閆麗娜，陳玉狀，張紅梅

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

抑郁性焦慮癥是指長(zhǎng)期抑郁導(dǎo)致焦慮，一般是抑郁癥和焦慮癥的綜合表現(xiàn)，現(xiàn)代研究認(rèn)為是人在外界精神刺激、情緒壓力下產(chǎn)生的消極情緒及生理行為改變，并且外因誘發(fā)顯著[1-2]。抑郁性焦慮癥的焦慮多表現(xiàn)為經(jīng)常莫名緊張、焦慮不安、容易激動(dòng)、記憶力下降，可伴隨身體不適，如失眠、多夢(mèng)、心悸等。抑郁性焦慮癥雖常表現(xiàn)為憂心忡忡，不愿與人交談，反應(yīng)緩慢，但與典型的抑郁癥相比，很少有自殺、自責(zé)、自罪的想法。當(dāng)下，該病全球發(fā)病率為9.7%且呈逐年上升趨勢(shì)，在我國(guó)屬于第二大類疾病，嚴(yán)重影響人們身心健康[3-4]。該病患者有部分可自行緩解寬釋，病情較重者則需藥物治療。西醫(yī)多采用抗抑郁焦慮癥藥物，通過中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)間接緩解抑郁、焦慮癥狀[5]，但長(zhǎng)期口服此類藥物有一定副作用，且病情易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥治療療效持久，見效顯著，可以有效抑制該病復(fù)發(fā)。

陳雪功教授，安徽省教學(xué)名師，碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，師承于全國(guó)名老中醫(yī)郭振球教授，歷任安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院院長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷分會(huì)副主任委員及顧問等職。陳教授從醫(yī)40余年，覽經(jīng)典、貫中西，變通活用，屢起沉疴。下面就陳師對(duì)抑郁性焦慮癥的辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

病因病機(jī)

1 發(fā)病責(zé)之于心肝，兼及五臟

抑郁性焦慮癥屬于中醫(yī)狹義郁證范疇[6]，陳教授指出該病還與失眠、臟燥、虛煩、奔豚等相關(guān)。病因多為外生諸邪，如六淫邪氣引起內(nèi)外失和，或喜食肥膩，或積年勞傷等因素，出現(xiàn)氣、血、痰、火、濕等病理產(chǎn)物[7-8]，使氣機(jī)不暢，情志病生?！鹅`樞·本藏》載：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。陳教授認(rèn)為，抑郁性焦慮癥病位以心肝二臟為主，五臟皆有涉及。心主神明，神明安則情志暢，不安則神不由己，喜怒不控，憂悲莫名。郁證始于肝失疏泄[9]，肝主疏泄條暢氣機(jī)，疏泄失常則氣機(jī)失和，肝魂不寧，神氣郁結(jié)。五臟主五志，諸臟病變五志生異，或表現(xiàn)為悶悶不樂、善嘆易悲、默默不語等抑郁癥狀，或表現(xiàn)為焦躁不安、心煩意亂、精神緊張等焦慮癥狀，亦有相兼出現(xiàn)。

2 病機(jī)虛實(shí)為見，虛于氣血，實(shí)在痰瘀

心為君主，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，心血虛弱，則不養(yǎng)神，情志潰散，病由中生。肝體陰用陽而藏魂，肝血不足，不能濡養(yǎng)肝魂，久則郁而生病。《類證治裁·郁證》記載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”?；颊呋蜷L(zhǎng)期體力勞動(dòng)，或臟腑素有病變，或它病遷延不愈，損耗氣血，不能濡養(yǎng)神魂，出現(xiàn)面淡少華、疲憊少神、神情恍惚、惡夢(mèng)紛紜、胸悶心慌、舌淡脈細(xì)等心神不寧、魂不守舍等癥狀。

現(xiàn)代人的工作生活學(xué)習(xí)壓力增加，飲食多不規(guī)律，過饑過飽，偏食重油重辣，易致脾胃運(yùn)化不行，氣機(jī)升降紊亂，水谷不化而致脾胃功能受損[10]，痰濕內(nèi)生，久則化熱，上擾神明，蒙蔽清竅?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“脈道不通，氣不往來”。血液運(yùn)行不通，亦可出現(xiàn)氣機(jī)不暢，導(dǎo)致情志病。情志久病，又進(jìn)一步造成痰火瘀阻，二者相互影響。臨床表現(xiàn)多為煩躁難眠、起臥不安、夜無寧刻、無故憂愁或急躁易怒，胸痛走竄或胸悶感覺異常，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或澀等痰火瘀阻癥。

治法方藥

1 寧心柔肝，安神定魂

陳師認(rèn)為抑郁性焦慮癥治療要重視心神肝魂的調(diào)治。當(dāng)患者既有神情恍惚、意志不定、失眠多夢(mèng)，胸悶心慌、驚悸等心神不寧的表現(xiàn)，又有少氣懶言、疲倦乏力、面白少華、舌淡脈細(xì)等心氣心血不足的癥狀，當(dāng)以《太平惠民和劑局方》中“平補(bǔ)鎮(zhèn)心丹”加減治療。以人參、麥冬、五味子、肉桂、熟地、當(dāng)歸等平補(bǔ)心氣心血，以棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、茯神養(yǎng)心安神，再以龍齒或龍骨牡蠣、磁石、琥珀，取其重以能鎮(zhèn)、重以退怯，來重鎮(zhèn)安神。方中養(yǎng)心安神之棗仁、遠(yuǎn)志與重鎮(zhèn)安神之琥珀、龍齒常須并用，可增強(qiáng)療效。

