楊雅琴 孔德宏 指導(dǎo)：何興偉

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥之一[1]。目前認(rèn)為，脊髓損傷性NB 是因逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌的收縮與舒張功能紊亂，以及脊髓所在的初級(jí)排尿中樞傳導(dǎo)沖動(dòng)障礙所引起。其臨床主要表現(xiàn)為膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，甚至腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，故NB 是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一[2]。

導(dǎo)師何興偉教授是第三批江西省名中醫(yī)，其對(duì)中醫(yī)腦脊髓理論進(jìn)行了深入研究，開拓性地應(yīng)用腦髓神機(jī)理論對(duì)腦脊髓疾病的病因病機(jī)、治療立法進(jìn)行思辨探索，逐步建立了一套獨(dú)特的腦脊髓疾病診療思路和方法，具有較高的學(xué)術(shù)造詣。筆者跟隨導(dǎo)師臨床學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)擬選擇其診治脊髓損傷性NB 的思路與方法進(jìn)行介紹。

1 注重中醫(yī)辨證時(shí)參考西醫(yī)發(fā)病機(jī)制以把握病機(jī)關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在生理情況下，尿液的正常排泄是當(dāng)膀胱充盈時(shí)，排尿沖動(dòng)通過脊髓上傳至大腦高級(jí)中樞，在大腦的支配下將排尿指令下傳至逼尿肌引起膀胱收縮產(chǎn)生從而排尿[3]。同時(shí)，尿道括約肌的收縮有度也依賴于脊髓及大腦的反射調(diào)控，使得產(chǎn)生尿意時(shí)不會(huì)出現(xiàn)立即排尿或小便失禁的現(xiàn)象。由此可見，脊髓是尿道內(nèi)、外括約肌和逼尿肌的初級(jí)調(diào)控中心，亦是排尿反射回路中傳遞高級(jí)信號(hào)的重要一環(huán)。當(dāng)脊髓結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)部分或完全損害時(shí)，排尿反射回路障礙，便導(dǎo)致了NB。臨床上，NB 的類型由脊髓受損部位決定，一般分為尿失禁型、尿潴留型及混合型三種。其中，尿失禁型損傷部位多在骶髓水平以上，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)，臨床多見尿失禁，膀胱容量減小，儲(chǔ)尿困難；尿潴留型受損部位在骶髓及以下周圍神經(jīng)區(qū)域，表現(xiàn)為逼尿肌反射消失或減退，臨床常見膀胱收縮無力，尿液潴留，膀胱容量增大，排尿困難；混合型即尿潴留并見失禁，表現(xiàn)為膀胱肌群-逼尿肌-括約肌功能活動(dòng)不協(xié)調(diào)或協(xié)同性差，臨床以尿潴留和尿失禁同時(shí)出現(xiàn)。

神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“小便失禁”的范疇。其中，尿液排出困難，甚則小便閉塞不通為主癥是為癃閉；清醒狀態(tài)下尿液不能控制而自行流出的病癥為小便失禁?；诩顾钃p傷性NB的發(fā)病機(jī)制和臨床類型，導(dǎo)師臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)辨證應(yīng)參考西醫(yī)對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，以準(zhǔn)確把握病位所在、病機(jī)轉(zhuǎn)歸。其認(rèn)為，癃閉有虛實(shí)之別：腎陽虧虛、督陽失運(yùn)，膀胱失于蒸騰、氣化而導(dǎo)致尿液不能排出，終使尿液潴留于膀胱；亦可因痰濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)停，閉阻尿道，則可見尿道不利、尿難以溺之癥，且有形實(shí)邪郁積日久，氣血樞機(jī)不利亦可加重膀胱氣化功能障礙、督陽失運(yùn)。小便失禁多責(zé)之于虛：腎氣不足、督陽虧虛，固攝功能減退或失用，則導(dǎo)致尿液固攝無權(quán)，而見尿液失控、滴瀝而出。

