦患卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮、減少產(chǎn)后出血具有積極作用[2]。但是由于社會(huì)壓力的增大、孕期營(yíng)養(yǎng)過剩、疏于運(yùn)動(dòng)、剖宮產(chǎn)率的增加以及高齡妊娠等因素的影響，產(chǎn)后缺乳的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，占產(chǎn)婦的20%～30%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后缺乳主要由下丘腦催乳素釋放抑制因子和催乳素釋放因子的分泌失調(diào)導(dǎo)致，是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫整體功能紊亂而出現(xiàn)的癥狀[4]。目前西醫(yī)治療此病主要是給予促胃動(dòng)力藥聯(lián)合維生素E、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)素等刺激催乳素分泌的藥物，存在毒副作用較大、產(chǎn)婦依從性差等問題[5]。相關(guān)研究[6-7]顯示，中醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳總有效率可達(dá)91.25%～95.30%，且患者依從性好。臨床中，大多醫(yī)家選擇從脾、胃、肝等臟腑功能失調(diào)治療產(chǎn)后缺乳，認(rèn)為其病機(jī)以氣血虛弱、肝郁氣滯、痰瘀阻滯為主，治療上多用疏肝理氣、補(bǔ)益氣血、祛痰除濕之法[8]。黔貴丁氏婦科流派第十代傳人、名老中醫(yī)丁麗仙教授提出“心脾兩虛”是產(chǎn)后缺乳的重要病機(jī)，其在臨床中多選擇從心脾論治產(chǎn)后缺乳?，F(xiàn)將丁麗仙教授相關(guān)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案介紹如下。

1 心與乳汁產(chǎn)生的關(guān)系

心主血，參與血液的生成作用。飲食水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化生成的水谷精微化為血液需經(jīng)心陽(yáng)的“化赤”作用，即所謂“奉心化赤”，因此血液生成充足有賴于心主血的功能正常。明代《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳；若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也。”《傅青主女科·產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下》亦曰：“乳乃氣血之所化而成也，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁?！毖αS《校注婦人良方·調(diào)經(jīng)門·月經(jīng)緒論第一》云：“血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑。在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海?！币陨蟽?nèi)容均說明了乳汁為氣血所化，故乳汁的產(chǎn)生依賴心主血的功能。且心主神志，能調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之間的生理功能，協(xié)調(diào)臟腑機(jī)能；又心為藏神之臟、君主之官、五臟六腑之大主，故情志所傷，首傷心神。而心主血脈與主神志密切相關(guān)，病理狀態(tài)下，如產(chǎn)后精神壓力大、睡眠不佳、產(chǎn)后抑郁、過度勞累等，首傷心神；或產(chǎn)后失血較多，影響心主血、心生血的功能，導(dǎo)致化血之源不足，乳汁不足，形成產(chǎn)后缺乳。

2 脾與乳汁產(chǎn)生的關(guān)系

脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化谷食及水飲；五臟六腑維持正常生理活動(dòng)所需的水谷精微依賴于脾的運(yùn)化作用，所以說脾為后天之本、氣血生化之源。脾的運(yùn)化功能強(qiáng)健，機(jī)體的消化、吸收功能才能健全，才能化生充足的氣、血、津液等精微物質(zhì)，并進(jìn)一步化生為乳汁?！短ギa(chǎn)心法·乳少無乳并乳汁自出論》云：“產(chǎn)婦沖任血旺，脾胃氣壯則乳足?！薄侗静菥V目》曰：“蓋乳乃陰血所化，生于脾胃，攝于沖任。未受孕則下為月水，既受孕則留而養(yǎng)胎，已產(chǎn)則變赤為白，上為乳汁?！币陨蠗l文均表明脾胃功能與乳汁產(chǎn)生關(guān)系密切。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，人們常過食肥甘厚味或恣食生冷，導(dǎo)致脾胃本傷；加之妊娠期過于滋補(bǔ)，產(chǎn)后少動(dòng)，則脾胃更傷，以致濕濁內(nèi)生；或產(chǎn)后情志不佳，氣機(jī)郁結(jié)，致津液輸布障礙，水液停滯，聚而成濕。脾胃受損，運(yùn)化水液失司，津液化生不足；而津能生氣、津血同源，津液不足則氣血乏源。另濕邪困脾，阻滯氣血運(yùn)行，而脾喜燥惡濕，更使運(yùn)化失司、氣血生化乏源，導(dǎo)致乳汁化生乏源。

3 心脾兩虛與產(chǎn)后缺乳的關(guān)系

如前所述，產(chǎn)后缺乳與心脾關(guān)系密切。心主血脈又主神志，脾主運(yùn)化水谷精微；血的運(yùn)行離不開心氣的推動(dòng)，而脾主運(yùn)化功能正常、水谷得以化生精微物質(zhì)并注于血脈，賴于心主血脈的功能化生血液；脾的運(yùn)化功能另一方面還依賴心陽(yáng)的溫運(yùn)、心血的濡養(yǎng)及心神的主宰。脾與心經(jīng)相通，如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“脾足太陰之脈，……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！薄白汴?yáng)明胃經(jīng)，……屬胃，散之脾，上通于心?！庇忠蛐钠槟缸雨P(guān)系，心為脾之母，脾為心之子；因此，母病及子或子病及母，都會(huì)出現(xiàn)兩臟共同受累，導(dǎo)致氣血生化乏源，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后乳汁減少。而產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后勞累過度，首傷心脾，導(dǎo)致氣血虛弱，生化乏源，乳汁減少。由此可見，心脾兩虛是產(chǎn)后缺乳的重要病機(jī)，從心脾論治產(chǎn)后缺乳具有科學(xué)性及合理性。

