1例卵巢癌患者腔鏡手術(shù)中應用無瘤技術(shù)的護理體會

張 妍，唐 玲，張 磊，張雅萱，于 璐

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院手術(shù)室，北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部，北京， 100078）

無瘤技術(shù)是在惡性腫瘤手術(shù)的過程中執(zhí)行的，能有效的減少腫瘤細胞脫落和種植，能合理性避免腫瘤出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面種植問題，最大限度地減少或防止癌細胞的手術(shù)創(chuàng)面種植與脫落、播散的一系列技術(shù)措施。腫瘤手術(shù)一定程度上存在腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的風險，需要醫(yī)護人員嚴格遵循腫瘤隔離技術(shù)原則且具備較強的防范意識，最大限度降低腫瘤細胞手術(shù)種植轉(zhuǎn)移的風險［1-4］。腹腔鏡下腫瘤手術(shù)的成敗與無瘤技術(shù)的應用和護理配合密切相關(guān)。本文總結(jié)1例卵巢癌患者腔鏡手術(shù)中應用無瘤技術(shù)的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，31歲，身高165 cm，體質(zhì)量58 kg，1月余前因貪涼飲冷出現(xiàn)下腹痛，呈間斷性輕微疼痛，喜溫喜按，未予重視及治療。1月25日因疼痛明顯加重、拒按伴肛門墜脹感，于外院診斷為：腹痛、盆腔炎病，給予頭孢呋辛鈉1.5 g聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，2次/d靜滴抗感染治療后腹痛癥狀緩解。2月7日于本院進行盆腔核磁、血常規(guī)等檢查：①盆腔核磁示子宮肌瘤，右側(cè)附件區(qū)囊實性腫塊，粘液性囊腺瘤惡性不排外；②血常規(guī)示白細胞計數(shù)（WBC）16.16×109/L、中性粒細胞百分比（N%）91.1%、血紅蛋白（HGB）112 g/L。輔助檢查B超示子宮肌瘤（肌層回聲不均勻，后壁宮底可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小4.6 cm×3.6 cm，明顯凸向內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜厚1.2 cm，回聲不均勻）；右卵巢腫物（右卵巢大小7.5 cm×6.6 cm×4.7 cm，其內(nèi)可見一低回聲區(qū)，大小2.6 cm×2.2 cm，低回聲區(qū)內(nèi)可見中高回聲區(qū)，大小1.1 cm×0.8 cm，卵巢內(nèi)并可見一不均勻回聲區(qū)，大小3.7 cm×2.3 cm），右卵巢周邊及其內(nèi)可見少量血流信號；左附件區(qū)未見明顯異常。門診以盆腔炎性疾病收入院。術(shù)前診斷：子宮肌瘤，右側(cè)附件區(qū)囊實性腫塊，粘液性囊腺瘤惡性可能。手術(shù)方案：腹腔鏡輔助下卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、備卵巢癌根治術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中應用無瘤技術(shù)并配合針對性護理，以提高手術(shù)效果?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后順利康復。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視：護理人員加強術(shù)前訪視，術(shù)前1天根據(jù)手術(shù)通知單到病房了解患者情況以及腫物的部位、大小等，預測術(shù)中可能出現(xiàn)的情況、切口暴露情況，做好綜合評估，包括麻醉方式、手術(shù)體位、預計手術(shù)時間以及患者的生理心理狀態(tài)，耐心解答患者的疑問并對其進行手術(shù)相關(guān)知識宣教，幫助患者正確認識疾病，減輕心理負擔。

2.1.2 術(shù)前無瘤技術(shù)強化培訓：根據(jù)訪視情況及手術(shù)方案由手術(shù)室?？谱o士（包括：外科組、胸外組、婦科組）建立無瘤技術(shù)小組，由小組組長對全體護士做腹腔鏡疑似或確診腫瘤手術(shù)術(shù)中無瘤技術(shù)的強化培訓。

2.1.3 術(shù)前準備：護理人員根據(jù)手術(shù)操作步驟做好術(shù)前準備工作，除常規(guī)腔鏡器械外，還要準備切口保護器、腹腔沖洗液、取瘤袋等。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 器械準備：洗手護士需要提前15 min刷手上臺，整理器械臺并提前預留出關(guān)閉腹腔時用的無菌器械，為了方便術(shù)中明確分清無瘤區(qū)域和有瘤區(qū)域，提前建立好隔離區(qū)。該例患者相對年輕，術(shù)中冰凍結(jié)果未知，但惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移幾率相對較大，針對上述不確定因素，手術(shù)按照卵巢癌標準執(zhí)行無瘤技術(shù)操作。術(shù)中提醒主刀醫(yī)生使用切口保護器，傳遞器械前洗手護士要先檢查套管針（Trocar）和操作器械是否完整及其密閉性。氣腹針和trocar在腹壁穿刺操作時會形成孔道，使腹腔內(nèi)的CO2流動不均衡，腹壓也會受到影響，很可能出現(xiàn)“煙囪”效應，增加癌細胞在腹壁穿刺部位的種植和腹內(nèi)轉(zhuǎn)移風險。因此，操作前，洗手護士要配合主刀提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，使用帶螺紋的trocar，防止意外脫落和漏氣，避免器械進出時帶出。

