劉思瑩， 李 鵬， 張澍田， 呂富靖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科， 國家消化系統(tǒng)疾病臨床研究中心， 北京市消化疾病中心，消化疾病癌前病變北京重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100050

急性膽囊炎是一種常見的急腹癥?！稏|京指南(2018)》[1]依據(jù)急性膽囊炎的嚴(yán)重程度分為三級：Ⅰ級(輕度)即膽囊僅有輕微的炎癥改變；Ⅱ級(中度)即急性膽囊炎合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹壓痛、發(fā)病大于 72 h或膽囊氣腫、壞疽、膽囊周圍膿腫、膽源性腹膜炎等局限性的嚴(yán)重炎癥；Ⅲ級即重度急性膽囊炎為合并心血管、神經(jīng)意識、呼吸、肝腎功能或造血等功能障礙。經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前的一線治療方法[2]。但是在膽囊炎急性期、高危急性膽囊炎、多種合并癥及高齡患者中，行膽囊切除術(shù)可能會造成并發(fā)癥及病死率的升高。

根據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)[3]，建議膽囊引流的情況有：(1)重癥膽囊炎患者Charlson合并癥指數(shù)(Charlson commorbidity index, CCI)≥4，和/或美國麻醉師學(xué)會身體狀況分類系統(tǒng)≥Ⅲ級；(2)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足重癥監(jiān)護(hù)要求，或術(shù)者不具備進(jìn)行復(fù)雜膽道外科手術(shù)的情況；(3)患者存在威脅生命安全的器官功能障礙;(4)抗菌藥物和全身支持治療無效。

對于此類急性膽囊炎患者主要的治療方法主要為經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallballder drainage,PTGBD)[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽囊引流術(shù)也逐漸成為重要的治療手段，如內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)。

1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)(PTGBD)

PTGBD是高危急性膽囊炎一線治療方法，也是一種安全有效的膽囊減壓引流方案。這種方式可以立即緩解膽囊內(nèi)巨大的壓力，同時(shí)阻止病情進(jìn)一步惡化，結(jié)合抗感染等支持治療有效改善患者全身癥狀，技術(shù)成功率可達(dá)97%，臨床緩解率為65%～100%[5-6]。

該操作有兩種方法可完成：第一種為Seldinger 技術(shù)(兩步法)，在超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見膽汁。推入導(dǎo)絲后退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺通道，將F6～10豬尾導(dǎo)管順導(dǎo)絲置入膽囊，再次注入造影劑(注射用六氟化硫微泡)確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后，拉緊固定線，使導(dǎo)管頭部盤曲成袢，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。第二種trocar 技術(shù)(一步法)的特點(diǎn)是在超聲引導(dǎo)下使用 F8套管針進(jìn)行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見膽汁，握緊引流管的內(nèi)支撐針，繼續(xù)推進(jìn)引流管達(dá)理想位置。退出內(nèi)支撐針，拉緊固定線，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面[7]。

然而，該項(xiàng)技術(shù)的術(shù)后不良事件的發(fā)生率仍較高，PTGBD術(shù)后不良事件包括膽汁性腹膜炎，復(fù)發(fā)性膽囊炎，出血，包膜下血腫，氣胸，導(dǎo)管錯(cuò)位等[8-9]。對于有大量腹水、有自拔引流管風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重凝血障礙或血小板減少癥的患者，特別是終末期肝病的患者，不能采用這項(xiàng)手術(shù)。PTGBD會降低患者的生活質(zhì)量、穿刺部位疼痛、患者活動(dòng)受限[10]。此外，在接受此項(xiàng)治療的患者中，膽囊炎的復(fù)發(fā)率為22%～47%。因此，對于那些需要長期膽囊引流的患者，尋求術(shù)后不良事件發(fā)生率較低、再次干預(yù)次數(shù)少的治療方法是更好的選擇。

2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)(EUS-GBD)

EUS-GBD在2007年首次應(yīng)用于1例肝門膽管癌合并急性膽囊炎的患者。此種引流方式可用于治療不適合手術(shù)的急性膽囊炎患者，且遠(yuǎn)期預(yù)后較好[11]。近年來，隨著手術(shù)方式和支架類型的不斷改進(jìn)，該術(shù)式的有效性及安全性逐漸與PTGBD持平。

研究發(fā)現(xiàn)EUS-GBD和PTGBD兩組臨床成功率相似[12]，內(nèi)鏡下膽囊引流的不良事件、術(shù)后疼痛評分、住院時(shí)間和重復(fù)干預(yù)的需要較少[13-14]。在Irani等[15]的一項(xiàng)研究中，PTGBD組每個(gè)患者的再干預(yù)次數(shù)為2.5±2.8，而EUS-GBD組為0.2±0.4。此外，EUS-GBD組的中位疼痛評分和術(shù)后住院時(shí)間也較低。Oh等[16]將72例接受EUS-GBD與96例接受ETGBD的高危急性膽囊炎患者進(jìn)行了比較，EUS-GBD組的技術(shù)成功率(99.3% vs 86.6%)和臨床緩解率(99.3% vs 86%)高于ETGBD組。此外，此種引流技術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣，并發(fā)癥少，可進(jìn)行活檢、取石、壞死組織清除[17]。