心脾兩虛產(chǎn)后缺乳臨床表現(xiàn)主要為：產(chǎn)后乳少，乳房柔軟，無脹滿感，乳汁清稀，失眠多夢(mèng)，食少腹脹，面色萎黃或蒼白，神疲乏力等。導(dǎo)師在臨床中常選用有補(bǔ)益心脾作用的“歸脾湯”治療心脾兩虛的產(chǎn)后缺乳。歸脾湯首見于宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，但無當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，至明代薛己在《內(nèi)科摘要》中補(bǔ)入此二藥，并沿用至今?！稘?jì)生方》中歸脾湯主治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡之證。藥物有黃芪、白術(shù)、人參、龍眼肉、酸棗仁、木香、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、甘草。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)益脾氣；龍眼肉、酸棗仁、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志養(yǎng)心血，安心神；木香醒脾，用木香之香燥，調(diào)心脾之氣。全方健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。丁老師在應(yīng)用歸脾湯治療產(chǎn)后缺乳時(shí)常配伍通草、桔梗：通草理氣通絡(luò)，通胃氣上達(dá)而下乳汁；桔梗載藥上行，直達(dá)病所；二者均為通乳之要藥。此外，若血虛甚者，加枸杞、大棗等養(yǎng)血補(bǔ)血；納谷不香者，加砂仁、炒麥芽等健脾開胃；大便不通者，加肉蓯蓉、麥冬等潤(rùn)腸通便；失眠較重者，加夜交藤、百合等安神定志；煩躁易怒者，加蓮子心、梔子等清心除煩。

4 病案舉隅

楊某，女，35歲，已婚，公務(wù)員。2020年8月13日初診。主訴：剖宮產(chǎn)后42天乳汁過少?；颊咴V孕35周因胎盤早剝，住院行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血較多，產(chǎn)后惡露持續(xù)22天方凈。出院后乳汁量少清稀，雙乳柔軟無脹滿感，嬰兒吸吮后仍哭鬧不止，日間需添加奶粉4～5次，夜間1～2次。精神萎軟，睡眠不佳，納差食少?；颊呦Ｍ兡溉槲桂B(yǎng)，故來門診要求中藥調(diào)理以增加母乳量?？滔拢憾鄩?mèng)易醒，頭暈健忘，納谷不香，神疲乏力，面色萎黃，眼瞼、口唇、爪甲蒼白，大便2～3日/次；舌淡胖，苔薄，脈細(xì)弱無力。查血常規(guī)示：血紅蛋白86 g/L，提示中度貧血。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳(心脾兩虛，氣血不足)。治以健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血、通絡(luò)催乳。處方：“歸脾湯”加味，藥用：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸6 g，茯神12 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁20 g，木香10 g，龍眼肉12 g，大棗10個(gè)，山藥15 g，通草6 g，桔梗10 g，甘草6 g。共7 劑，1 劑/日，水煎服，約200 mL/次，3次/日。并囑患者注意休息，調(diào)暢情志，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食品。

二診(2020 年 8月20日)：患者訴服藥后乳汁較前增加，日間添加奶粉3～4次，夜間無需添加奶粉，自覺睡眠質(zhì)量及神疲乏力有改善，食量增加，時(shí)覺口干；上方加玉竹15 g，共7劑，服法同上。

三診(2020年8月27日)：患者訴乳房飽滿有脹感，嬰兒吸吮后能安睡一段時(shí)間，哭鬧次數(shù)減少，日間只需添加奶粉 2～3次，不適癥狀明顯改善；上方加枸杞15 g，續(xù)服2周復(fù)診。

四診(2020年9月10日)：患者訴乳汁明顯增多，只需添加奶粉1～2次，見面頰紅潤(rùn)，精神飲食及睡眠尚好。查血常規(guī)：血紅蛋白107 g/L。方中酸棗仁減至10 g，去遠(yuǎn)志，續(xù)服2周。后電話隨訪，乳汁明顯增多，無需添加奶粉喂養(yǎng)。

按：該病案屬中醫(yī)“產(chǎn)后缺乳”。導(dǎo)師認(rèn)為，患者為高齡產(chǎn)婦，且因胎盤早剝行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血量多，使氣血耗損，傷及心血，且出院后未及時(shí)調(diào)養(yǎng)并親自照顧嬰兒過于勞累，勞傷心脾；加之納谷不香，氣血生化乏源，心脾兩虛，氣血虛弱，以致乳汁過少。故選用補(bǔ)益心脾的歸脾湯加味治療。導(dǎo)師在原方基礎(chǔ)上重用黃芪補(bǔ)脾益氣，黨參易人參健脾補(bǔ)氣，使脾旺則氣血生化有源；茯神易茯苓，以增強(qiáng)寧心安神之力；加山藥、大棗補(bǔ)脾胃之氣，使氣旺則血旺，氣血充足則化源充足；再加通草通絡(luò)下乳，桔梗載藥上行。諸藥合用健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血、通絡(luò)催乳，使心脾得調(diào)、氣血得補(bǔ)、乳汁得化。二診、三診針對(duì)患者口干等癥狀，加玉竹、枸杞生津止渴，養(yǎng)血補(bǔ)血。同時(shí)在服藥期間囑注意休息，調(diào)暢情志，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，療效顯著。