據(jù)此可知，脊髓損傷性NB的病位在督脈（脊髓）、腎和膀胱，其病機(jī)可概括為：虛證以腎陽虧虛或腎氣不足，導(dǎo)致膀胱氣化失司或固攝無權(quán)；實(shí)證多因有形實(shí)邪（痰濕、瘀血等）閉阻尿道，以致尿難以溺。而督脈(脊髓)受損或閉阻，督陽失運(yùn)，則為該病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。

2 基于腦髓神機(jī)理論對(duì)NB的病機(jī)探討

基于以上認(rèn)識(shí)，脊髓損傷性NB 不論虛實(shí)皆與督脈功能障礙密切相關(guān)。導(dǎo)師結(jié)合西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中大腦高級(jí)中樞對(duì)排尿反射的調(diào)控作用，認(rèn)為腦髓、督脈（脊髓）、腎與膀胱之間亦存在密切聯(lián)系[4-5]。中醫(yī)腦脊髓疾病雖然病因病機(jī)復(fù)雜，但均與神機(jī)失用、神不導(dǎo)氣和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常密切相關(guān)[6]。人體各項(xiàng)生命活動(dòng)的實(shí)現(xiàn)，都依賴于“腦髓-督脈（脊髓）-人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)”這一通路[4]，故膀胱的儲(chǔ)尿、排尿功能亦受制于腦髓神機(jī)的調(diào)控。

2.1 膀胱氣化功能的調(diào)控依賴于陽氣運(yùn)行和腦髓神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)膀胱通過氣化功能代謝機(jī)體的水液，如《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄秲?nèi)經(jīng)詞典》一書將“氣化”一詞解釋為“陽氣運(yùn)化津液或水液的過程”，即膀胱代謝水液依賴于陽氣的運(yùn)行與運(yùn)化來完成。

“頭為諸陽之會(huì)”，在十二經(jīng)脈運(yùn)行中六陽脈交匯于頭頂，而腦為“元神之府”，腦髓得陽氣充養(yǎng)則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神”。人體正常生命活動(dòng)的維持有賴于陽氣的正常運(yùn)行與神機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，神又依賴于陽氣的濡養(yǎng)與推動(dòng)，而陽氣運(yùn)行又有賴于神機(jī)的馭使，正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“凡變化必著于神明，而神明必根于陽氣?！睂?dǎo)師認(rèn)為[4，6]，陽氣與腦髓神機(jī)功能密切相關(guān)，氣可養(yǎng)神、氣可載神，反之，腦髓神機(jī)亦可促進(jìn)、約束和駕馭氣的運(yùn)行。故認(rèn)為，腦髓神機(jī)可以通過馭使陽氣的運(yùn)行來推動(dòng)氣血津液精髓的升降出入運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而調(diào)控臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的功能活動(dòng)，乃至整個(gè)生命活動(dòng)。當(dāng)陽氣虧虛或失運(yùn)可致腦髓神機(jī)生發(fā)、運(yùn)轉(zhuǎn)失常，繼而影響膀胱的氣化功能，則導(dǎo)致膀胱氣化失司，臨證可出現(xiàn)癃閉、尿失禁等病癥。

2.2 督脈（脊髓）是腦髓神機(jī)調(diào)控膀胱功能的重要通路《醫(yī)學(xué)入門》記載：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道路也?！北砻鳉庋⒔蛞?、精髓等精微物質(zhì)通過督脈上達(dá)于腦、充養(yǎng)腦髓，則神機(jī)生發(fā)有源、運(yùn)轉(zhuǎn)有序。另一方面，腦髓神機(jī)通過督脈通路得以循序運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)生命活動(dòng)的調(diào)控。對(duì)于膀胱功能的調(diào)控，生理情況下，腦髓神機(jī)馭使逼尿肌及尿道括約肌的收縮與舒張以實(shí)現(xiàn)正常排尿。脊髓損傷后，可導(dǎo)致督脈(脊髓)痹阻、陽氣失運(yùn)。一方面，氣血津液精髓不能上供于腦（脊髓），腦髓失充，神機(jī)生發(fā)乏源；另一方面，督脈(脊髓)痹阻，陽氣運(yùn)行、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的通路出現(xiàn)障礙，終致腦髓神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，則神機(jī)馭使膀胱逼尿肌及尿道括約肌的收縮與舒張功能失司，故而導(dǎo)致膀胱儲(chǔ)尿、排尿功能障礙。

