抗gp210抗體在原發(fā)性膽汁性膽管炎中的產(chǎn)生機(jī)制與檢測(cè)價(jià)值

張繼紅， 李素領(lǐng)

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)曾稱(chēng)原發(fā)性膽汁性肝硬化，是由環(huán)境因素、遺傳易感性和免疫耐受缺陷等共同作用所致的一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病[1-2]。盡管目前對(duì)PBC發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)取得重大進(jìn)展，但仍未明確其潛在具體的遺傳和環(huán)境因素。PBC主要以肝內(nèi)小膽管上皮細(xì)胞損傷為主，早期常無(wú)明顯特異性癥狀，如不施加干預(yù)，易進(jìn)展為肝纖維化，并最終導(dǎo)致肝硬化。早期明確診斷、及時(shí)規(guī)范治療對(duì)改善PBC預(yù)后有重要意義。PBC以血清抗線(xiàn)粒體抗體(AMA)陽(yáng)性為特異性診斷指標(biāo)，其中AMA-M2亞型敏感性更高，但AMA是否存在及其滴度水平與疾病進(jìn)展及嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[3-4]。因此，除AMA以外的其他自身抗體在PBC中的作用引起了研究者們的重點(diǎn)關(guān)注?？筭p210抗體是PBC特異性抗核抗體(ANA)之一，能夠識(shí)別核孔復(fù)合物上210 kD跨膜糖蛋白抗原，該蛋白是由一個(gè)胞質(zhì)羧基末端結(jié)構(gòu)域、氨基末端結(jié)構(gòu)域及跨膜段組成[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多研究表明抗gp210抗體與PBC病程進(jìn)展及不良預(yù)后明顯相關(guān)，進(jìn)一步深入探討PBC患者產(chǎn)生抗gp210抗體的具體機(jī)制以及檢測(cè)該抗體的臨床應(yīng)用價(jià)值是極其必要的。

1 抗gp210抗體在PBC中的產(chǎn)生機(jī)制

1.1 遺傳基因的調(diào)控 PBC病因尚未闡明，其中遺傳因素參與其發(fā)病機(jī)制已取得廣泛共識(shí)。不同地區(qū)PBC患者抗gp210抗體檢出率不同[6]，可能與該地區(qū)種族遺傳基因有關(guān)。Qiu 等[7]開(kāi)展的大規(guī)模全基因組關(guān)聯(lián)研究分析表明我國(guó)漢族人群PBC具有強(qiáng)烈的遺傳易感性。人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)是研究最廣泛的人類(lèi)基因組區(qū)域之一，HLA等位基因參與誘導(dǎo)多種自身免疫性疾病的形成。Zhao等[8]研究顯示HLA-DRB1*08∶03在我國(guó)患者PBC遺傳易感方面起到重要作用，這與日本的幾項(xiàng)研究結(jié)果一致，并發(fā)現(xiàn)HLA-B*44∶03與抗gp210抗體產(chǎn)生顯著相關(guān)。國(guó)外既往一項(xiàng)研究[9]也強(qiáng)調(diào)了TRAF1基因多態(tài)性和抗gp210抗體形成之間的獨(dú)特聯(lián)系，作為腫瘤壞死因子受體信號(hào)的負(fù)調(diào)控因子，TRAF1可能通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子環(huán)境誘導(dǎo)，促進(jìn)gp210特異性自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞的持續(xù)存在以及T淋巴細(xì)胞依賴(lài)性抗gp210抗體的產(chǎn)生。

1.2 細(xì)菌感染的誘導(dǎo) 不同國(guó)家地區(qū)流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均顯示細(xì)菌感染是PBC的主要環(huán)境病原學(xué)誘因。大規(guī)模病例對(duì)照研究[10]已證實(shí)由大腸桿菌引起的反復(fù)尿路感染與PBC密切相關(guān)。由于人類(lèi)AMA的免疫優(yōu)勢(shì)靶抗原丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞基(PDC-E2)在分子結(jié)構(gòu)上與大腸桿菌PDC-E2相似，都有完整的ExDK序列，因此大腸桿菌感染可通過(guò)分子模擬和交叉反應(yīng)觸發(fā)人類(lèi)PDC-E2免疫耐受喪失，導(dǎo)致PBC[11-12]。而PBC患者抗gp210抗體的產(chǎn)生可能源于線(xiàn)粒體肽的分子模擬，來(lái)自人類(lèi)PDC-E2的免疫顯性T淋巴細(xì)胞自身表位可以與gp210的模擬肽發(fā)生交叉反應(yīng)，誘發(fā)線(xiàn)粒體蛋白與核蛋白之間的免疫擴(kuò)散[13]。Haruta等[14-15]早期研究發(fā)現(xiàn)正常小鼠的慢性細(xì)菌暴露可導(dǎo)致產(chǎn)生類(lèi)似PBC的膽管炎和抗gp210抗體，而反復(fù)注射中間型鏈球菌的PBC小鼠模型不僅表現(xiàn)出肝臟組織學(xué)改變，同時(shí)血清抗gp210抗體效價(jià)顯著升高。Tang等[16]實(shí)驗(yàn)顯示抗gp210抗體陽(yáng)性的PBC患者與陰性組相比，腸道細(xì)菌豐度存在差異。以上結(jié)果提示細(xì)菌激活炎癥反應(yīng)觸發(fā)免疫系統(tǒng)或潛在的分子模擬誘使PBC患者產(chǎn)生抗gp210抗體，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探究。

