高 軍，王要軍

十二指腸的病變在上消化道疾病中的發(fā)病率相對較低，近年來，內(nèi)鏡診療技術(shù)迅速發(fā)展，其內(nèi)鏡下的檢出率明顯增高。 同時，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)已越來越廣泛的地應(yīng)用消化道病變，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療相對外科手術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、死亡率低等特點(diǎn)，但十二指腸的內(nèi)鏡下治療的報道相對胃食管疾病治療較少，除了與十二指腸病變發(fā)病率相對低有關(guān)之外，十二指腸的解剖特點(diǎn)比較特殊使得手術(shù)難度相對大、風(fēng)險高。 現(xiàn)收集山東陽光融和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心針對十二指腸非壺腹部病變行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，旨在通過分析既往病例的治療方式、手術(shù)效果、病理分型等以評價治療效果、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016 年5 月～2021 年5 月陽光融和醫(yī)院消化內(nèi)科收治的十二指腸非壺腹部占位性病變患者51 例，均完整切除病變，且剔除活檢咬除、單用熱活檢鉗電凝或單行氬離子凝固術(shù)治療及來自黏膜的病變直徑＜5 mm 的患者。 其中男性34例，女性17 例，平均年齡54（14 ~ 90）歲。

1.2方法

1.2.1器械和設(shè)備 胃鏡 （GIF-H260、GIF-H290，日本Olympus 公司）、 內(nèi)鏡下注射針 （NM-200U-0423，日本Olympus 公 司），IT 刀（KD-612U，日本Olympus 公司），Dual 刀（KD-650L，日本Olympus 公司），圈套器（MTN-PFS-E-24/23，南京微創(chuàng)），氬離子凝固器（APC300，德國ERBE 公司）裝置，止血鉗（FD-41NR， 日本Olympus 公司）， 高頻電切裝置（VIO200D，德國ERBE 公司）等。

1.2.2治療方式 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），熱圈套器切除術(shù)（HSP），內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù) （EPMR）， 內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR），尼龍繩結(jié)扎，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）。

1.2.3術(shù)后處理 禁食、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液對癥處理，必要者胃腸減壓、 預(yù)防感染和止血等進(jìn)一步處理，待排氣后開始進(jìn)流食。 對于術(shù)中有穿孔、創(chuàng)面較大者適當(dāng)延長禁食的時間。

2 結(jié)果

術(shù)中所見病變位于十二指腸球部19 例（37%），十二指腸降部20 例 （39%）， 球降交界部12 例（24%），來源于黏膜層40 例，黏膜下層者11 例；操作方式選擇上， 應(yīng)用EMR 者34 例，ESD 者4 例，EPMR 者1 例，圈套切除者10 例，尼龍繩1 例，EFR術(shù)1 例，ESE 術(shù)1 例。 病灶平均直徑13.3 （5 ~ 40）mm，病變大?。? cm 共有20 例，1 ~ 2 cm 共有25例，2 ~ 3 cm 者1 例，3 ~ 4 cm 者5 例。 術(shù)后病理黏膜病變中炎性息肉、增生性息肉者22 例，布氏腺2例，錯構(gòu)瘤3 例，管狀腺瘤6 例，囊腫4 例，管狀絨毛狀腺瘤4 例，腺瘤性息肉病1 例，黏膜下病變中脂肪瘤2 例，間質(zhì)瘤1 例，平滑肌瘤1 例，另外無病理5 例。 術(shù)中無不可控性出血和穿孔，術(shù)后遲發(fā)性出血1 例，術(shù)后病變無殘留。 遲發(fā)性出血病例為使用尼龍繩結(jié)扎病變患者，術(shù)后24 h 內(nèi)出血，再次行內(nèi)鏡檢查見尼龍繩脫落， 給予金屬夾及電凝止血，后再次出血，給予第二次內(nèi)鏡下止血，止血成功后安返病房后仍有活動性出血， 考慮十二指腸腸壁薄，反復(fù)電凝后容易出現(xiàn)穿孔，未再行內(nèi)鏡下止血，最終給予介入血管栓塞止血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