據(jù)此可知，膀胱氣化功能的正常發(fā)揮，依賴于督脈（脊髓）通路的通暢，以及腦髓神機(jī)的有序調(diào)控。而督脈（脊髓）是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的主要通路，陽氣、氣血津液精髓的升降出入運(yùn)動(dòng)，則為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，膀胱經(jīng)筋的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，亦為膀胱氣化功能的具體表現(xiàn)，因此腦髓神機(jī)對(duì)膀胱氣化功能的調(diào)控亦需通過督脈（脊髓）馭使陽氣以濡養(yǎng)膀胱經(jīng)筋而實(shí)現(xiàn)，正如《類經(jīng)·疾病類》所載：“神之靈通變化，陽氣之精明也。筋之運(yùn)動(dòng)便利，陽氣之柔和也……陽去則神明亂、筋骨廢?！?/p>

3 溫陽通督、益氣補(bǔ)腎是治療脊髓損傷性NB的重要途徑

基于上述對(duì)該病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)師認(rèn)為[6-8]，腎藏先天之精，脾主運(yùn)化后天之水谷精微，先天、后天互資互助，則氣血津液精髓相互轉(zhuǎn)化，精聚生髓，髓匯為腦，腦髓充盈則神機(jī)生發(fā)有源、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有序，則人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)如常。故臨證時(shí)，應(yīng)從溫陽通督、益氣補(bǔ)腎、填精益髓方面立法，以促進(jìn)腦髓神機(jī)生發(fā)，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，膀胱氣化功能復(fù)常。治療方面，則針灸、中藥并重，同時(shí)注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)、膀胱功能訓(xùn)練。

3.1 選穴以督脈、膀胱經(jīng)及腹部腧穴為主，以疏通督脈、補(bǔ)益腦髓《難經(jīng)》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}的走行與現(xiàn)代解剖學(xué)中脊髓的分布形態(tài)一致，故督脈與脊髓有著密切的聯(lián)系。督脈作為氣血、津液、精髓升降的通路，故臨證取穴應(yīng)以疏通督脈為法，主要選取督脈、膀胱經(jīng)及腹部腧穴以疏通督脈、補(bǔ)益氣血津液精髓，促進(jìn)神機(jī)生發(fā)、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。主穴：百會(huì)、額旁三線、大椎、腰陽關(guān)、命門、膀胱俞、腎俞、夾脊穴（脊髓損傷節(jié)段區(qū)域）、氣海、關(guān)元、天樞、中極、歸來、次髎、委中、委陽、懸鐘、太溪、后溪等。配穴：痰濕阻絡(luò)型配豐隆、陰陵泉；氣滯血瘀型配血海、三陰交；氣血虧虛型配足三里。