2 抗gp210抗體在PBC中的診斷價(jià)值

近年來(lái)隨著對(duì)PBC研究的逐漸加深和自身抗體檢測(cè)的廣泛普及，極大地提高了本病的檢出率。但我國(guó)仍有15%～40%的AMA陰性PBC患者，為正確診斷增加了難度[17]。肝活檢因其有創(chuàng)性導(dǎo)致許多患者難以接受，非侵入性標(biāo)志物檢測(cè)顯得尤為重要。對(duì)于AMA陰性且持續(xù)懷疑PBC的患者，應(yīng)通過(guò)免疫熒光技術(shù)在HEp-2細(xì)胞中尋找ANA[18]?？筭p210抗體不僅與AMA可同時(shí)在PBC中出現(xiàn)，而且對(duì)診斷AMA陰性PBC有重要價(jià)值。歐洲、美國(guó)及我國(guó)PBC實(shí)踐指南[2,17,19]均推薦抗gp210抗體、抗sp100抗體陽(yáng)性作為AMA陰性PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。抗gp210抗體在PBC患者中的陽(yáng)性率為8%～30%，當(dāng)血清中未檢測(cè)到AMA時(shí)，大約50%的PBC患者可以檢測(cè)到抗gp210等自身抗體[20-21]。Valour等[22]發(fā)表的病例報(bào)告強(qiáng)調(diào)了抗gp210抗體對(duì)PBC診斷具有接近100%的高度特異度，但敏感度較低。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析[23]顯示抗gp210抗體診斷PBC的優(yōu)勢(shì)比為24.854，特異度為0.985，敏感度為0.272。Zhang等[24]研究發(fā)現(xiàn)在納入主要來(lái)自意大利和加拿大的400例AMA陰性PBC患者中，抗gp210抗體檢測(cè)的敏感度和特異度分別為23%和99%，其中在亞洲組的敏感度為31%，而高加索組為18%。臨床上常聯(lián)合篩查AMA、抗gp210抗體和抗sp100抗體，對(duì)診斷PBC的特異度和敏感度分別為94.7%和83.8%，被認(rèn)為適合作為一線(xiàn)篩查試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[25]。此外，Reig等[26]研究表明在缺乏AMA、抗gp210等常規(guī)特異性抗體的PBC患者中，有40%存在抗HK-1抗體和抗KLHL12抗體，為進(jìn)一步早期明確診斷PBC提供了新的生物標(biāo)志物。

綜上所述，抗gp210抗體在單獨(dú)診斷PBC中具有高特異度、低敏感度的特點(diǎn)，是AMA陰性PBC的重要輔助診斷標(biāo)志?？筭p210抗體與AMA、抗sp100等特異性抗體聯(lián)合篩查PBC，可顯著提高敏感度，降低漏診率。若患者血清中未發(fā)現(xiàn)AMA、抗gp210等常規(guī)自身抗體仍高度懷疑為PBC時(shí)，可進(jìn)一步檢測(cè)抗HK-1、抗KLHL12等新興抗體協(xié)助診斷，以減少實(shí)施有創(chuàng)侵入性的檢測(cè)方法。