十二指腸病變發(fā)病率相對較低，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 十二指腸病變越來越多被發(fā)現(xiàn)，但十二指腸毗鄰臟器多、血供豐富，且操作空間小、腸腔固定、腸壁薄，不論外科還是內(nèi)鏡下治療，手術(shù)難度和風(fēng)險相對高，而內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方式的發(fā)展使得手術(shù)創(chuàng)傷明顯變小。 常見的鏡下治療并發(fā)癥是出血及穿孔，鄒家樂等［1］在研究中提出，術(shù)中穿孔、術(shù)后遲發(fā)出血、術(shù)后遲發(fā)穿孔的發(fā)生率分別為5.4%、6.9% 和2.8%。本研究51 例十二指腸病變患者，術(shù)前針對不同病變選擇合理的操作方式，操作過程順利，病變均完整切除，無不可控并發(fā)癥，通過回顧分析出現(xiàn)并發(fā)癥病例，總結(jié)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式選擇及術(shù)中術(shù)后細(xì)節(jié)的處理至關(guān)重要，下面就手術(shù)方式選擇及手術(shù)過程中細(xì)節(jié)處理進(jìn)行詳細(xì)討論，以總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

在治療方式選擇上，術(shù)前針對不同特點(diǎn)的病變進(jìn)行討論確定適當(dāng)?shù)牟僮鞣绞揭蕴岣咄暾谐蕼p少并發(fā)癥。本研究針對較小的黏膜病變采取EMR及熱圈套器切除方式，病變偏大或形態(tài)扁平不規(guī)則等采取ESD 方式以完整切除病變，如對于＞15 mm黏膜病變， 一般采取ESD 方式以完整切除病變；黏膜下病變根據(jù)病變大小及位置、 層次特點(diǎn)采取ESD、ESE、EFR 等不同操作方式。 對于不同類型病變，文獻(xiàn)中提及多種有效的經(jīng)驗(yàn)性操作方式，如隗永秋等［2］提出對于空間狹小、操作困難的十二指腸非壺腹部的占位性病變， 更值得推薦ESD+EMR 的操作方式（在病灶外圍進(jìn)行標(biāo)記、預(yù)切開、黏膜下剝離病變，如剝離困難或發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險高，或剝離至圈套器可切除直徑，后續(xù)使用圈套器切除病灶）。另外，隗永秋等［3］還提出在EMR 的基礎(chǔ)上，對于較大的病灶（直徑≥10 ～15 mm）采用EPMR 進(jìn)行分片切除或ESD 進(jìn)行整塊剝離，具有更大的優(yōu)勢。 另有口袋ESD 技術(shù)、內(nèi)鏡下隧道技術(shù)也有在十二指腸病變切除中應(yīng)用，臨床中我們可以加以借鑒［4-5］。

術(shù)中對于輔助技術(shù)及材料和器械的選擇也可以優(yōu)化手術(shù)流程，如抬舉液的選擇方面，在進(jìn)行常規(guī)胃腸息肉操作時采用“生理鹽水+腎上腺素+靛胭脂溶液”，但在進(jìn)行ESD 等復(fù)雜操作時一般將“生理鹽水”更換為“甘油果糖”。 在日本，甘油果糖因價格相對便宜且容易獲取被推薦為腸道EMR 優(yōu)先選擇的黏膜下注射溶液，但電凝過程中可產(chǎn)生煙霧而影響視野，透明質(zhì)酸也可選擇，但是可能有使腫瘤病灶復(fù)發(fā)增加的風(fēng)險。 在輔助方法上，對于特殊部位內(nèi)鏡操作困難或者黏膜下層粘連嚴(yán)重影響操作者，臨床中的常用牙線及止血夾牽引法；有文獻(xiàn)提出小口徑尖端透明帽在ESD 中的應(yīng)用，可以使黏膜下組織機(jī)械拉伸而利于直接觀察黏膜下組織和血管，能有效預(yù)防出血，同時減少肌肉損傷［6］。 Yahagi 等［7］應(yīng)用水壓法輔助十二指腸ESD，在黏膜切開后應(yīng)用生理鹽水+二甲硅油混合溶液對黏膜下層進(jìn)行噴灑，便于透明帽安全進(jìn)入黏膜下層并保持視野清晰。 另外，術(shù)前超聲內(nèi)鏡對于消化道黏膜下病變具有較高價值，可以判斷病種、部位層次等，而且對于上消化道黏膜下隆起型病變診斷價值優(yōu)于電子胃鏡或CT，本室在進(jìn)行黏膜下病變切除前盡可能行超聲內(nèi)鏡檢查輔助診斷［8-11］。