3.2 艾條溫針灸或艾條溫和灸以溫陽通督補(bǔ)腎臨床上，由于電針[9]的普及及電刺激能夠解除脊髓排尿中樞抑制，誘發(fā)排尿反射，興奮膀胱神經(jīng)和促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，故而受到醫(yī)家的廣泛青睞。而導(dǎo)師則認(rèn)為，電針刺激強(qiáng)度難以掌控，容易誤傷、加重肌肉痙攣，故注重艾條溫針灸或艾條溫和灸的運(yùn)用。艾條溫針灸，是在針刺得氣后，用艾條溫和懸灸于針柄正上方，艾條點(diǎn)燃的一端靠近、燒灼針柄，以患者自覺熱感沿針身傳入穴位深層為度。此法較放置燃燒的艾炷、艾條段于針尾的傳統(tǒng)溫針灸安全，操作也更為簡便，治療過程中更益于激發(fā)灸感、針感，有利于其感傳，從而提高臨床療效。或直接以艾條溫和灸施灸于百會(huì)、關(guān)元、中極、命門、腰陽關(guān)等腧穴，以溫養(yǎng)體內(nèi)“真陽”，即通過艾條溫針灸或灸療補(bǔ)益腎之“真陽”，從而達(dá)到溫腎助陽、疏通督脈、促進(jìn)膀胱氣化之目的，并可促使督陽敷布周身，進(jìn)而促進(jìn)腦髓神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，以恢復(fù)神機(jī)對(duì)膀胱氣化功能的調(diào)控。

3.3 注重配合中藥以益氣補(bǔ)腎、填精益髓神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥之一，而脊髓損傷屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，此類患者多元?dú)獯筇?，氣血不旺，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧“痿證”的治則特點(diǎn)，配合中藥湯劑以益氣補(bǔ)腎、填精益髓。導(dǎo)師曾自擬益氣補(bǔ)腎通督湯化裁[8]用于治療脊髓損傷。針對(duì)脊髓損傷性NB，導(dǎo)師運(yùn)用此方加減化裁，通常以黃芪、當(dāng)歸為君，以健運(yùn)脾氣、補(bǔ)氣生血；以巴戟天、淫羊藿、杜仲、熟地、山茱萸等為臣，以補(bǔ)腎溫陽、填精益髓；因損傷初期多有痰濕、氣滯、瘀血等邪實(shí)之證候，以枳殼、桂枝、茯苓、桃仁、紅花、川芎、赤芍、地龍為佐，以行氣活血、溫陽化濕、舒筋通督；其中鹿銜草引藥入腎經(jīng)，為佐使之用；最后以炙甘草為使，以調(diào)和諸藥。此外，小便滴瀝不盡者，加金櫻子、芡實(shí)以固精縮尿；尿路感染、濕熱下注者，加蘆根、車前草、澤瀉以利尿通淋；元?dú)獯筇?、腎精虛耗者，加牛膝、續(xù)斷、龜甲、肉蓯蓉、黃精以補(bǔ)腎填精益髓。

3.4 注重心理疏導(dǎo)及膀胱訓(xùn)練導(dǎo)師認(rèn)為，治療脊髓損傷性NB亦須注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。該病患者多猝然起病，截癱、尿潴留、尿頻、尿失禁等癥狀易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、暴躁以及自卑厭世等負(fù)面情緒。故診治時(shí)應(yīng)重視與患者的言語溝通，消除患者顧慮，樹立治療信心。指導(dǎo)并強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行膀胱排尿肌群控制力訓(xùn)練和排尿反射性和意念性訓(xùn)練，有利于改善排尿肌群間的協(xié)同作用，逐漸形成排尿反射，縮短脊髓損傷性NB患者的恢復(fù)周期。

綜上，導(dǎo)師基于腦髓神機(jī)理論對(duì)脊髓損傷性NB的病位、病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)探索，其認(rèn)為膀胱氣化功能與督脈（脊髓）通路的通暢、腦髓神機(jī)的有序調(diào)控密切相關(guān)。臨證時(shí)應(yīng)從溫陽通督、益氣補(bǔ)腎、填精益髓方面立法，以促進(jìn)腦髓神機(jī)生發(fā)有源、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)復(fù)常，進(jìn)而恢復(fù)神機(jī)對(duì)膀胱氣化功能的調(diào)控。治療手段多采用針?biāo)幣浜希o以心理疏導(dǎo)及膀胱訓(xùn)練。該學(xué)術(shù)觀點(diǎn)為指導(dǎo)脊髓損傷性NB的臨床診療提供了新的思路與方法。