3 抗gp210抗體陽(yáng)性PBC患者的臨床特征

隨著對(duì)抗gp210抗體的認(rèn)識(shí)不斷深入，人們開(kāi)始探究該抗體陽(yáng)性PBC患者與陰性患者相比是否具有更特殊的臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特征。Nakamura等[27]通過(guò)對(duì)287例日本PBC患者進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析自身抗體狀態(tài)與生化反應(yīng)、組織學(xué)評(píng)分的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，抗gp210抗體陽(yáng)性是ALT、ALP和IgM反應(yīng)較差的重要危險(xiǎn)因素，且與更嚴(yán)重的肝炎和膽管缺失顯著相關(guān)。一致的結(jié)果由Gatselis等[28]提出，通過(guò)研究希臘110例PBC患者隨訪(fǎng)期間的特異性自身抗體與臨床特點(diǎn)顯示，抗gp210抗體與AST、ALT、ALP、膽紅素和IgM升高明顯相關(guān)，同時(shí)該抗體滴度與GGT、ALP、IgM水平均呈正相關(guān)(P值均<0.001)，與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[29]通過(guò)薈萃分析也得出了部分類(lèi)似結(jié)論，抗gp210抗體陽(yáng)性率與血清ALP、IgM水平呈正相關(guān)，但卻與TBil、ALT水平無(wú)相關(guān)性。這與Wang等[30]研究的結(jié)果存在差異，Wang等發(fā)現(xiàn)抗gp210抗體陽(yáng)性的PBC患者膽紅素值較高，而與門(mén)靜脈高壓狀態(tài)(包括低白蛋白水平和低血小板計(jì)數(shù))無(wú)關(guān)。造成這些差異的原因可能在于病例中的PBC患者疾病進(jìn)展類(lèi)型不同。此外，在一項(xiàng)由英國(guó)499例PBC患者組成的單中心隊(duì)列研究中，Haldar等[31]證實(shí)抗gp210抗體陽(yáng)性組比陰性組轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的基線(xiàn)值更高，以及該抗體與肝硬度值較高(>9.6 kPa)相關(guān)(P=0.002)。

以上研究結(jié)果在很大程度上提示，抗gp210抗體陽(yáng)性PBC患者的肝損傷和膽汁淤積狀態(tài)更加嚴(yán)重，免疫耐受破壞較甚。正如先前一些研究報(bào)道所言，PBC患者gp210的表達(dá)程度與炎癥程度呈正相關(guān)，存在該抗體的患者有更嚴(yán)重的界面性肝炎、小葉炎和膽管反應(yīng)，這可能也是抗gp210抗體導(dǎo)致預(yù)后較差的重要機(jī)制。

4 抗gp210抗體在PBC預(yù)后中的價(jià)值

目前普遍認(rèn)為抗gp210抗體影響疾病發(fā)展軌跡，是PBC患者預(yù)后不良的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[32]。實(shí)際上，這一論斷由來(lái)已久，隨著不同國(guó)家地區(qū)的廣泛深入研究，抗gp210抗體在PBC預(yù)后中的作用日趨引起人們的重視。一般認(rèn)為PBC患者疾病進(jìn)展類(lèi)型主要包括肝衰竭型進(jìn)展和門(mén)靜脈高壓型進(jìn)展，兩者主要以是否出現(xiàn)黃疸為鑒別要點(diǎn)。Nakamura等[33-34]早期研究已發(fā)現(xiàn)抗gp210抗體是PBC進(jìn)展為終末期肝功能衰竭最顯著的ANA預(yù)測(cè)因子(OR=33.777，95%CI：5.930～636.745)，抗gp210抗體陽(yáng)性患者的病死率明顯高于陰性患者，但該抗體陽(yáng)性卻不是PBC門(mén)靜脈高壓型進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)榇嬖诳筭p210抗體的患者有更嚴(yán)重的膽管減少和界面性肝炎。同樣的結(jié)論由Huang等[29]提出，通過(guò)探究737例PBC患者的抗體譜與預(yù)后不良的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)抗gp210抗體與肝衰竭的發(fā)生率呈正相關(guān)，認(rèn)為可能與gp210在小膽管中表達(dá)增加，誘發(fā)炎癥損傷和自身免疫反應(yīng)有關(guān)。Haldar等[31]也首次證明了抗gp210抗體是PBC患者肝移植和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并能預(yù)測(cè)對(duì)熊去氧膽酸(UDCA)治療無(wú)反應(yīng)。許多臨床研究數(shù)據(jù)表明UDCA不僅可以改善PBC患者生化指標(biāo)，還能延緩組織學(xué)進(jìn)展，因此UDCA治療無(wú)反應(yīng)與較差的預(yù)后也有很大關(guān)系。UDCA應(yīng)答不佳是導(dǎo)致PBC進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素[35]。但與日本Nakamura等[27]研究結(jié)果相反的是，來(lái)自英國(guó)的Sturrock等[36]發(fā)現(xiàn)抗gp210抗體狀態(tài)與UDCA治療反應(yīng)之間沒(méi)有聯(lián)系，而前者認(rèn)為該抗體陽(yáng)性預(yù)示了UDCA生化應(yīng)答較差。研究者所納入病例的種族地理環(huán)境差異，以及UDCA初始治療時(shí)基礎(chǔ)生化的不同皆可能會(huì)造成這一爭(zhēng)議，仍需來(lái)自不同國(guó)家的多中心大樣本實(shí)驗(yàn)研究加以論證。Lammers等[37]通過(guò)對(duì)歐洲和北美地區(qū)4000多例PBC患者進(jìn)行研究，創(chuàng)立了GLOBE評(píng)分系統(tǒng)，用于預(yù)測(cè)UDCA治療的PBC患者無(wú)肝移植生存率，已得到國(guó)際相關(guān)驗(yàn)證。UK-PBC評(píng)分系統(tǒng)是由Carbone等[38]提出的以評(píng)估PBC患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具。最近我國(guó)一項(xiàng)研究[39]證實(shí)抗gp210抗體的存在提高了GLOBE和UK-PBC評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，該抗體陽(yáng)性與更嚴(yán)重的膽汁淤積表現(xiàn)有關(guān)，而且當(dāng)與門(mén)靜脈高壓相關(guān)危險(xiǎn)因素(肝硬化的存在、血小板計(jì)數(shù)或白蛋白水平降低)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，提示較差的預(yù)后(肝硬化、肝移植和相關(guān)死亡)，因此建議增加抗gp210抗體檢測(cè)進(jìn)一步優(yōu)化以上兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)。