對(duì)于肝血不足，魂不守舍的病癥，如患者頭昏目眩、疲憊少神、面淡少華、舌淡脈細(xì)，同時(shí)伴有惡夢(mèng)紛紜、或通宵不寐的表現(xiàn)，有甚者出現(xiàn)驚悸震顫、坐臥不安、肌肉瞤動(dòng)、肢麻手抖等肝陽妄動(dòng)的癥狀，陳師治療常仿許叔微《普濟(jì)本事方》的“真珠丸”，與費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》“馴龍湯”加減運(yùn)用。以人參、熟地、當(dāng)歸、白芍益心氣養(yǎng)肝血，以棗仁、柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志寧心安神，再以羚羊角粉、珍珠母、鉤藤、龍齒、牡蠣、琥珀平肝鎮(zhèn)肝，安神定魄。

2 化痰通瘀，解郁除煩

陳師治療虛煩不眠、煩悶無奈、驚悸惶恐、心神不寧，同時(shí)伴舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等痰火病性者，常用王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》中的“黃連溫膽湯”加減。方中以半夏、茯苓、陳皮、甘草、枳殼，即“溫膽湯”去姜棗化痰行氣，加黃連、竹茹、梔子清心除煩，再以珍珠母、龍骨、牡蠣、磁石、琥珀鎮(zhèn)心安神。此方化痰理氣，除煩安神并用，治療痰熱擾神證常取良效。

如遇患者無故煩悶憂愁或急躁易怒，無故頭痛而忽發(fā)忽止，自覺胸痛走竄或胸悶感覺異常、需深呼吸或重力按壓方舒，或頑固性失眠、起臥不安、夜無寧刻，或自覺背腹一片皮膚如燒如灼，欲得冷敷方舒，或無故心慌心悸，氣沖胸咽，有瀕臨死亡之感，而現(xiàn)代檢查無其他疾病，陳師常以血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減治療。以柴胡、枳殼、赤芍、甘草、桔梗疏肝理氣解郁，又以生地、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀調(diào)神，再以陳皮、法半夏、云苓、竹茹、黃連化痰清心除煩，更加珍珠母、龍齒或龍骨牡蠣、琥珀重鎮(zhèn)安神定志。

現(xiàn)代藥理

1 黃連溫膽湯

陳師臨床診治抑郁性焦慮癥，在藥物選取方面，常中西對(duì)比，古今結(jié)合。如黃連溫膽湯，中醫(yī)功效清熱燥濕，理氣化痰，和胃利膽，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)該劑對(duì)大腦興奮和抑制具有雙向調(diào)節(jié)功能，松弛中樞性肌，其所含膽囊收縮素可增強(qiáng)免疫活性以助眠，組成藥物中所含有的槲皮素和柚皮苷，能與5羥色胺協(xié)同，減輕炎癥和多巴胺消耗，縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，進(jìn)而發(fā)揮催眠作用[11-13]。

2 半夏

陳師對(duì)半夏一味尤有心得，認(rèn)為半夏治療嘔吐、呃逆、失眠、精神分裂癥及癲癇等病，與西藥氯丙嗪多有相似之處，是治療抑郁性焦慮癥不可或缺的一味要藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，半夏所含總生物堿可使大鼠癲癇發(fā)作的潛伏期有效延長(zhǎng)，且炮制品中，生半夏鎮(zhèn)靜效果最佳。同時(shí)半夏可提高患者免疫，起到防治情志病作用[14-16]。

3 桃仁

陳師治療抑郁性焦慮癥，尤為重視桃仁一物，《本草新編》載：“蓋桃花，仙種也。仙者陽之極，鬼乃陰象，陽能辟陰，故能卻鬼”?，F(xiàn)代藥理研究桃仁除活血功效外，還可以治療小兒癲癇，其所含桃仁乙醇提取物可降低乙酰膽堿酯酶活性，增加乙酰膽堿含量，降低丙二醛，保護(hù)中樞膽堿能神經(jīng)，對(duì)腦神經(jīng)的調(diào)護(hù)和免疫系統(tǒng)起到雙向調(diào)節(jié)作用[17-19]。陳師認(rèn)為“癲狂夢(mèng)醒，桃仁有功”，常配合紅花增強(qiáng)效果，活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)保護(hù)神經(jīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，提高抑郁性焦慮癥患者的療效。

明理解憂

陳師十分重視對(duì)抑郁性焦慮癥患者的病因解析，告知患者疾病的可能誘因，減少患者的莫名疑慮，以利于病情的緩解。臨床表明，醫(yī)生對(duì)患者勸慰本身也是治療郁證的常用有效方法[20]。另外，抑郁性焦慮癥患者多有遺傳傾向，其病程恢復(fù)周期較長(zhǎng)，緩解后還需鞏固治療一段時(shí)間。如患者焦慮癥急性發(fā)作，陳師治療時(shí)，適當(dāng)配合西醫(yī)抗抑郁類藥物，以快速緩解病情。

