直腸癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者的安寧療護實踐

陳依琳，鮮雪梅，項偉嵐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310020

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均處于惡性腫瘤前五位[1]。直腸癌骨轉(zhuǎn)移會引起疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，其中疼痛問題最為突出，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。安寧療護是以患者及家庭為中心，致力于有效減輕終末期患者身體痛苦，并根據(jù)其需求、價值觀、信念提供心理、社會等照護的整體醫(yī)療服務(wù)模式[3]。護士作為安寧療護多學(xué)科團隊中的重要一員，提供的照護貫穿安寧療護評估、實施、評價的各個方面，是安寧療護的重要實踐者。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院肛腸外科于2020年5月收治1例首診為直腸癌骨轉(zhuǎn)移患者，因全身疼痛急性發(fā)作急診入院。醫(yī)護人員對該患者及家屬實施安寧療護，患者癥狀得到控制，家屬和患者均接受患者目前的狀態(tài)，轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院繼續(xù)治療，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，62歲，2021年5月15日因“大便帶血1年伴腹脹、全身疼痛不適1個月”收治于肛腸外科。外院腹部增強CT顯示：升結(jié)腸近段局部腸壁增厚強化并漿膜面毛糙，轉(zhuǎn)移性腫瘤伴周圍及臨近腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮；左肝外葉可疑強化稍低密度影；脾小片狀低強化影。腹部增強磁共振顯示：肝內(nèi)多發(fā)細小結(jié)節(jié)狀異常信號，轉(zhuǎn)移考慮；后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脾臟小良性灶考慮，升結(jié)腸病變。入院后實驗室檢查：血小板30×109/L，白蛋白28.8 g/L，大便隱血+++。腸鏡檢查明確為直腸癌，PET-CT檢查提示直腸癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。入院時，患者全身隱痛，骨關(guān)節(jié)處尤為明顯，疼痛數(shù)字評分5分，情緒煩躁，夜間入睡困難，焦慮自評量表評分68分，為中度焦慮狀態(tài)，感腹脹。多學(xué)科會診認為，患者已處于直腸癌終末期，無法行手術(shù)及化療，預(yù)計生存期限不足6個月，給予禁食，嗎啡、芬太尼及氟比洛芬鎮(zhèn)痛，重組人血小板生成素升血小板，奧美拉唑保護胃黏膜，靜脈營養(yǎng)治療等對癥支持治療。2021年6月12日，患者疼痛緩解，疼痛數(shù)字評分1～2分，轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院安寧療護病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 疼痛管理

患者入院時全身骨關(guān)節(jié)疼痛，疼痛數(shù)字評分5分，夜間難以入睡，睡眠時間4～6 h，醫(yī)囑予氟比洛芬50 mg，每8 h 1次靜脈注射治療，治療2 d后，效果不佳，患者疼痛無明顯緩解，疼痛數(shù)字評分4～5分，偶有爆發(fā)痛8分，3～4次/d。安寧療護多學(xué)科團隊中的疼痛?？漆t(yī)生及疼痛高級臨床?？谱o士進行疼痛會診，予芬太尼透皮貼劑16.8 mg貼于前胸壁皮膚平坦無破損、無水腫及無毛發(fā)處，爆發(fā)痛時予嗎啡5～10 mg皮下注射。更改治療方案后，患者疼痛較前緩解，疼痛數(shù)字評分3分，偶有爆發(fā)痛6分，1～2次/d，注射嗎啡后疼痛可降低至1分。芬太尼透皮貼劑維持66 h后患者疼痛加劇，疼痛數(shù)字評分4～5分，要求提前使用下一劑的貼劑。疼痛科會診根據(jù)前24 h嗎啡注射量，予芬太尼透皮貼劑33.6 mg外貼止痛，爆發(fā)痛時予嗎啡5～10 mg皮下注射。增加藥物劑量后，患者疼痛較前好轉(zhuǎn)，疼痛數(shù)字評分1～2分，無爆發(fā)痛發(fā)生。治療期間，嚴密觀察患者生命體征，每小時巡視病房，評估患者呼吸次數(shù)及氧飽和度，觀察惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀。住院期間，患者未出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐、頭暈及呼吸抑制等阿片類藥物并發(fā)癥。研究表明,芳香療法可減輕癌癥患者疼痛感，緩解焦慮、抑郁等負性情緒，且薰衣草、迷迭香、洋甘菊等精油對緩解疼痛有一定的功效[4-6]。護士協(xié)助患者家屬用杏仁油作為基底油，將薰衣草精油和基底油按1∶3的比例調(diào)配芳香按摩油，每日給予患者全身按摩1次。同時，輔助運用精油吸入法，予薰衣草精油6～8滴置于香薰器中持續(xù)熏香，輔助治療患者疼痛。運用此方法后，患者心情較入院時放松，夜間可安靜入睡，睡眠時間達到7～8 h。

