王 鈺， 顏學兵

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 感染及肝病科， 江蘇 徐州 221002

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是世界上發(fā)病率最高的慢性肝臟疾病，全球患病率約為25%[1]。臨床上，單純性肝脂肪變性大多為良性，很少引起肝臟相關(guān)并發(fā)癥，但肝脂肪變性合并代謝異常易引起并發(fā)癥和合并癥，且代謝異常又與非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的發(fā)生密切相關(guān)，因此當前相關(guān)藥物研發(fā)主要聚焦于NASH[2]，在研新藥200余種，其中我國在研新藥30余種。全球范圍內(nèi)處于臨床Ⅲ期的NASH新藥現(xiàn)有 8 種(另有 2 種已終止Ⅲ期臨床試驗)，臨床Ⅱ期(包括臨床Ⅰ/Ⅱ期)60余種，臨床Ⅰ期60種。我國NASH新藥最高在研狀態(tài)為臨床Ⅱ期，共3種，其中TERN-101、HTD1801為法尼醇X受體(FXR)激動劑，ZSP-1601為新型磷酸二酯酶抑制劑。目前，全球僅有印度批準上市首款也是唯一一款NASH治療藥物——Saroglitazar。

NASH的致病機制復雜，多種因素共同作用引發(fā)NASH的認識受到廣泛認可[3]。由于過量飲食攝入和胰島素抵抗，肝臟中脂質(zhì)積聚，代謝處理超負荷，游離脂肪酸增多，進而引起脂質(zhì)沉積，過多的脂肪酸積聚引發(fā)脂肪毒性，誘發(fā)肝細胞炎癥損傷——線粒體障礙與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激等[4]。此外，腸道菌群也參與NASH的發(fā)生發(fā)展[5-6]。因此，NASH的藥物治療靶點多樣，大多針對于糖脂代謝紊亂、炎癥、細胞凋亡及纖維化，還有改善胰島素抵抗以及調(diào)節(jié)腸道生物菌群藥物。

1 已上市NASH治療藥物

2020年3月，印度藥品管理局批準Saroglitazar用于NASH的治療[該適應證尚未通過美國食品藥品管理局(FDA)和歐盟藥品管理局的審批]。此前，Saroglitazar先后2個適應證在印度獲批，用于他汀類藥物無法控制的糖尿病性血脂異常(2013年9月)和2型糖尿病(T2DM)(2020年1月)的治療。該藥物靶點為過氧化物酶體增殖體激活受體(PPAR)，是PPARα/γ雙重激動劑，以激活PPARα受體為主。PPARα和PPARγ屬于核受體，主要參與肝臟、肌肉和心臟等組織的脂肪酸代謝，血漿脂蛋白代謝，以及炎癥反應過程[7]。PPARα激動劑主要作用是促進脂肪酸在線粒體和過氧化物酶體的氧化分解，減少TG的生成和分泌，以降低血清TG濃度。同時，PPARα還可降低低密度脂蛋白膽固醇水平，并提升高密度脂蛋白膽固醇水平，一定程度上降低心血管疾病風險[7-8]。PPARγ激動劑主要作用是增加胰島素敏感性，降低血糖和糖化血紅蛋白水平。在臨床前動物實驗中，Saroglitazar可顯著降低ALT水平，并有效改善肝脂肪變性、氣球樣變以及小葉炎癥。目前，一項對比Saroglitazar、維生素E和改善生活方式3種治療方案對NAFLD/NASH患者治療效果的Ⅲ期臨床試驗(NCT04193982)正在開展中，尚未公布試驗結(jié)果。在Ⅱ期臨床試驗(NCT03061721)[8]中，相較于安慰劑對照組，Saroglitazar 4 mg治療組ALT、肝脂肪浸潤、胰島素抵抗以及動脈粥樣硬化相關(guān)血脂異常均明顯改善，同時二?；视土字Ｄ憠A、神經(jīng)酰胺、甘油二酯、膽汁酸等脂毒性物質(zhì)減少，NASH患者代謝異常獲得有效緩解。然而，該試驗也提示Saroglitazar對肝細胞損傷和纖維化的治療效用有限，且部分患者體質(zhì)量輕度增加。另一項Ⅲ期臨床試驗[9]觀察Saroglitazar對T2DM患者血糖、血脂和心血管疾病風險的影響，結(jié)果表明，Saroglitazar可有效控制T2DM患者的血糖、血脂水平，并有效減少心血管疾病發(fā)生風險。