驗(yàn)案舉例

王某，男，40歲，2012年6月28日初診。主訴：焦慮、失眠多惡夢(mèng)、心胸悶痛間作半年。病史：患者自2012年以來，常有情緒低落、憂心忡忡、失眠、心悸之感，懷疑自己患冠心病。期間兩次因心悸、胸悶、胸痛暴作，病情危急被120救護(hù)車送至無錫市某三甲醫(yī)院急診，因臨時(shí)口服治心絞痛藥物（不詳）后緩解。查心電圖、心肌酶譜等未見異常。6月初病情又發(fā)，120救護(hù)車第三次將其送至原醫(yī)院急診。醫(yī)生建議住院行冠脈造影及相關(guān)檢查，均未見明顯異常。6月28日患者由其姐姐陪同來合肥求治于陳師。刻下：患者自述常有緊張恐懼感，擔(dān)心“心絞痛”發(fā)作，自覺胸中有熱氣上沖，達(dá)咽喉處呼吸困難，胸悶胸痛強(qiáng)烈，有窒息瀕臨死亡之感。再詢問得知患者曾有經(jīng)營(yíng)商場(chǎng)內(nèi)游樂園遇經(jīng)濟(jì)糾紛，遭他人施壓經(jīng)歷。舌淡紅，苔白黃，脈滑稍數(shù)。診斷為抑郁性焦慮癥，伴焦慮急性發(fā)作；證屬痰氣交阻，痰火擾神。治以清心化痰理氣，養(yǎng)心斂神解郁，同時(shí)加以心理疏導(dǎo)。處方：陳皮10g，法半夏15g，茯苓、神各10g，甘草6g，枳殼10g，竹茹10g，黃連10g，膽南星6g，蘇葉10g，川樸10g，香附12g，棗仁30g，遠(yuǎn)志10g，生龍齒30g，生牡蠣30g，磁石30g，14劑。

7月26日二診?；颊哐陨纤幈M劑，自覺如常，停藥近兩周尚可。唯出差時(shí)有擔(dān)心發(fā)病的恐懼感?？滔拢荷嗟t，苔白稍厚，舌邊瘀暗，脈緩弦。予6月28日方加減再進(jìn)：減黃連、竹茹、加青皮10g，郁金10g，丹參25g，川芎15g，桃仁10g，紅花10g，14劑。

9月13日三診。停藥后自覺如常，雖偶有欲發(fā)病之感，但很快消失，再予7月26日方，21劑。

10月8日四診。服藥后如常人，偶有心悸怔忡之感。擬方：陳皮10g，法半夏12g，茯苓15g，甘草6g，蘇葉10g，川樸10g，棗仁30g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤25g，生龍、牡各30g，赤芍30g，神曲10g，當(dāng)歸20g，川芎10g，桃仁10g，21劑。

10月28日五診。偶有心悸，時(shí)咳嗽，痰白黃，脈稍數(shù)。予10月8日方加天麻10g，黃芩10g，桑白皮20g，21劑。并囑中藥服盡后，予鹽酸普萘洛爾10mg，3次/d。每10日減10mg，30日停藥。2020年患者又因它病來肥求治于陳師，并云抑郁病多年未復(fù)發(fā)。

按：患者病起于經(jīng)濟(jì)糾紛，遭他人施壓，長(zhǎng)期抑郁而導(dǎo)致焦慮并發(fā)，半年來3次自覺心悸、胸悶、胸痛甚至瀕死感到醫(yī)院急診，但查無他病，就患者所述癥狀均是自我感覺，四診合參，一診為抑郁性焦慮癥，伴焦慮急性發(fā)作，辨證為痰氣交阻、痰火擾心，治以清心化痰理氣，養(yǎng)心斂神解郁為法，方以“黃連溫膽湯”和“馴龍湯”加減，加以心理疏導(dǎo)。二診患者癥狀得到明顯改善，痰熱氣阻病邪得以祛除，氣郁血瘀突顯，隨加血府逐瘀之意以解其深邪。先后復(fù)診共服91劑，除偶有心悸，其他諸癥全無，隨以鹽酸普萘洛爾善后，隨訪8年未再?gòu)?fù)發(fā)。

結(jié) 語

陳雪功教授衷中參西、靈活變通治療抑郁性焦慮癥，重在寧心柔肝、安神定魂，化痰通瘀，解郁除煩；善用“平補(bǔ)鎮(zhèn)心丹”“溫膽湯”“馴龍湯”“真珠丸”“血府逐瘀湯”等方藥辨證化裁、輔以心理疏導(dǎo)；并對(duì)半夏、桃仁兩藥運(yùn)用頗有心得。經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中藥治療抑郁性焦慮癥具有副作用小、療效穩(wěn)定、不易復(fù)發(fā)、情感容易接受等優(yōu)勢(shì)，值得借鑒。