2.2 心理護理

2.2.1有策略的病情告知

患者因急性疼痛入院，不了解病情，且軀體癥狀明顯，情緒煩躁、焦慮，有時不愿意配合治療及護理?；颊呒覍賹颊吣壳暗募膊顟B(tài)部分了解，認知存在一定偏差，對患者處于疾病終末期持否認態(tài)度，希望對患者病情保密并積極治療。對該患者及家屬而言，此次發(fā)病且病情的嚴重程度屬于突發(fā)事件，無法立刻作出正確的應(yīng)對。護士首先與家屬建立良好的溝通關(guān)系，了解家屬對患者目前病情的看法，在表示理解的同時，與主管醫(yī)生一起逐步多次地向家屬詳細介紹患者目前病情情況，并建議家屬在合適的時機向患者逐步透露病情，幫助患者建立良好的應(yīng)對策略，積極配合治療，控制軀體癥狀，緩解焦慮、煩躁的負性情緒。經(jīng)過與家屬多次溝通以及醫(yī)護人員協(xié)同家屬對患者病情的逐步告知后，患者及家屬對病情充分了解，能夠配合治療及護理。

2.2.2預(yù)立醫(yī)療照護計劃及心理支持

在患者及家屬對病情了解的情況下，向患者及家屬介紹預(yù)立醫(yī)療照護計劃。通過家庭會議的形式，醫(yī)護人員與患者及家屬制定預(yù)立醫(yī)療照護計劃。安排患者住單間病房，家庭會議召開地點選擇在病房，會議由患者的責(zé)任護士主持，參與者包括患者的主管醫(yī)生、醫(yī)院安寧療護團隊的精神衛(wèi)生?？谱o士和安寧療護?？谱o士、患者及家屬。會議開始，首先參會人員進行自我介紹，隨后主管醫(yī)生介紹患者的病情情況以及可以進行的治療措施，以對癥處理及支持治療為主。責(zé)任護士詢問患者對疾病的看法以及對未來的打算。患者感覺疾病來的太突然，自身未做好死亡的準備，希望可以通過積極配合治療獲得更長的存活時間，及首次病情出現(xiàn)變化時得到積極搶救治療，如果積極搶救治療后病情無法逆轉(zhuǎn)，希望停止搶救，希望平靜地離開，患者希望人生的最后階段在女兒的陪伴下在老家度過，墓地選擇在父母旁邊。患者家屬表示理解和尊重患者的想法，但是內(nèi)心不能完全接受。由于提前對患者及家屬介紹了預(yù)立醫(yī)療照護計劃，患者和家屬的意見較為統(tǒng)一，計劃的制定過程順利。家庭會議結(jié)束后，精神衛(wèi)生?？谱o士和安寧療護?？谱o士針對本例患者目前的情況對其進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者回憶成長過程，完成人生的道謝、道愛、道歉、道別，最終完成人生的升華。

2.3 營養(yǎng)支持

惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高危人群，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%～80%，20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良[7]。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理疾病，嚴重影響患者的心身健康和生命質(zhì)量[8]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦，非肥胖或非極度消瘦的癌癥晚期患者總能量消耗，臥床者為20～25 kcal/(kg·d)，日?；顒诱邽?5～30 kcal/(kg·d)[9]。該患者體質(zhì)量71 kg，白蛋白28.8 g/L，營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評分3分，患直腸癌，腫瘤堵塞部分腸腔且伴有腹脹，不宜經(jīng)口進食，為避免加重腹脹及腸梗阻,主管醫(yī)生及營養(yǎng)科醫(yī)生共同制訂營養(yǎng)方案，進行全腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者體質(zhì)量，給予25 kcal/(kg·d)，每日總能量為1 775 kcal的全腸外營養(yǎng)支持，包括糖類、脂肪乳、必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素。出院時，患者體質(zhì)量70 kg，白蛋白30.1 g/L。

3 小結(jié)

安寧療護實踐的工作重點在于對患者的癥狀控制，輔助以舒適照護及心理支持。在綜合性三級甲等醫(yī)院開展安寧療護實踐可以提高疾病終末期患者的生命質(zhì)量，提高患者及家屬的滿意度，促進終末期患者向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源的利用率，同時可以為三級甲等醫(yī)院開展安寧療護實踐提供借鑒。