2.2.2 腹腔鏡腫瘤手術(shù)術(shù)中器械的處理：術(shù)中接觸過瘤體或破潰瘤體的器械嚴禁再直接用于正常組織，據(jù)張劍英等［5］研究表明，手術(shù)器械隨時可能被腫瘤細胞所污染而成為其攜帶者，再次使用這些器械則可能導致醫(yī)源性種植播散。腹腔脫落的游離癌細胞和腹膜微轉(zhuǎn)移灶是術(shù)后腹膜復發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因［6］。因此洗手護士需要做好術(shù)中接觸過腫瘤與未接觸過腫瘤的敷料、器械的區(qū)分；單獨準備隔離彎盤并要有明確標識，用來接取術(shù)中病理和放置接觸過腫瘤的器械，避免發(fā)生混淆；接觸過病理的器械不可重復使用，隔離區(qū)域禁止再用于正常組織，使用后的敷料等采用單獨器械夾取。

2.2.3 縮短CO2氣腹持續(xù)時間：有文獻報道，若氣腹時間在60 min以上，氣腹壓力在30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，流量超過5 L/min時，將有利于CO2誘發(fā)腫瘤生長種植［7］。因此，術(shù)中應盡可能縮短CO2氣腹時間，使氣腹壓力≤14 mmHg，流量控制在5 L/min以下。

2.2.4 標本處理：腔鏡手術(shù)穿刺孔較小，在手術(shù)探查或者取標本時，如果擠壓造成標本破裂，可能增加標本遺留在腹腔里風險［8］，操作時需要格外注意。洗手護士協(xié)助醫(yī)生使用術(shù)前準備好的取瘤袋裝取標本，經(jīng)穿刺孔取出，整個過程務(wù)必操作輕柔，避免標本袋破裂造成腫瘤細胞的腹壁轉(zhuǎn)移。取出的標本不可放置在無瘤區(qū)，禁止在體腔內(nèi)或手術(shù)臺上對淋巴結(jié)等組織進行解剖分組［9］。洗手護士在切口保護、腫瘤的切除與取出等整個手術(shù)操作過程中要協(xié)助手術(shù)醫(yī)生，嚴格遵守無菌技術(shù)及無瘤技術(shù)的基本操作原則。術(shù)中冰凍結(jié)果回報為黏液性囊腺癌，根據(jù)報告立即行腹腔鏡下全子宮＋雙附件切除、大網(wǎng)膜＋闌尾切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中妥善、及時處理切取的病理，與主刀醫(yī)生、巡回護士共同核對標本名稱并用10%的福爾馬林浸泡。

2.2.5 腹腔沖洗：關(guān)閉腹腔前需要徹底沖洗，防止癌細胞播散和種植。由于蒸餾水屬于低滲性液體，滲透壓接近0，而人體組織細胞的滲透壓為280～310 mmol/L，二者存在滲透壓差，可使癌細胞腫脹、破裂、溶解，導致腫瘤細胞失去活性，殺滅手術(shù)中脫落的癌細胞。沖洗時將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并停留一段時間后再吸出，反復沖洗2～3次，液體用吸引器吸凈，不可用干紗布擦吸，防止損傷腹膜，引起癌細胞種植［10］。將腹腔內(nèi)CO2排空，消毒傷口，正?？p合，無菌敷料覆蓋傷口并固定。

2.2.6 器械消毒：手術(shù)結(jié)束后，初步的器械消毒處理可以有效減少和殺滅腫瘤細胞，還能防止水污染及初步消毒細菌、病毒等［11］。清洗時應注意將腹腔鏡器械各軸節(jié)完全打開并全部拆除至最小單位，先浸泡在0.1%含氯消毒液中15 min，再按照酶洗、水洗、干燥、打包、滅菌等步驟處理［12］。腹腔鏡的其他不能滅菌處理的設(shè)備如光纖線、攝像頭等，同樣做好無瘤處理。

2.3 術(shù)后護理

腹腔鏡輔助下癌癥根治術(shù)的創(chuàng)傷性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對腹腔臟器觸動較少、牽拉損傷較小，恢復較快。護理人員術(shù)后詢問患者傷口疼痛情況，記錄排氣時間，囑患者排氣后即可進食，加強觀察預防并發(fā)癥，做好康復護理和出院指導。

3 討論

惡性腫瘤是嚴重困擾患者及其家庭的健康問題［13-14］。目前，手術(shù)仍是最直接和最有效的治療惡性腫瘤的方法。惡性腫瘤具有侵犯、轉(zhuǎn)移、復發(fā)等特點，術(shù)中腫瘤破裂、切口種植轉(zhuǎn)移、超聲霧化等對卵巢惡性腫瘤的預后均有影響。無瘤技術(shù)能夠顯著增加手術(shù)成功率，并減少術(shù)后局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移［15-16］。

無瘤技術(shù)是腫瘤外科醫(yī)護人員必須遵循的基本原則，手術(shù)室護士在執(zhí)行無瘤技術(shù)、預防腫瘤細胞醫(yī)源性播散方面起著重要作用［17］。手術(shù)室護士既是執(zhí)行者，又是督導者和管理者，其在配合手術(shù)操作時，需要保持高度的責任心，協(xié)助醫(yī)生嚴格執(zhí)行無瘤操作，從而提高患者的預后效果［18］。無瘤原則的應用，特別是腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中無瘤原則的應用，任重而道遠。科室應加強護士腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)相關(guān)知識的培訓和行為監(jiān)督，更新觀念，逐步完善相關(guān)的護理實踐指南和操作規(guī)范，以提高護士在腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)執(zhí)行率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：論文結(jié)構(gòu)完整，選題新穎，有創(chuàng)意；全文結(jié)構(gòu)基本科學合理，邏輯基本清晰，觀點表達準確，語言流暢；討論部分體現(xiàn)出作者的感悟和體會，建議適當增加豐富；參考文獻格式貼合主題要求。該論文選題具有較強的實踐意義，具有一定的創(chuàng)新點。