EUS-GBD作為一種新的引流方法，具有準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但需要操作者有較高的技術(shù)水平。該操作主要步驟為：在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下確定穿刺位置(經(jīng)胃竇或十二指腸球部穿刺)、置入導(dǎo)絲，之后使用球囊、針刀等擴(kuò)張建腔，順導(dǎo)絲放置支架或引流管引流膽汁。用于此項(xiàng)技術(shù)的支架種類較多，如雙豬尾支架，全覆膜自膨式金屬支架(FcSEMS)[18]，雙蘑菇頭金屬支架(LAMS)等， LAMS目前在國外廣泛應(yīng)用，相較于FcSEMS支架，其口徑較大(6、8、10 mm)，引流好，不易移位。并且操作過程中，置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張建腔、放置支架合并成一步完成[19]。LAMS支架解決了多年來常規(guī)EUS介入治療操作復(fù)雜、支架移位，堵塞及消化道瘺發(fā)生率高等弊端[20-21]。

3 內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)(ETGBD)

ETGBD包括內(nèi)鏡下鼻膽囊引流(endoscopic nasogallbladder drainage, ENGBD)、內(nèi)鏡膽囊支架引流[22-23]。早在20多年前， ENGBD就被提出作為PTGBD的替代療法[24]，目前已寫入2018年東京指南，是治療急性膽囊炎的二線引流方法[25]。這種引流術(shù)的適應(yīng)證與PTGBD相比更加寬泛，適用于凝血障礙、血小板減少癥、穿刺困難或膽囊壁厚度≤7 mm的患者。Sagami等[26]的系統(tǒng)綜述表明，對于服用抗凝血藥物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并發(fā)癥的發(fā)生率為0.65%。該技術(shù)目前比較成熟，臨床應(yīng)用比較廣，治療效果肯定。

此種引流技術(shù)的主要的步驟是：內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭插管成功、0.025或0.035英寸導(dǎo)絲超選至膽囊管并進(jìn)入膽囊，擴(kuò)張膽囊管同時(shí)保持導(dǎo)絲固定、豬尾型鼻膽管(5～8.5Fr)或塑料支架(6～10Fr)置入膽囊。目前ENGBD在技術(shù)上仍然具有挑戰(zhàn)性：膽管造影識別膽囊管、通過膽囊管的不利角度推進(jìn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊、膽囊管彎曲、結(jié)石或惡性腫瘤等，都會導(dǎo)致插管失敗、引流管或支架未能放入膽囊[27]。2015年Yane等[28]的前瞻性研究表明年齡和膽囊壁厚度是引流技術(shù)失敗的有效預(yù)測因子。

2020年，Mohan等[13]的Meta分析報(bào)道ETGBD技術(shù)成功率為83%，臨床緩解率88.1%。Lino等[29]的研究中表明，內(nèi)鏡下經(jīng)膽囊引流術(shù)相較于PTGBD住院時(shí)間較短，且并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。ETGBD和PTGBD在白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清CRP水平下降方面沒有顯著差異，并且ETGBD具有保留膽管結(jié)構(gòu)及其附近結(jié)構(gòu)的額外優(yōu)勢。此種方式可以治療急性膽囊炎合并膽管結(jié)石[30]。

在急性膽囊炎的治療中，膽道鏡有助于在直視情況下通過膽囊頸部的特殊螺旋結(jié)構(gòu)，放置導(dǎo)絲、引流管或支架[31]。經(jīng)膽道鏡輔助的ETGBD可以提高插管的技術(shù)成功率。2021年，使用膽道鏡作為輔助成功率能達(dá)到94.1%。使用膽道鏡可以幫助識別膽囊管孔，同時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)絲通過正確的角度進(jìn)入膽囊中。然而，膽囊頸部的狹窄及特殊的結(jié)構(gòu)仍然是阻礙導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊的步驟[27]。為解決這一問題，最近的個(gè)案報(bào)道中，一種新型的導(dǎo)絲以其易彎曲、靈活的特點(diǎn)可以較為容易地將導(dǎo)絲插入至膽囊當(dāng)中[32]。此外，可以也使用一種微導(dǎo)管，通過膽道鏡輔助送至膽囊頸中造影顯像提高插管成功率[33]。

4 小結(jié)

綜上所述，中、重度急性膽囊炎患者保守治療的病死率高、早期行膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)大，推薦使用膽囊引流術(shù)如PTGBD、ETGBD、EUS-GBD等。近年來出現(xiàn)的內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔隙引流如ETGBD以及EUS-GBD等可以為有效緩解膽囊炎急性期癥狀提供更多的選擇。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉思瑩負(fù)責(zé)收集文獻(xiàn)，撰寫論文；呂富靖參與修改論文；呂富靖、李鵬、張澍田負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。