2 已進入Ⅲ期臨床試驗的NASH在研新藥

2.1 Lanifibranor(IVA377) Lanifibranor是美國Inventiva Pharma公司自主研發(fā)的一種口服小分子制劑，是一種非選擇性PPAR受體激動劑，可同時激活α、δ、γ 3種受體[10]。PPARβ /δ在肝臟中高表達，參與脂質(zhì)與碳水化合物代謝、炎癥反應等過程。PPARδ與PPARα相似，均可降低心血管疾病風險，還可促進肝糖原的生成和葡萄糖的利用，并可減少肝臟中炎癥因子的表達和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，減少Kupffer細胞和巨噬細胞的激活，改善肝臟中的炎癥反應[11]。Ⅱb期臨床試驗(NCT03008070)[10]結(jié)果顯示，Lanifibranor因其受體的非選擇性，可同時解決糖脂代謝異常，并抑制炎癥反應和纖維化的發(fā)生。該試驗以SAF 活動評分減少≤ 2 分且 CRN 纖維化評分未見惡化為主要觀察終點，以NASH組織學改善情況、血清學指標(血清炎癥標志物、葡萄糖代謝和血脂)為次要終點，最終僅Lanifibranor 1200 mg治療組達到主要觀察終點(800 mg治療組和安慰劑對照組未達終點)，證實Lanifibranor可在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)NASH的組織學進展。目前正在進行中的Ⅲ期臨床試驗(NATiV3)旨在觀察Lanifibranor在NASH合并肝纖維化2/3級患者中的療效，主要終點為NASH進程延緩或逆轉(zhuǎn)和肝纖維化改善，次要終點為肝臟NASH組織學特征改善，肝功能指標、糖脂代謝血清學指標改善。

2.2 MSDC-0602K MSDC-0602K是美國Cirius Therapeutics公司研制的一種胰島素增敏劑，與第一代胰島素增敏劑噻唑烷二酮具有相似的藥理效果，其作用機制是與線粒體丙酮酸載體特異性結(jié)合，調(diào)節(jié)丙酮酸進入線粒體，最終達到改善胰島素抵抗、糖脂代謝，減輕炎癥并改善血清學指標的目的。臨床前動物實驗[12-13]顯示，MSDC-0602K可通過促進脂質(zhì)氧化分解，減少糖脂合成，抑制肝星狀細胞活動，以減緩NASH進展和逆轉(zhuǎn)肝纖維化。然而，在Ⅱb期臨床試驗(NCT02784444)[14]中，MSDC-0602K治療組未達到主要臨床終點，即對NASH肝組織學改善效果不理想，但在T2DM合并肝損傷的患者中，通過非侵入的方式檢測肝損傷和糖代謝，MSDC-0602K展示出其安全性和潛在的效能。目前一項關(guān)于MSDC-0602K在NASH合并T2DM患者中血糖控制和心血管風險的Ⅲ期臨床試驗(NCT03970031)正在進行中。

2.3 Aramchol(花生四烯基酰胺基膽酸) Aramchol是以色列Galmed Pharmaceuticals公司研制的一種膽酸與花生酸結(jié)合物，主要作用為抑制肝星狀細胞中硬脂酰輔酶A去飽和酶1 的活性，同時可誘導 PPARγ 受體增加。丙二酰輔酶A1參與纖維化相關(guān)基因的表達過程，并調(diào)節(jié)體內(nèi)膽固醇水平[15]。此外，有動物實驗[16]證實，Aramchol也通過促進AMPK通路、抑制mTORC1通路，以促進脂肪酸的 β 氧化及氧化磷酸化，抑制糖脂合成，同時改善糖代謝，降低糖化血紅蛋白水平。Ⅱ期臨床試驗(NCT01094158)[17]證實，Aramchol可顯著降低患者肝脂肪含量，但對轉(zhuǎn)氨酶升高和胰島素抵抗改善效果不甚理想。Ⅱb期臨床試驗(NCT02279524)結(jié)果顯示，Aramchol 可有效降低肝脂肪浸潤，但治療組(400 mg，1次/d 與600 mg，1次/d )在改善或逆轉(zhuǎn)肝纖維化與NASH進展方面與對照組比較無統(tǒng)計學差異。關(guān)于Aramchol的Ⅲ期臨床試驗(ARMOR)正在進行中，旨在評估Aramchol 300 mg，2次/d，治療72或120個星期后，在NASH患者中的安全性、療效以及治療動力學，主要終點是肝臟NASH和纖維化的改善程度。