綜上所述，PBC患者抗gp210抗體陽(yáng)性是提示不良預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，該抗體的持續(xù)性反應(yīng)是演變?yōu)榻K末期肝病的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素。肝衰竭型進(jìn)展類(lèi)型的PBC以抗gp210抗體陽(yáng)性為顯著特征，檢測(cè)該抗體可以預(yù)測(cè)患者的疾病進(jìn)展方向。若接受UDCA治療的PBC患者同時(shí)存在抗gp210抗體，提示UDCA生化應(yīng)答欠佳，預(yù)后較差。因此，連續(xù)監(jiān)測(cè)抗gp210抗體滴度和UDCA治療后的生化反應(yīng)，有助于早期識(shí)別預(yù)后不良的高危風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)制訂針對(duì)性的治療策略，改善PBC患者預(yù)后。

5 小結(jié)與展望

PBC患者產(chǎn)生抗gp210抗體的具體機(jī)制尚不明確，可能與遺傳基因的調(diào)控、細(xì)菌感染觸發(fā)免疫系統(tǒng)及潛在的分子模擬有關(guān)。PBC的早期診斷與長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后密切相關(guān)，抗gp210抗體是診斷AMA陰性PBC的重要標(biāo)志，且與AMA、抗sp100等特異性抗體聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷敏感性。存在抗gp210抗體的PBC患者有更加嚴(yán)重的肝損傷、膽管破壞和膽汁淤積?？筭p210抗體對(duì)PBC患者預(yù)后有重要的價(jià)值和意義，該抗體陽(yáng)性往往提示PBC患者對(duì)UDCA治療反應(yīng)不佳，預(yù)后較差，容易進(jìn)展為肝衰竭。因此在PBC患者隨訪(fǎng)過(guò)程中，應(yīng)連續(xù)定量監(jiān)測(cè)抗gp210抗體狀態(tài)和對(duì)治療的生化反應(yīng)，及時(shí)識(shí)別預(yù)后不良的患者，早期綜合施治，以改善預(yù)后。今后仍需進(jìn)行大型多中心前瞻性研究，深入明確抗gp210抗體出現(xiàn)的致病機(jī)制和臨床價(jià)值，將檢測(cè)該抗體納入到PBC評(píng)分系統(tǒng)中推廣應(yīng)用。同時(shí)，識(shí)別更多潛在的、非侵入性的生物標(biāo)記物代替肝活檢，以進(jìn)一步評(píng)估PBC患者疾病嚴(yán)重程度和最終預(yù)后，建立風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)展并積極治療，延長(zhǎng)患者生命預(yù)期。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張繼紅負(fù)責(zé)擬定提綱、收集文獻(xiàn)及撰寫(xiě)論文；李素領(lǐng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)論文、修改論文，并最后定稿。