術(shù)后在創(chuàng)面處理以預(yù)防并發(fā)癥方面也有些細(xì)節(jié)問題可以優(yōu)化。 比如十二指腸降部脂肪瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血病例，借助尼龍繩結(jié)扎病變基底部后完整切除病變，術(shù)后24 h 內(nèi)開始出現(xiàn)出血，經(jīng)兩次內(nèi)鏡下止血失敗，最終通過介入血管栓塞止血。 回顧反思治療過程，考慮與尼龍繩結(jié)扎過緊、脫落時間過早相關(guān)，尼龍繩脫落后內(nèi)鏡下止血創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大，且反復(fù)止血后考慮腸壁薄，穿孔風(fēng)險也增大，不宜再次內(nèi)鏡下止血， 因此最終采取介入止血，反思尼龍繩的熟練運(yùn)用及操作手法技巧也需要注意。有文獻(xiàn)提出在使用尼龍繩前首先用一枚金屬夾鉗夾病變的蒂部， 防止尼龍繩移位以方便圈套器切除病變，又能防止尼龍繩在息肉切除術(shù)后滑脫，以減少術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)出血并發(fā)癥的發(fā)生， 值得借鑒［12］。 另外，在治療過程中，尤其是在十二指腸后壁，暴露固有肌層也會導(dǎo)致氣體通過沒有明顯的穿孔的薄的肌層進(jìn)入到腹膜后，因此預(yù)防性金屬夾夾閉對于創(chuàng)面愈合非常重要［7］。 鄒家樂等［1］的回顧性分析中提到收集的病例5 例遲發(fā)出血患者中有3例患者的創(chuàng)面未進(jìn)行金屬夾的夾閉；此外還提出對于術(shù)后金屬夾難以封閉的較大的創(chuàng)面，噴灑豬源生物蛋白粘合劑可以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)出血。 在進(jìn)行十二指腸非壺腹部病變內(nèi)鏡下切除后，如創(chuàng)面可進(jìn)行封閉均采用合適方法進(jìn)行預(yù)防性創(chuàng)面封閉。 對于創(chuàng)面較大者有條件的內(nèi)鏡中心還可采用內(nèi)鏡下荷包縫合與OTSC 封閉創(chuàng)面。 另有文獻(xiàn)指出對于十二指腸病變行內(nèi)鏡下治療后給予胃腸減壓可以減輕術(shù)后腹痛并降低遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率，同時還有利于觀察有無術(shù)后遲發(fā)性出血，如果創(chuàng)面較大、出血風(fēng)險高術(shù)后應(yīng)留置胃腸減壓［13］。

另外，對于較高風(fēng)險的操作應(yīng)在術(shù)前與外科溝通，必要時聯(lián)合手術(shù)備案，對于患者圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的穿孔及出血等不可控的內(nèi)鏡下并發(fā)癥將更順利地處理，在進(jìn)行巨大十二指腸占位內(nèi)鏡下切除時即安排于外科手術(shù)室進(jìn)行， 且患者心肺功能欠佳，術(shù)前考慮到如需要外科處理不可控的內(nèi)鏡下并發(fā)癥時可及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

綜上，內(nèi)鏡下切除十二指腸非壺腹部病變是安全有效的，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)采取適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡下操作方式，術(shù)前充分評估，術(shù)中仔細(xì)操作，因十二指腸位置特殊、腸壁薄等特點(diǎn)，操作過程中應(yīng)更加小心，注意創(chuàng)面處理、氣體控制等術(shù)中術(shù)后管理技巧， 以最大限度減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，以有效的預(yù)防措施減少不良并發(fā)癥發(fā)生率。 因本研究樣本量較少，后續(xù)病例量繼續(xù)積累中，以進(jìn)一步分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。