2.4 Resmetirom(MGL-3196) Resmetirom是美國Madrigal Pharmaceuticals公司研制的一種口服小分子肝臟靶向甲狀腺激素受體β(thyroid hormone receptor-β，THRβ)激動劑。THRβ是肝臟中表達最多的THR，可促進膽固醇代謝并減少脂肪生成，從而改善NASH患者的脂質(zhì)異常。過高的甲狀腺激素不但可與肝臟中的THRβ特異性結(jié)合，還可與THRα結(jié)合，引起心臟和骨骼的不良反應。因此，特異性 THRβ 激動劑既能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，又能夠一定程度上避免甲狀腺激素對心臟和骨骼的副作用[18]。關(guān)于Resmetirom的2項Ⅱ期臨床試驗[19-20]均證實其可顯著降低NASH患者的肝脂肪含量，有效降低血液中LDL、TG水平?；谏鲜鼋Y(jié)果，正在進行的Ⅲ期臨床試驗(NCT03900429)旨在觀察Resmetirom治療NASH合并肝纖維化患者52個星期的療效，主要終點是經(jīng)活檢證實NASH改善且至少NAS評分下降2分，不伴有纖維化的惡化；次要終點是纖維化分級下降至少1級且不伴有NASH的惡化與LDL水平升高。

2.5 Semaglutide(司美格魯肽) Semaglutide是丹麥Novo Nordisk公司研發(fā)的一種以胰高血糖素樣肽-1受體(glucagon-like peptide-1 receptor，GLP-1R)為靶點的長效GLP-1類似物。GLP-1是一種腸促胰島素激素，主要參與控制血糖的生理反應過程，可有效改善胰島素抵抗，且減少動脈粥樣硬化的發(fā)生[21]。2017年，F(xiàn)DA已批準Semaglutide用于成年T2DM。由于胰島素抵抗與脂肪肝的發(fā)病互為因果，該公司隨后考慮將Semaglutide的適應證擴大至NASH。回顧性臨床研究[22]證實Semaglutide可降低NASH患者ALT水平，減輕肝臟炎癥反應并降低患者體質(zhì)量，但對纖維化程度影響不大。正在進行的Ⅲ期臨床試驗(NCT04822181)主要終點是脂肪型肝炎的改善且不伴有肝纖維化的惡化，或肝纖維化的改善且不伴有肝炎的惡化，或首次出現(xiàn)復合終點的時間(0～240個星期)；次要終點是NASH組織學、糖脂代謝血清學指標和體質(zhì)量改善。

2.6 Cenicriviroc Cenicriviroc是日本Takeda公司和美國Tobira Therapeutics公司聯(lián)合開發(fā)的一種趨化因子受體(C-C chemokine receptors, CCR)2/CCR5雙重拮抗劑。該藥最初應用于艾滋病的抗病毒治療，后發(fā)現(xiàn)與NASH相似的免疫信號通路，遂將適應證擴大至NASH。CC2R+巨噬細胞可促進炎癥發(fā)生、血管新生和肝星狀細胞的活化，促使NASH和纖維化進展；CCR5主要由肝星狀細胞表達，引起肝纖維化[23]。動物實驗[24]證實，Cenicriviroc在NASH小鼠模型中可有效發(fā)揮抗炎和抗肝纖維化作用?；仡櫺耘R床研究[25]顯示，Cenicriviroc在NASH患者中可有效改善胰島素抵抗、肝臟炎癥和肝纖維化進展。Ⅱb期臨床試驗(CENTAUR)[26]表明，應用Cenicriviroc治療1年后，受試者肝纖維化程度改善，且NASH未惡化的人數(shù)增加了兩倍。接續(xù)開展的Ⅲ期臨床試驗(AURORA)旨在評估Cenicriviroc在NASH合并肝纖維化的患者中的療效和安全性，目前該試驗已結(jié)束，但相關(guān)結(jié)果尚未公布。

2.7 Belapectin(GR-MD-02) Belapectin是美國Galectin Therapeutics公司研制的一種半乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)抑制劑，主要適應證是NASH合并肝硬化或晚期肝纖維化。Gal-3 是一種 β-半乳糖苷結(jié)合蛋白，與肝臟的慢性炎癥和纖維化有關(guān)，但其確切作用機制尚不清楚[27]。Gal-3 基因敲除大鼠模型研究[28]發(fā)現(xiàn)，Gal-3可激活肌成纖維細胞，進而引起肝纖維化。雖然Belapectin治療NASH合并晚期肝纖維化的Ⅱ期臨床試驗[29]未達到主要臨床終點，但另一組無食管靜脈曲張患者的亞組分析顯示，應用Belapectin 2 mg/kg可降低肝靜脈壓力梯度和新生食管靜脈曲張的發(fā)展[27]。基于上述結(jié)果，關(guān)于Belapectin預防 NASH 肝硬化食管靜脈曲張的有效性和安全性的Ⅱb/Ⅲ期臨床試驗(NAVIGATE)正在進行中。

2.8 奧貝膽酸(obeticholic acid，OCA) OCA是美國Intercept Pharmaceuticals Inc公司研發(fā)的一種FXR激動劑。FXR主要調(diào)控膽汁酸代謝過程，參與膽汁酸的合成和運輸，并具備一定的組織特異性[30]。此外，F(xiàn)XR 在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和抑制肝臟炎癥方面也發(fā)揮著重要作用。2017年底，OCA被批準用于治療原發(fā)性膽汁性肝硬化。2019年，OCA針對2～3級肝纖維化NASH患者的Ⅲ期臨床試驗(REGENERATE)[31]中期(第 18 個月)分析取得陽性結(jié)果，肝纖維化程度至少改善1級且NASH未惡化的患者比例在高劑量組(25 mg/d)達到顯著統(tǒng)計學意義。但由于OCA治療組患者的不良反應(瘙癢癥、肝膽事件以及低密度脂蛋白膽固醇水平升高)情況不理想，因此FDA拒絕批準OCA用于治療NASH。目前，針對OCA治療NASH的安全性和有效性的Ⅲ期臨床試驗(REVERSE)正在進行中，預計2022年完成。

2.9 Elafibranor(GFT505) 由法國Genfit公司研發(fā)的Elafibranor與Lanifibranor同為PPAR受體激動劑，其主要靶點為PPARα/δ。2011年，Cariou等[32]研究證實Elafibranor可用于代謝綜合征相關(guān)脂質(zhì)和葡萄糖代謝異常的治療，在降低TG、空腹血糖，升高HDL，改善胰島素抵抗方面具有顯著效果。隨后，在Elafibranor 的Ⅱ期臨床試驗(NCT01694849)[33]中，相較于80 mg治療組和安慰劑對照組，120 mg治療組NASH緩解且肝纖維化未進展的患者占比更高。然而遺憾的是，2020年5月，Elafibranor的Ⅲ期臨床試驗(RESOLVE-IT)[34]被宣布以失敗告終，有顯著肝纖維化的成年NASH患者應用Elafibranor 120 mg/d治療72周后，未能達到NASH緩解且纖維化不惡化這一主要終點。目前，Elafibranor 針對NASH適應證的臨床試驗已終止，其治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的Ⅲ期臨床試驗正在進行中。

2.10 Selonsertib(GS-4997) Selonsertib是由美國Gilead公司研發(fā)的一種口服凋亡信號調(diào)節(jié)激酶 1(apoptosis signal regulated kinase 1，ASK1)抑制劑。肝細胞腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子1可通過增強 ASK1 介導的 P38/JNK 信號通路的激活，促進肝脂肪變性，抑制ASK1可改善胰島素抵抗和脂肪變性[35]。Ⅱ期臨床試驗(NCT02466516)[36]顯示，Selonsertib 6 mg/d方案可顯著緩解NASH合并2～3級肝纖維化患者的肝纖維化。然而，Ⅲ期臨床試驗(STELLAR-4 和 STELLAR-3)[37]分別因錯過一級終點和未達到預定48周臨床終點而終止，即48 周的 Selonsertib 單藥(18 mg/d和6 mg/d)治療對 NASH 引起的橋接纖維化或代償性肝硬化患者無抗纖維化作用。目前，Selonsertib針對NASH適應證的臨床試驗已終止，其以糖尿病腎病為適應證的Ⅲ期臨床試驗正在進行中。

3 小結(jié)與展望

目前為止，基于FDA最新的NASH研發(fā)指南，Ⅲ期臨床試驗將不再以組織學改善作為充分的替代終點，而使用傳統(tǒng)審評流程來評估藥物療效。單一靶點的藥物治療收效甚微，或有相當大的副作用，使藥物在臨床試驗中很難達到其主要觀察終點。在這種情況下，針對NASH不同發(fā)病機制的多靶點藥物的聯(lián)合應用，可能收獲更好的效果。基于NASH復雜的發(fā)病機制以及單一靶點在不同信號通路中矛盾的相互作用，未來NASH單一藥物研發(fā)覆蓋多靶點或多藥物、多靶點聯(lián)合應用將是一個熱點方向。此外，盡管全球范圍的NASH新藥臨床試驗廣泛開展，但試驗數(shù)據(jù)大部分來源于白種人群，試驗藥物在亞洲人群中的療效和安全性仍有待商榷，這也是NASH新藥發(fā)展中必須予以關(guān)注的重要問題。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王鈺負責資料查找與分析，撰寫并修改論文；顏學兵負責選題設(shè)計，指導撰寫文章并最后定稿。